Liečba psoriázy; ČO JE ZABEZPEČENÝ telegram o drogách

Psoriáza je jedným z najbežnejších kožných ochorení. Asi 2% populácie sú zjavne alebo latentne choré? Muži a ženy asi rovnako často. Psoriáza často nemá všeobecné zdravotné následky. Mnoho psoriázy však týmto ochorením veľmi trpí? aj bez obávanej psoriatickej artritídy. Znateľná šupinatá pokožka ovplyvňuje osobný vzhľad. Preto je vzájomná podpora a výmena skúseností v rámci Podporné skupiny dôležité (Deutscher Psoriasisbund e.V., Oberaltenallee 20a, W-2000 Hamburg 76).

POLIKLINIKA: Prevažne kožné systémové ochorenie so zápalom a reverzibilnou proliferáciou podporujúce bunky tvoriace roh, ktoré má tendenciu sa opakovať, je viditeľné ostro ohraničenými, červenými infiltrátmi pokrytými lesklými striebornými šupinami. Dermatóza väčšinou nesvrbí alebo len mierne, ale niekedy silne svrbí. Najmenej 3% až 5% postihnutých má psoriatickú artritídu veľkých aj malých kĺbov. Charakteristické zmeny nechtov sa vyskytujú u 30% až 50% pacientov s psoriázou: škvrnité nechty, žltkasté „olejové škvrny“, odlúčenia nechtov alebo nechty typu drobky.

PÔVOD: Ako dochádza k vykoľajeniu epidermálnych buniek, je známe len čiastočne. Okrem dedičnej dispozície sú potrebné aj rôzne faktory životného prostredia (realizačné faktory), ako sú napríklad exogénne provokačné stimuly, ako sú banálne poranenia kože a škrabanie alebo trenie, alebo faktory prostredia, ako sú úpal, zmena podnebia, stresové situácie a alkohol. Široké spektrum stimulov endogénnej proliferácie zahŕňa predchádzajúce infekcie dýchacích ciest alebo gastrointestinálneho traktu a fázy endokrinných zmien, ako je puberta alebo menopauza, metabolické poruchy atď. Rôzne lieky, ako je lítium (LITHIUM-DURILES atď.), Chlorochín (RESOCHIN atď.) Alebo betablokátory (porovnaj. v 9 [1990], 83) podporujú prepuknutie psoriázy (pozri stranu 12). *

* Pozrite si našu novú publikáciu „Vom Verdacht zur Diagnose“, ktorá je k dispozícii pre 88 DM od spoločnosti ATI, Petzower Str. 7, W-1000 Berlín 39

OŠETRENIE: Pretože sa jedná o dedičné faktory, ochorenie sa nedá vyliečiť, aj keď príznaky liečbou ustúpia. Žiadna terapia spoľahlivo nevedie k vyliečeniu.3 Dochádza k spontánnym zlepšeniam. Toto je potrebné zohľadniť pri hodnotení úspešnosti terapeutických opatrení, najmä ak sa ako dôkaz účinnosti nového princípu liečby, ktorý sa javí ako „zázračný liek“, používajú individuálne pozorovania. Podľa dermatologických skúseností sa akákoľvek forma liečby, po ktorej je 20% pacientov bez príznakov po troch mesiacoch používania, považuje za neúčinnú alebo za placebo.1

Variácie výživa môže ovplyvňovať psoriázu pozitívne aj negatívne. Neexistuje však žiadna špecifická diéta so psoriázou.

Niekedy je psoriáza taká mierna, že sa nevyžaduje žiadna iná liečba ako vyhýbanie sa provokačným faktorom. Externé látky sú všeobecne lepšie tolerované a sú vhodnejšie ako systémové užívanie drog.

Opatrenia týkajúce sa starostlivosti o pokožku, ktoré bránia vysušeniu pokožky, sú nevyhnutnou súčasťou ošetrenia. Vyvarujte sa sušeniu prísad do kúpeľa. Výrobky na opätovné mastenie pokožky sa vyberajú podľa typu pokožky.

Masti s kyselinou salicylovou (2% až 10%, napr. Vazelína s kyselinou salicylovou, v PSORIGERB N atď.) Sa používajú hlavne na predbežné ošetrenie na zmiernenie lupín alebo na zjemnenie pred špecifickou liečbou. Niekedy tomuto účelu slúžia aj 1% až 3% stolové soľné alebo olejové kúpele.

