Liečba hlbokej trombózy nôh a panvových žíl

Liečba hlbokej žilovej trombózy v panve a nohe

Hach-Wunderle, viola; Dьx, Markus; Hoffmann, Anja; Prдve, Florián; Zegelman, Max; Hach, Wolfgang

riziko recidívy

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

S výskytom 100 až 200 na 100 000 ľudí ročne je hlboká žilová trombóza jednou z najčastejších chorôb našej doby (1, 2). Na pozadí starnúcej populácie je korelácia s vekom pozoruhodná. Aj keď sa zdá, že ročná incidencia prvej žilovej tromboembolickej choroby u detí do 15 rokov je menej ako 5 na 100 000, u osôb nad 80 rokov stúpa na 450 až 600 na 100 000 (3). S mierou úmrtnosti okolo 6% u pacientov s venóznou trombózou a 12% u pacientov s pľúcnou embóliou do jedného mesiaca od stanovenia diagnózy (3) má klinický obraz veľký sociálno-ekonomický význam. Okrem neustáleho zlepšovania profylaktických opatrení pre vysoko rizikových pacientov patrí medzi najdôležitejšie lekárske úlohy okamžitá diagnostika, ako aj dôsledná medikamentózna a fyzikálna liečba choroby.
Na tomto pozadí autori sumarizujú súčasné údaje zo štúdie s prihliadnutím na národné a medzinárodné smernice v prezentácii zameranej na každodennú lekársku prácu.

Vysoké riziko recidívy
Potenciálnymi indikáciami na neurčitú antikoaguláciu sú aktívna rakovina, rekurentný tromboembolizmus a určité trombofilné diatézy s prekonanou tromboembolickou chorobou (4). Po prvej idiopatickej trombóze sa antikoagulačná liečba užíva najmenej 6 až 12 mesiacov, v jednotlivých prípadoch na dobu neurčitú. Dlhodobá antikoagulácia je vždy možnosťou, ak je prítomný jeden alebo viac trvalých rizikových faktorov, ako sú určité defekty trombofilnej koagulácie, posttrombotické zvyšky v žilách a trvalé zvyšovanie D-dimérov v krvi. Z hľadiska analýzy rizika a prínosu možno predpokladať, že pacienti s idiopatickou trombózou a trvalým rizikovým faktorom budú mať z trvalej antikoagulácie väčší úžitok než pacienti so sekundárnou („spustenou“) trombózou.

Trvalé rizikové faktory
V literatúre nie sú k dispozícii nijaké platné údaje na hodnotenie závažnosti trombofilnej diatézy. Podľa autorov treba tieto situácie klasifikovať ako závažné: vrodený nedostatok antitrombínu alebo proteínu C, homozygotná mutácia faktora V, pretrvávajúci antifosfolipidový syndróm a určité kombinované defekty (napríklad heterozygotný faktor V a heterozygotný protrombín) Mutácia). U pacientov s posttrombotickými zvyškami v venóznom toku bolo preukázané 2 až 3-krát vyššie riziko recidívy v porovnaní s pacientmi s normálnym stavom žíl. To platí pre idiopatické aj vyvolané trombózy (e3). Trvalé zvýšenie D-dimérov v krvi po perorálnej antikoagulácii najmenej 3 mesiace po prvej trombóze tiež zvyšuje riziko opakovanej trombózy (e4, e5).

Nízke riziko recidívy
V prípade sekundárnej trombózy, ktorá je vyvolaná prechodným rizikovým faktorom, ako je chirurgický zákrok alebo trauma, je riziko recidívy klasifikované ako nízke. Antikoagulácia sa preto zvyčajne vykonáva iba 3 mesiace.
Heterozygotná mutácia faktora V a heterozygotná protrombínová mutácia patria medzi najčastejšie defekty trombofilnej koagulácie. Podľa autorov a informácií v literatúre dôkazy o jednej z týchto porúch neovplyvňujú rozhodnutie trvať dlhšiu antikoaguláciu po prvej trombóze (4, 5, e6, tabuľka 2).

Riziko krvácania
Ak je antikoagulácia plánovaná na neobmedzené obdobie, je potrebné v ročných intervaloch zvážiť riziko opakovanej trombózy oproti riziku krvácania. Riziko krvácania s antagonistami vitamínu K je ovplyvnené jednotlivými faktormi, vrátane komorbidít a komedikácií, ale aj vekom. Okrem toho existuje závislosť od trvania a intenzity antikoagulácie. V randomizovaných štúdiách bola incidencia závažného krvácania pri konvenčnej dávke (2,0 až 3,0 INR) v prvých 3 mesiacoch liečby 0,4 príhody na 100 pacientorokov oproti 1,5 príhodám na 100 pacientorokov po dobu 12 mesiacov liečby. (13).
V tejto súvislosti je potrebné u vybraných pacientov s indikovanou dlhodobou antikoaguláciou a súčasne so zvýšeným rizikom krvácania (e7) zvážiť nastavenie na nižšiu intenzitu antikoagulácie (INR 1,5 až 2,0). Nižšie riziko krvácania sa kupuje za cenu zvýšeného rizika opakovanej trombózy (13).

Budúce lieky: nové látky
Nové antikoagulanciá sa zameriavajú na akútnu a dlhodobú terapiu venóznej trombózy (obrázok 1). Idraparinux (1 Ч/týždeň s.c.), ako aj rivaroxaban a apixaban (oba perorálne) pôsobia ako inhibítory faktora Xa. Inhibícia trombínu je antikoagulačný mechanizmus účinku dagibatranu (orálne). Uvedené látky sa v súčasnosti testujú vo veľkých klinických štúdiách (e10).

Záver
Liečba trombózy hlbokých nôh a panvových žíl prešla v poslednom desaťročí zásadnou zmenou, ktorá je spôsobená hlavne vývojom nových antikoagulancií. Tieto výskumy vedú k očakávaniu nových poznatkov v budúcnosti s okamžitými dôsledkami pre prax.

Konflikt záujmov
Prof. Hach-Wunderle získal poplatky za prednášky a konzultácie od spoločností Sanofi-Aventis a GlaxoSmithKline. Ďalej ju na vedeckých konferenciách finančne podporovali spoločnosti Medi Bayreuth, Juzo a Sanofi-Aventis. DR. med. Prдve prijal poplatky za prednášky od spoločností Sanofi-Aventis a GlaxoSmithKline. Ostatní autori vyhlasujú, že podľa pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov nedochádza ku konfliktu záujmov.

Rukopisné dáta
predložené: 31. 8. 2007; Revidovaná verzia bola prijatá 5. novembra 2007


Adresa autora
Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle
Severozápadná nemocnica
Cievne centrum - sekcia angiológie
Steinbacher Hollow 2–26
60488 Frankfurt nad Mohanom
E-mail: [email protected]