LIEČBA HYPERTENZÍVNEJ KRÍZY - telegram arznei
Traja zo štyroch lekárov by znížili kritický vysoký krvný tlak - s klinickými príznakmi alebo bez nich - do hodiny. Vyplýva to z nedávno zverejneného prieskumu. Nifedipín (ADALAT atď.) Je pomenovaný ako preferovaný prostriedok takmer vo všetkých klinických podmienkach s nadmerným zvýšením krvného tlaku.1 Vedecká literatúra a terapeutické odporúčania poskytujú odlišný a diferencovanejší obraz hypertenznej krízy. Veľmi vysoký krvný tlak, ktorý nespôsobuje klinické príznaky, možno tolerovať aj niekoľko hodín. Tu, rovnako ako pri niektorých klinických syndrómoch, ktoré sú spojené s kritickým zvýšením tlaku, existuje väčšie riziko nadmerného poklesu tlaku, ak je intervencia príliš rýchla a príliš silná.
Moratórium na nifedipín neuvoľňované v USA bolo navrhnuté pred tromi rokmi. Po vyhodnotení správ o závažných komplikáciách autori požadovali, aby sa pri liečbe hypertenznej krízy vyhli kapsulám nifedipínu, ktoré pôsobia rýchlo a je ťažké ich kontrolovať.2 Samotný klinický obraz je „nevlastným dieťaťom“ lekárskeho výskumu. Neexistujú randomizované intervenčné štúdie s klinickými cieľmi, ako je progresia ochorenia alebo úmrtnosť. Ak sú však klinické skúsenosti a teoretické úvahy zdokumentované v literatúre brané vážne, neexistuje prakticky žiadny náznak, že by kapsula nifedipínu s nepretržitým uvoľňovaním bola prostriedkom voľby. Vyššie uvedený rozdiel v praxi v Nemecku môže byť len ťažko väčší. Riedke odporúčania Nemeckej ligy pre hypertenziu,3 v ktorých nie sú uvedené ani indikácie, ani cieľové hodnoty, neposkytujú dostatočnú podporu pri rozhodovaní. Tešíme sa na komentáre našich čitateľov.
Hypertenzívne krízy sú potenciálne život ohrozujúce udalosti. Nestávajú sa však urgentnými kvôli absolútnej úrovni krvného tlaku, ale skôr sprievodnými príznakmi a základnými chorobami. V angloamerickej jazykovej oblasti sa rozlišuje medzi hypertenziou a hypertenziou.4-5
Ak neexistujú ani príznaky, ani nové alebo progresívne poškodenie koncového orgánu a ak systolický krvný tlak stúpne nad 240 mmHg a diastolický nad 140 mmHg, považuje sa to za hypertenzná naliehavosť kde by sa mal tlak znížiť do 24 až 48 hodín. Ambulantná liečba je zvyčajne dostatočná. Medzi hypertenzné urgentné stavy sa tiež ráta s masívnym zvýšeným tlakom so súčasným fundus hypertonicus stupňa III-IV a ťažkou perioperačnou hypertenziou.5-6 Postihnutí sú väčšinou pacienti s dlhodobo vysokým krvným tlakom. Nie je nezvyčajné, že udalosť bola dôsledkom nepravidelného príjmu alebo náhleho vysadenia antihypertenzív.
Sú oveľa zriedkavejšie hypertenzné stavy. Tu si akútne poškodenie koncových orgánov (srdce, mozog, obličky, veľké cievy atď.) Vyžaduje okamžitú hospitalizáciu a rýchle a väčšinou intenzívne ošetrenie a sledovanie, napríklad v prípade hypertenznej encefalopatie, akútneho zlyhania ľavého srdca s pľúcnym edémom, nestabilnej anginy pectoris a infarktu myokardu, disekcie aorty, eklampsie, intracerebrálneho krvácania. a ischemická urážka.6-8
Kvôli riziku poškodenia ischemickými orgánmi je nevyhnutné vyhnúť sa príliš rýchlemu zníženiu krvného tlaku alebo jeho nadmernému uvedeniu do hypotenzného rozsahu. Ak možno vylúčiť „vonkajšie“ príčiny hypertenzie, ako je retencia moču, bolesť alebo lieky (vysadenie, súbežná liečba, interakcia atď.), Krvný tlak sa normalizuje asi u každého tretieho pacienta do jednej hodiny, ak leží v tichej miestnosti.9 Ak to nestačí, pacienti, ktorí už dostali antihypertenznú liečbu, dostanú ďalšiu dávku svojho zvyčajného lieku.
