Liečba porúch metabolizmu lipidov
Parhofer KG: Liečba porúch metabolizmu lipidov
Parhofer, Klaus G.
Pozadie: Poruchy metabolizmu tukov sú veľmi časté. Hrajú dôležitú úlohu v procese aterosklerózy a dajú sa účinne liečiť. Okrem zmien životného štýlu sú v popredí drogové intervencie.
Metóda: Uskutočnil sa výberový prieskum literatúry.
Výsledky: Poruchy metabolizmu lipidov sa klasifikujú ako LDL hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia, zmiešaná hyperlipoproteinémia alebo depresia HDL cholesterolu. Okrem toho môže byť lipoproteín (a) zvýšený v kombinácii s inými poruchami metabolizmu lipidov alebo izolovane. Podľa európskych odporúčaní by sa cieľová hodnota LDL cholesterolu mala definovať v závislosti od celkového kardiovaskulárneho rizika. V prípade veľmi vysokého rizika, napríklad s preukázanou aterosklerózou, by sa mala hodnota LDL cholesterolu znížiť o 50%, štúdie koncového bodu však stále čakajú. Používanie by malo byť v súčasnosti obmedzené na vybrané prípady. Zatiaľ čo fibráty a omega-3 mastné kyseliny boli schopné zabrániť kardiovaskulárnym príhodám v štúdiách monoterapie, v kombinácii so statínmi nebol žiadny ďalší prínos. Tieto štúdie však preukázali neadekvátny dizajn štúdie, takže konečné hodnotenie kombinácií u pacientov so zmiešanými poruchami metabolizmu lipidov alebo s hypertriglyceridémiou ešte stále nie je hotové.
Záver: Medzi hypercholesterolémiou a rizikom vaskulárnych a kardiovaskulárnych príhod existuje príčinná súvislosť. Zníženie LDL cholesterolu znižuje mieru kardiovaskulárnych príhod.
Úzka súvislosť medzi hypercholesterolémiou a aterosklerózou je známa od Anitschkowových štúdií v roku 1913 (1). Terapeutický potenciál týchto poznatkov však ukázal predovšetkým vývoj za posledných 20 rokov (2). Aj keď sa prvé úspešné štúdie znižujúce hladinu lipidov uskutočnili pred 50 rokmi, prielom nastal v roku 1994, keď sa uskutočnila štúdia 4S, prvá veľká štúdia zameraná na statíny (3). Zníženie LDL cholesterolu pomocou statínov je veľmi účinným prístupom k primárnej a sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych chorôb (4). Liečba statínmi je dnes štandardným liekom na všetky formy aterosklerózy a používa sa tiež v primárnej prevencii, ak existujú vhodné rizikové faktory (5). Aj keď je celková situácia s údajmi veľmi presvedčivá, vždy sa musí znova rozhodnúť, či bude mať jednotlivca úžitok zo zníženia lipidov a aké terapeutické prístupy by sa mali použiť. Cieľom tohto článku je poskytnúť pomoc pri zodpovedaní týchto otázok, a tým prispieť k zabráneniu nedostatočnému, nadmernému a nesprávnemu prísunu v oblasti znižovania lipidov.
Familiárna hypercholesterolémia ako modelová choroba
Doteraz je familiárna hypercholesterolémia, ktorá je charakterizovaná výskytom výraznej predčasnej choroby srdcových tepien (CHD) a veľmi vysokými hodnotami LDL cholesterolu, najspoľahlivejším a najpresvedčivejším dôkazom úzkej príčinnej súvislosti medzi zvýšením LDL cholesterolu a Ateroskleróza (6). Mnoho štúdií v posledných rokoch však ukázalo, že familiárna hypercholesterolémia je iba extrémna forma a že spojenie medzi LDL cholesterolom a aterosklerózou siaha cez celé spektrum od geneticky podmienených veľmi nízkych po extrémne vysoké hodnoty (7).
Od genetiky po intervenciu
Štúdia IMPROVE-IT však nastoľuje aj nové otázky: Nie je jasné, prečo ani kardiovaskulárna úmrtnosť, ani celková úmrtnosť neboli zásadne ovplyvnené. Je tiež zrejmé, že prínos bol prakticky výlučne preukázateľný u diabetikov.
V súhrne možno na základe dnes dostupných údajov predpokladať, že zníženie LDL cholesterolu vedie k zníženiu výskytu kardiovaskulárnych príhod. Otázka, či sa to všeobecne vzťahuje na všetky opatrenia na zníženie LDL cholesterolu, zostáva otvorená, ale je pravdepodobná (prinajmenšom pre prístupy, ktoré vedú k urýchlenej eliminácii LDL cholesterolu z plazmy).
Zmeny v koncentrácii iných lipidov
Zatiaľ čo údaje o LDL cholesterole sú jasné, aterogénna účinnosť ďalších zmien lipidov je zložitejšia. Pretože hypertriglyceridémia je takmer vždy spojená so znížením HDL cholesterolu, nie je dlho jasné, či je hypertriglyceridémia alebo nižší HDL cholesterol zodpovedný za zvýšené kardiovaskulárne riziko. Teraz je známe, že lipoproteíny bohaté na triglyceridy spôsobujú kardiovaskulárne riziko (11–14). Hladina HDL cholesterolu je dobrým markerom rizika, ale nie cieľom liečby (15). Ďalším lipidologickým faktorom príčinným súvisiacim s aterosklerózou je lipoproteín (a) (16). Je to častica LDL, ktorá obsahuje apoproteín (a) ako ďalší proteín. Funkcia a metabolizmus tohto lipoproteínu sú stále neznáme (16, 17).
Diskusia o cieľových hodnotách smernice
V súčasnosti prebieha intenzívna diskusia o otázke, ako možno nájdené dôkazy previesť do konkrétnych odporúčaní pre kroky. Národná a medzinárodná spoločnosť sa na tom zhodujú
- by sa mali zameriavať na vysoko rizikových pacientov s preukázanou aterosklerózou alebo viacerými rizikovými faktormi
- Opatrenia na úpravu životného štýlu majú veľký význam
- V kontexte liekovej terapie zohráva kľúčovú úlohu znižovanie LDL cholesterolu na báze statínov.
- či sa majú dosiahnuť určité cieľové hodnoty alebo sa má odporučiť určitá dávka statínu
- akú úlohu zohrávajú iné látky znižujúce lipidy (nestatíny) pri znižovaní LDL cholesterolu, ale aj pri liečbe iných porúch metabolizmu tukov
- ako a či sa má hypertriglyceridémia liečiť liekmi.