Doteraz sa zvažovalo najefektívnejšie topické činidlo pre psoriasis vulgaris Dithranol (Anthralin, CIGNOLIN). Pri silne zápalových formách? napr. generalizovaná pustulárna psoriáza ? je to však kontraindikované. Ditranolové prípravky často obsahujú na stabilizáciu kyselinu salicylovú (napr. PLESIAL, PSORALON MT, STIELASAN). Ditranol inhibuje syntézu DNA, a tým aj bunkovú proliferáciu. Dráždi zdravú pokožku a sliznice, zriedka môže vyvolať alergickú kontaktnú dermatitídu a môže mať nádor podporujúci účinok.2 Použitie by sa preto malo obmedziť na psoriatické stáda. Vzhľadom na nezvratné hnedo-fialové sfarbenie odevov a posteľnej bielizne je Dithranol vhodný hlavne na stacionárne ošetrenie v klasickej viacdennej aplikácii. Dá sa to aplikovať na chlpatú hlavu? hlavne s blond ľuďmi ? viesť k nepríjemnému (často nazelenalému) zafarbeniu vlasov.

Pri ambulantnej liečbe sa propaguje krátkodobé použitie koncentrovanejších (zodpovedajúcich individuálnej citlivosti do 3%) topických látok s ditranolom s krátkymi dobami pôsobenia medzi 15 a 60 minútami a následným kúpaním („minutá terapia dithranolom“). Pozor: Ak sa ditranolový prípravok náhodne dostane do oka, existuje riziko závažnej konjunktivitídy.3

Analóg vitamínu D Kalcipotriol (Masť PSORCUTAN) sa podľa doterajších skúseností javí ako porovnateľná s miernymi až stredne závažnými formami psoriázy plaku typu dithranolu alebo betametazónvalerátu (BETNESOL V a ďalšie) - lokálne lieky a tiež účinné pri pustulárnej psoriáze.,16 ale je oveľa nákladnejšia (porovnaj a-t 11 [1992], 110). Chýbajú dlhodobé skúsenosti.

Ktoré sa už dlho používajú ako lieky na psoriázu Dechtové prípravky (napr. v POLYTAR, PSORIGERB N) majú inhibovať bunkovú proliferáciu. Bežné sú koncentrácie až 10% roztoku dechtu. Nie je možné vylúčiť dlhodobé karcinogénne účinky, ale podľa dermatologických skúseností by mali byť prakticky zanedbateľné. Kvôli zápachu je použitie dechtu zvyčajne obmedzené na niekoľko stád alebo na použitie na klinike. Je vhodné používať dechtové prípravky iba večer. Pozor: dechtové prípravky zvyšujú citlivosť na UV žiarenie: riziko úpalu!

Lokálne kortikosteroidy sú vhodné na krátkodobú liečbu (niekoľko týždňov) akútnych zápalových ohraničených ložísk psoriázy, nie však na dlhodobú liečbu. Ich pozitívny účinok spravidla trvá len krátko. Rýchlo však zmierňujú najmä svrbivé formy. Prísady kyseliny salicylovej (napr. Do DIPROSALICU, EUVADERMU, LOCASALENU) sú určené na zlepšenie prieniku kortikoidu cez váhy. Po vysadení lokálneho kortikosteroidu existuje riziko rebound fenoménu, ktorý môže byť výraznejší ako v štádiu pred začiatkom liečby. Systémové kortikosteroidy sú kontraindikované pri chronickej stacionárnej psoriasis vulgaris.11 Odstúpenie často spôsobí vzplanutie závažných chorôb. Vo výnimočných prípadoch môžu byť systémové kortikosteroidy užitočné pri generalizovaných eruptívnych exantematických a ohrozujúcich pustulárnych formách.11

The Fototerapia, Ožarovanie UVB svetlom sa považuje za adjuvantné opatrenie. Pozitívny vplyv prirodzeného slnečného žiarenia je dermatológom a pacientom známy už dlho. Psoriatickí pacienti preto radi trávia dovolenku v slnečných oblastiach (klimatická terapia). Psoriáza najlepšie reaguje na vlnové dĺžky medzi 296 a 310 nm. Liečba vyžaduje prísne indikácie, pretože UV rozsah medzi 290 a 315 nm má karcinogénne účinky. Toto je potrebné vziať do úvahy najmä pri vyšších celkových dávkach. Jeden z našich poradcov preto varuje, aby ste s fototerapiou nezačali pred dosiahnutím veku 40 rokov.