Okrem toho sa môžu použiť perorálne antihypertenzíva so stredne rýchlym nástupom účinku, ako sú ACE inhibítory, slučkové diuretiká, alfa agonisty, ako je klonidín (CATAPRESAN atď.) Alebo prípadne betablokátory.6.7 V prípade už existujúcej antihypertenznej liečby, objemového deficitu (napr. Spôsobeného diuretikami), vysokého veku alebo cerebrovaskulárnych ochorení sa odporúča zvoliť nízke dávkovanie. Pred užitím druhej dávky by ste mali počkať dostatočný čas na vyhodnotenie účinku prvej dávky.
Bežná prax v tejto krajine liečby asymptomaticky zvýšených hodnôt nifedipínom sublingválne,1 nie je opodstatnené. Nie je potrebné potenciálne riskantné rýchle zníženie tlaku, ktoré to spôsobuje, najmä preto, že existuje riziko výraznej reflexnej tachykardie.6.
Základný klinický obraz je rozhodujúci pre výber vysokotlakového činidla a rozsah požadovaného zníženia tlaku. Ako vodítko by sa mal priemerný arteriálny tlak * znížiť v priebehu niekoľkých minút až hodín maximálne o 20% až 25%.5-7 Intervencia by mala byť ľahko kontrolovateľná, aby sa zabránilo nadmernému poklesu krvného tlaku. Nástup účinku, spoľahlivosť a účinnosť, zvládnuteľnosť a možné nežiaduce účinky sú ďalšími výberovými kritériami pre antihypertenzívum (pozri rámček). Na rozhodnutie môže mať vplyv aj znalosť drogy.
Priemerný arteriálny tlak zhruba zodpovedá diastolickému krvnému tlaku plus tretina rozdielu medzi systolickým a diastolickým tlakom, napríklad 133 pri 200/100 mmHg.
Pozor: Ak sa rôzne antihypertenzíva použijú príliš rýchlo jeden po druhom, môže nastať nadmerná a pretrvávajúca hypotenzia.
Pacient s Subarachnoidálne krvácanie prospech z nimodipínu (NIMOTOP; porovnaj a-t 11 [1989], 102), ak sa meria prežitie a závažnosť potreby starostlivosti.15.16 Vplyv antihypertenzného účinku liečby zostáva otvorený.
O Angina pectoris alebo Infarkt myokardu Glyceroltrinitrát je agentom voľby, v ambulantnej pohotovostnej pomoci ako sprej, v klinikách ako parenterálne. Terapeutickým cieľom je zbavenie sa príznakov alebo pokles priemerného arteriálneho tlaku o 30%, ale nie pod 80 mmHg. Systolická hodnota by mala byť najmenej 90 mmHg, srdcová frekvencia by sa nemala zvýšiť o viac ako 10 úderov za minútu. Kombinácia s betablokátorom, ako je metoprolol (BELOC atď.), Zabráni prílišnému zvýšeniu frekvencie.17
O hypertenzný pľúcny edém je uvedené rýchle zníženie tlaku v priebehu niekoľkých minút. Okrem slučkových diuretík je glyceroltrinitrát prostriedkom voľby v ambulantnej prvej pomoci ako sprej. Ak je účinok nedostatočný, môže byť vhodný nitroprusid sodný. Niektorí autori odporúčajú aj inhibítor ACE enalaprilát (XANEF).6.8
Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné zvážiť disekciu aorty u všetkých pacientov s krízou vyvolanými zvýšenými hodnotami tlaku a bolesťami na hrudníku, chrbte alebo bruchu. V akút Disekcia aorty tlak musí byť znížený čo najrýchlejšie. Diastolická hodnota nesmie prekročiť 100 mmHg. Liekom voľby je nitroprusid sodný v kombinácii s betablokátorom.7. Samotný vazodilatátor sa nesmie použiť, pretože dostatočne neznižuje šmykové sily pôsobiace na aortálnu stenu.18
VYSOKOTLAKÉ MÉDIÁ NA OŠETRENIE
HYPERTENZÍVNE URGENTY ALEBO NÚDZE
Nitroprusid sodný (NIPRUSS) účinkuje prostredníctvom aktívneho metabolizmu oxidu dusnatého (NO), ktorý sa tvorí v hladkom svalstve. Silný dilatačný účinok je takmer rovnako výrazný v tepnách a žilách, srdcová frekvencia sa zvyšuje iba mierne a spotreba kyslíka v myokarde klesá. Účinky nastávajú do 30 sekúnd od začiatku infúzie a vrcholia po dvoch minútach. Iba tri minúty po ukončení infúzie už neboli dôkazy o účinku na zníženie krvného tlaku.18,19 Neočakávané poklesy tlaku je preto možné rýchlo napraviť. Z dôvodu vysokej účinnosti by sa mal tlak pozorne sledovať, pokiaľ možno intraarteriálne.