Vyvoláva sa ožarovanie UV svetlom medzi 295,5 a 330 nm (najmä 310 - 320 nm) selektívna ultrafialová fototerapia (SUP) určený.4.5 Prerušovaná liečba namiesto dlhodobej liečby by mala zabrániť žiareniu žiaruvzdornej pokožky.5 V niektorých bavorských mestách v TOMESA-Ambulantná rádioterapia soľankovým kúpeľom ponúkaná centrám zvyšuje cenu ultrafialového žiarenia v praxi z približne 16 DM na 105 DM vrátane soľného kúpeľa. Za cenu 20 aplikácií sú však k dispozícii takmer malé prístroje na radiačné ošetrenie celého tela, ktorých náklady zatiaľ zdravotné poisťovne neznášajú.13

The Fotochemoterapia (PUVA), pred takmer 20 rokmi bola zavedená kombinácia senzibilizačného účinku furokumarínového derivátu 8-metoxypsoralenu (8-MOP, ammoidín [MELADININE]) na ultrafialové lúče s dlhými vlnami (UVA). Pod vplyvom UV svetla sa psoralény viažu na molekuly DNA v koži. Výsledné zosieťovanie DNA inhibuje bunkové delenie a tým bunkovú proliferáciu. Účinok možno preukázať užitou dávkou psoralénu (napr. 0,4 - 0,6 mg 8-MOP/kg telesnej hmotnosti, trikrát týždenne, každé 2 hodiny [tablety] alebo pol hodiny [roztok] pred ožiarením) a vplyv časom a dávkou ožiarenia. Po hlásení liečby bola hlásená veľmi silná únava (jaskyňa: schopnosť viesť motorové vozidlá?).17 Po ukončení liečby sa pozitívny účinok nezachová. Psoriáza sa zvyčajne prejaví znova do 6 mesiacov.5 Ľudia s rozsiahlou psoriasis vulgaris a psoriasis guttate reagujú najlepšie, zatiaľ čo generalizované pustulárne formy sa môžu niekedy zhoršiť.

Závažnými akútnymi následkami liečby PUVA sú popáleniny kože s pľuzgiermi, ktoré môžu byť tiež spôsobené vystavením psoralenu a opaľovaniu vo vysokej nadmorskej výške. Úmrtia na všeobecné popáleniny sú známe. Vyskytuje sa erytém, svrbenie, bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť, vyrážky a zmeny pigmentu.5 Koža predčasne starne v dôsledku degenerácie elastických a kolagénových vlákien. Kožné nádory postihujú hlavne ľudí, ktorí boli predtým liečení ionizujúcim žiarením alebo arzénom, pri čom možno predpokladať dobu latencie najmenej 10 rokov. Invazívne karcinómy dlaždicových buniek, ktoré sú inak zriedkavé v genitálnej oblasti mužov, sa vyskytujú pri intenzívnej liečbe PUVA takmer 300-krát častejšie ako v normálnej populácii. Riziko karcinómu penisu a miešku sa tiež zvyšuje v závislosti od dávky. Je zrejmé, že tenká, ťažko opaľujúca sa pokožka mieška, predkožky a žaluďa umožňuje prenikanie vyšších dávok žiarenia do bazálnej vrstvy epidermy (porovnaj a-t 6 [1990], 58).

Genitálna oblasť musí alebo môže byť počas liečby PUVA úplne pokrytá? ak je to terapeuticky nevyhnutné ? dostávať iba zníženú dávku. Tieto preventívne opatrenia sa tiež vzťahujú na iné formy UV žiarenia z terapeutických alebo kozmetických dôvodov, ako aj na voľný čas.8. Okuliare absorbujúce UVA sa používajú na ochranu pred poškodením očí (šedým zákalom) počas liečby PUVA.

Liečba PUVA je kontraindikovaná v dospievaní, po predchádzajúcom užití arzénu alebo po predchádzajúcej liečbe ionizujúcim žiarením, v anamnéze kožné nádory, melanómy ? tiež v rodine ?, kožné ochorenia, ktoré sú spôsobené alebo zhoršené svetlom, ako je slnečná žihľavka, lupus erythematosus, pemfigus, dermatóza polymorfného svetla, porfýria, herpes simplex, ďalej so zhoršenou imunitnou obranou, sivým zákalom, závažnými kardiovaskulárnymi chorobami a tehotenstvom. Počas liečby PUVA sa treba vyhnúť fotosenzibilizujúcim liekom *, ako sú fenotiazíny, sulfónamidy, sulfonylmočoviny, tiazidy a tetracyklíny.

* Pozrite si našu novú publikáciu „Vom Verdacht zur Diagnose“, ktorá je k dispozícii pre 88 DM od spoločnosti ATI, Petzower Str. 7, W-1000 Berlín 39

psoriázy

Závažné pustulárne formy psoriázy môžu vyžadovať príjem derivátu kyseliny vitamínu A. Etretinát (TIGASON). Pri chronickej stacionárnej psoriáze sa úspešnosť liečby zvyšuje v kombinácii s fotochemoterapiou. Očakávajú sa časté a závažné nepriaznivé účinky, ako je 90% zápal pier, 50% -75% únava, podráždenie očí, bolesť kĺbov a zraniteľnosť pokožky, 25% -50% bolesť hlavy, poruchy elektrolytov, svalové kŕče, olupovanie kože na chodidlách, Dlane a končeky prstov a spálenie od slnka, 10% až 25% s horúčkou, hypercholesterolémiou a dvojitým videním a až do 10% každý s otitis externa, edémom, dýchavičnosťou, hepatitídou, zvýšeným LDH, zvýšeným kreatinínom v sére, bolesťami svalov, rigiditou svalov a ďalšími (pozri „Kniha drogových kurzov“ 92/93, strana 668). Je podozrenie, že retinoid spôsobuje lymfóm a Hodgkinovu chorobu.9

Etretinát má silný teratogénny účinok. Tehotenský test sa musí vykonať dva týždne pred začiatkom liečby. Liečba potom začína 2. až 3. deň nasledujúceho cyklu. Počas celého obdobia užívania a dva roky po ukončení liečby je potrebná dôsledná antikoncepcia („vymývacia fáza“ s terminálnym polčasom 120 dní).

S Acitretin (NEOTIGASON) Roche ponúka retinoid s kratším polčasom rozpadu 50 hodín. U niektorých pacientov sa však acitretín metabolizuje na etretinát bez toho, aby to bolo vopred rozpoznané. Preto sa pre nový retinoid odporúčajú dva roky antikoncepcie po ukončení liečby.14 Roche tvrdí pre acitretín, že „riziko malformácií v prípade tehotenstva do dvoch rokov po ukončení liečby. Zdá sa, že v pomere k celkovému počtu liečených žien je štatisticky nižšie“.18 Od marca 1993 bude k dispozícii iba NEOTIGASON. Jeden z našich konzultantov má zásadné obavy z toho, že ženy vo fertilnom veku užívajú retinoidy.

Ak psoriáza nereaguje na uvedené lieky, zostáva antiproliferatívny antimetabolit v prípade závažného ochorenia, ktoré vedie k invalidite (psoriatická erytrodermia, generalizovaná pustulárna psoriáza, rozsiahla psoriasis vulgaris) a závažnému postihnutiu kĺbov. Metotrexát (METHOTREXAT MEDAC a ďalšie) ako rezervné fondy. Môže stačiť nízka dávka okolo 10 mg raz týždenne. Najdôležitejšie nepriaznivé účinky, ktoré obmedzujú použitie, sú poškodenie pečene s nekrózou, atrofiou a cirhózou (spoľahlivé včasné zistenie je možné len pomocou pečeňových biopsií po kumulatívnych dávkach 1,5 g alebo v ročných intervaloch.,8.9 Abstinencia od alkoholu!) A poškodenie kostnej drene s anémiou, leukopéniou, trombocytopéniou a krvácaním.