Nitroprusid sodný sa štiepi na kyanid, ktorý sa pomocou tiosíranu premieňa na tiokyanát a vylučuje sa obličkami. Intoxikáciu kyanidom a tiokyanátom možno očakávať najmä v prípade vysokých dávok, ktoré prevyšujú fyziologické hladiny tiosíranu, a v prípade zhoršenej funkcie obličiek. Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv odporúča infúziu nitroprusidu sodného v maximálnej dávke najviac desať minút.20 Toto sa však používa zriedka. V tejto krajine sa odporúča na prevenciu podávať súčasne tiosíran sodný.21. deň Ako priamy vazodilatátor môže nitroprusid sodný zvyšovať prekrvenie mozgu a tým zvyšovať intrakraniálny tlak.
Infúzny roztok musí byť chránený pred svetlom. Napriek opakovaným požiadavkám darca NO stále nie je dodávaný pripravený na použitie so infúznym systémom chráneným pred svetlom, čo zbytočne sťažuje manipuláciu (a-t 8 [1985], 61).
Glycerol trinitrát (Nitroglycerín; TRINITROSAN atď.) Má tiež vazodilatačný účinok prostredníctvom NO. V nízkych dávkach účinok prevažuje v žilovej končatine obehového systému, zatiaľ čo vyššie dávky pôsobia aj na arteriálny vaskulárny systém. Pri použití sublinguálne alebo nastriekaní do ústnej dutiny sa účinky prejavia po 1 - 3 minútach a trvajú 30 - 60 minút. Pri intravenóznom podaní cez perfuzor účinkuje dusičnan do 1 - 2 minút s trvaním 3 - 5 minút.
Medzi hlavné nežiaduce účinky patrí bolesť hlavy a výraznejšie zvýšenie intrakraniálneho tlaku v porovnaní s nitroprusidom sodným. Rozsah možnej reflexnej tachykardie závisí od úrovne naplnenia srdcových komôr. Záchvaty anginy pectoris sú možné, ak existuje predtým objemový nedostatok.22 Dlhodobé užívanie vytvára toleranciu.
Urapidil (EBRANTIL) sa odporúča hlavne v Nemecku.3.23 Liek nie je schválený v Dánsku, Švédsku, Kanade a USA.8. Blokuje postsynaptické alfa-1 receptory a stimuluje centrálne serotonínové receptory. Periférny odpor klesá bez zvyšovania srdcovej frekvencie. Účinky nastupujú do 5 minút od začiatku infúzie a trvajú 4 - 6 hodín. Je preto menej kontrolovateľný.
Urapidil nemá ovplyvňovať intrakraniálny tlak. U 4% pacientov sa očakáva závažná hypotenzia.24 Môžu sa vyskytnúť bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť, zvracanie, pocit tlaku za hrudnou kosťou atď., Ktoré sú spôsobené hlavne rýchlym poklesom krvného tlaku.25
Enalaprilat (XANEF) je jediný dostupný intravenózny ACE inhibítor. Účinok nastáva po 15 - 30 minútach a trvá asi 6 hodín (ťažko sa ovláda). Je potrebné očakávať nadmerné zníženie tlaku, najmä u pacientov s existujúcim objemovým deficitom alebo s hypertenziou spojenou s obličkami.6. Pre hypertenziu prichádza naliehavosť Kaptopril (TENSOBON a ďalší) per os do úvahy. Účinky nastupujú 20 - 30 minút po požití a trvajú 8 - 12 hodín. Nevidíme žiadne výhody sublingválnej aplikácie, ktorá bola niekedy navrhnutá.
Alfa a beta blokátor často odporúčaný v americkej literatúre Labetalol už nie je k dispozícii v Nemecku, ale je k dispozícii vo Švajčiarsku (TRANDATE). Bola stiahnutá z nemeckého trhu z dôvodu vážneho poškodenia pečene (porovnaj a-t 10 [1990], 92). Ako betablokátor je prevažne Metoprolol (BELOC et al.) Používajú sa. Účinok nastupuje asi 1 minútu po iv injekcii a trvá 6-8 hodín.
Slučka močopudná Furosemid (LASIX et al.) Znižuje tlak prostredníctvom zvýšeného vylučovania chloridu sodného, ako aj znižovania objemu krvi a odozvy hladkého svalstva na vazokonstrikčné podnety. Natriuretický účinok nastupuje 5 minút po IV injekcii a trvá asi 2 hodiny. Po perorálnom užití možno nástup účinku očakávať do jednej hodiny a trvať 6-8 hodín.