Tiež imunosupresívum Cyklosporín (SANDIMMUN) môže stále pomôcť pri najťažšej psoriáze (schválenie indikácie sa podľa Sandoza bezprostredne blíži), ale nefrotoxicita a ďalšie závažné škodlivé účinky obmedzujú možné použitie (porovnaj a-t 6 [1990], 56). Pozitívnym účinkom bolo pôvodne náhodné pozorovanie u príjemcov transplantátu. Neskôr sa zistilo, že účinné boli aj nižšie dávky 1,25 - 5 mg/kg telesnej hmotnosti.15 Napriek tomu existuje riziko nefrotoxicity. Diskutuje sa o dlhodobej liečbe nízkej dávky psoriázy s najťažšími formami psoriázy. Príliš nízka dávka cyklosporínu alebo prerušenie liečby vedie k relapsom (porovnaj a-t 6 [1990], 56).

NEZABEZPEČENÉ FORMY LIEČBY: Pre účinné látky ako Rybí olej (MAXEPA a kol.) Alebo rastlinné produkty ako napr Mahonia aquifolium-Masť (RUBISAN) chýba dostatok údajov na vyhodnotenie prínosu.

Asi 20 rokov tzv Kyselina fumarová-Šírila sa terapia psoriasis vulgaris. Kyselina fumarová alebo jej estery a soli sa užívajú (napr. FUMADERM P) alebo sa nanášajú zvonka ako masť (napr. PSORIASIS Masť BALNEOPHARM), alkoholové roztoky alebo mazy (napr. PSORIASIS SOLUTION BALNEOPHARM) alebo kúpele (napr. PSORIASIS BAD BALNEOPHARM). Chýbajú štúdie kontrolovanej liečby a podrobné farmakokinetické údaje o kyseline fumarovej a jej derivátoch.6. Kvôli nedostatku údajov bola kyselina fumarová a jej alkylestery vystavená negatívnej monografii.10 FUMADERM P sa v súčasnosti predáva v Nemecku v rámci tzv. „Otvoreného klinického skúšania“ (fáza III), na ktorom sa môže zúčastniť každý lekár a každý pacient.12 Podľa nášho názoru sa jedná o „šikovný“ marketing bez schválenia alebo pokus s vedecky nedostatočnou koncepciou štúdie na úkor zdravotných poisťovní.

Základom kontroverznej terapie kyselinou fumarovou je experimentálne nikdy nepreukázaná hypotéza, že u pacientov s psoriázou je narušený cyklus kyseliny citrónovej. Aj keď sa kyselina fumarová vyskytuje ako endogénny metabolit v cykle kyseliny citrónovej a používa sa ako okysľovadlo v potravinách, požitie „prírodnej látky“ vo vysokých dávkach je otázne.6. Federálny zdravotný úrad varoval pred použitím alkylesterov kyseliny fumarovej.7. Boli popísané gastrointestinálne poruchy, ako je nevoľnosť, strata chuti do jedla, hnačka a zápcha, ako aj začervenanie tváre, horúčka a zimnica, slabosť, pocit chladu, opuchy a kovová chuť a v jednotlivých prípadoch hypoglykémia niekoľko hodín po požití. Poškodenie obličiek spôsobené prípravkami s kyselinou fumarovou je známe od roku 1972. Nie sú vždy reverzibilné a môžu mať vplyv aj na inak zdravých ľudí. Akútna tubulárna nekróza a infiltrácia intersticiálnych buniek boli zistené v obličkovom tkanive získanom biopsiou (porovnaj a-t 7 [1990], 68).

ZÁVER: Väčšina pacientov s psoriázou dobre reaguje na dithranol (kyselina ditranol-salicylová-vazelína, PSORALON atď.). Externé kortikosteroidy sú primárne vhodné na akútne zápalové relapsy. Dlhodobé užívanie prináša sklamavé výsledky. Kalcipotriol (PSORCUTAN) sa javí rovnako účinný ako betametazónvalerát (masť CORDES BETA atď.). Vždy sa odporúčajú ďalšie opatrenia, ako je prirodzené slnečné žiarenie a opatrenia na starostlivosť o pokožku, ktoré zabraňujú vysušeniu pokožky.

Pri ťažkých formách psoriázy sa používa fotochemoterapia (PUVA, najmä pacienti nad 50 rokov), derivát kyseliny vitamínu A, ako je acitretín (NEOTIGASON) a ako posledná voľba antimetabolit metotrexát (METOTREXAT MEDAC atď.) Alebo imunosupresívum cyklosporín ( SANDIMMUN).

Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.