Indikačný výklenok pre vazodilatátor, ktorý je inak zastaraný kvôli výrazným imunitne-alergickým interferujúcim účinkom Dihydralazín (NEPRESOL a kol.) Je parenterálna akútna liečba výraznej hypertenzie v poslednom trimestri tehotenstva (a-t 2 [1998], 15).6. Je kontraindikovaný na začiatku tehotenstva kvôli teratogénnym účinkom. Účinky nastupujú po 5 - 10 minútach a trvajú 4 - 6 hodín. Vyskytuje sa reflexná tachykardia a hypotenzia.
Klonidín (CATAPRESAN a kol.) Nie je vhodný pre mimoriadne udalosti s hypertenziou kvôli zlej ovládateľnosti a sedatívnym vlastnostiam, čo môže sťažiť hodnotenie neurologického stavu pacienta.8.26 V prípade núdze je alfa agonista, ktorý účinkuje po 30 - 60 minútach, rezervou. Antihypertenzný účinok trvá 6-8 hodín.
Diazoxid (HYPERTONALUM) sa čoraz viac klasifikuje ako zastaraný z dôvodu nadmerného poklesu krvného tlaku a výraznej reflexnej tachykardie pri hypertenznej kríze.4,6,26 Zadržiavanie tekutín v jaskyni. Nesmie sa používať pri angíne, srdcovom infarkte, aneuryzme aorty alebo pľúcnych edémoch.
Nifedipín sublingválna (ADALAT atď.) sa v tejto krajine stále často používa na akútnu liečbu.1 Účinok nastupuje po 5 - 10 minútach, maximum dosahuje po 20 - 30 minútach a trvá 2 - 5 hodín. Existuje riziko nadmernej reakcie. Reflexné tachykardie nesú riziko srdcovej ischémie. Antagonisty vápnika zo skupiny s dihydropyridínom (nifedipínom) s rýchlym nástupom účinku sa preto nesmú predpisovať pri nestabilnej angíne pectoris a akútnom infarkte myokardu. 16 hlásení o závažných vedľajších účinkoch sublingválneho nifedipínu sú hlavne cerebrovaskulárna a srdcová ischémia; dvaja pacienti zomreli po srdcovom infarkte.2 Z dôvodu slabej ovládateľnosti a možných život ohrozujúcich následkov je preto použitie nifedipínu zakázané v prípade hypertenzie alebo urgentných prípadov.6,7,22,27-29
ZÁVER: Hypertenzívna kríza môže byť životu nebezpečná, ak zvýšenie krvného tlaku spôsobí klinické príznaky alebo poškodenie koncových orgánov. Rýchle zníženie tlaku, bez ohľadu na klinické okolnosti, môže zase ohroziť pacientov. V tejto krajine sa presadzuje aj rozlíšenie medzi hypertenziou a urgentnou hypertenziou. V prípade hypertenzie, to znamená absencie príznakov alebo akútneho poškodenia koncového orgánu, môže pacient spočiatku čakať ležaním v tichej miestnosti. Ak krvný tlak zostáva vysoký, môže sa užiť ďalšia dávka dlhodobého lieku alebo iných perorálnych antihypertenzív so stredne rýchlym nástupom účinku, ako je kaptopril (TENSOBON atď.). Tlak stačí znížiť do 24 až 48 hodín.
Vysoký krvný tlak v súvislosti s akútnym poškodením koncových orgánov, ako je srdcový infarkt alebo pľúcny edém, je hypertenzná pohotovosť. Pacienti musia okamžite ísť na kliniku. Ako rýchlo, ako silno a čím sa tlak zníži, závisí od sprievodných klinických okolností. Aby sa zabránilo nadmerným reakciám, liečba by mala byť ľahko kontrolovateľná. Okrem ambulantných opatrení prvej pomoci je preto nevyhnutná parenterálna liečba, predovšetkým nitroprusidom sodným (NIPRUSS) alebo glyceroltrinitrátom (TRINITROSAN atď.). Alfa blokátor urapidil (EBRANTIL), ktorý je v tejto krajine bežnejší, je ľahko použiteľný, ale ťažko ovládateľný kvôli svojmu účinku, ktorý trvá až šesť hodín.
Na rozdiel od rozšírenej praxe liečby krízového stavu vysokého krvného tlaku neretardovaným nifedipínom (ADALAT atď.), Na základe súčasného stavu poznatkov nevidíme žiadnu terapeutickú potrebu látky. Rýchly a trvalo pôsobiaci antagonista vápnika vystavuje pacientov riziku nekontrolovateľného nadmerného poklesu krvného tlaku s ischemickými komplikáciami.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.