Liečba rakoviny prsníka u mužských vojakov • Vojenské lekárstvo; Obranná lekáreň

Magnus Scheer *, Kevin Dallacker-Losensky **, Marion Redlich * ¹

liečba

WMM, ročník 60 (vydanie 1/2016; s. 34 - 36)

Rakovina prsníka u mužov je zriedkavá. Jeho prognóza závisí vo veľkej miere od jeho včasnej detekcie a liečby. Aktuálny stav diagnostiky a liečby rakoviny prsníka u mužov bude načrtnutý pomocou prípadovej štúdie.

Kazuistika * 1

pravek
V januári 2013 sa 43-ročný vojak predstavil na lekárskej konzultácii s jednotkami v zdravotníckom zásobovacom centre Altenstadt. Pacienta vojaci poznali iba z dôvodu hemochromatózy diagnostikovanej v roku 2002. V rámci pravidelnej liečby sa v pravidelných intervaloch uskutočňovala krvná terapia, laboratórne kontroly a sonografické kontrolné vyšetrenia pečene - vždy bez abnormalít. Obr.1: Sonografia: hmotnosť ľavého prsníka

Aktuálna anamnéza
Opuch, ktorý pacient pocítil v oblasti tretieho kvadrantu ľavého prsníka, s výrazným zväčšením jeho veľkosti za posledných šesť mesiacov, viedol k obnoveniu prezentácie v hodinách lekárskej konzultácie v roku 2013. V priebehu prvej anamnézy boli odmietnuté bolesti, príznaky zápalu, vylučovanie bradaviek, príznaky B (nevysvetliteľná horúčka, silné nočné potenie, nežiaduce chudnutie) alebo hormonálna substitúcia.

Nájdenie
Klinicky sa v oblasti tretieho kvadrantu nachádzala indolentná hrčka tesne pod ľavou bradavkou. Vsuvka bola zreteľne vtiahnutá v bočnom porovnaní. Ak bolo urgentné podozrenie na malignitu, bol pacient predvedený do všeobecnej chirurgickej ambulancie Nemocnice Bundeswehr v Ulme na ďalšie vyšetrenie a určenie postupu.

V tejto súvislosti sa uskutočnilo sonografické vyšetrenie ľavého prsníka. To ukázalo 2 x 2 cm hypoechoický, nevýrazne tvarovaný uzol (obrázok 1) pod pravou bradavkou, ktorý sa dal posunúť vo vzťahu k hlavnému svalu prsného svalu, ale nie v tukovom tkanive, preto sa odporúčala rýchla mamografia. Príslušné vyšetrenie inicioval ošetrujúci vojakový lekár. Mamografia ľavého prsníka vykázala retromamilárne štrukturálne zahustenie s vláknitými okrajovými rozšíreniami podobnými spikulám (obrázok 2), a preto sa stanovila podozrenie na rakovinu prsníka.

Z tohto dôvodu poskytol lekár oddielu pacienta pacienta na ženskú kliniku Univerzity v Ulme. Tu sa z podozrivej masy odobrala puncová biopsia na potvrdenie diagnózy. Výsledkom cytologického vyšetrenia bola diagnóza invazívneho duktálneho karcinómu prsníka.

Na mužskú rakovinu prsníka

Prevalencia a možné príčiny
Rakoviny prsníka u mužov sú extrémne zriedkavé choroby. U mužov sa vyvinie menej ako jedno percento zo všetkých novotvarov prsníka. Okrem toho sa rakovina prsníka podieľa na menej ako jednom percente všetkých mužských rakovinových ochorení. V západnej Európe a Severnej Amerike je priemerný vek chorých okolo 65 rokov, čo je osem až desať rokov nad priemerným vekom chorých žien. Rizikové faktory, ktoré uprednostňujú ochorenie, sú - spôsobené pridruženou poruchou rovnováhy estrogénov a androgénov - Klinefelterov syndróm, cirhóza pečene, gynekomastia a obezita. Dôležitú úlohu zohráva aj chronická konzumácia cigariet a alkoholu. Podobne ako u pacientok je dôležitá rodinná predispozícia v súvislosti s mutáciou nádorových supresorových génov BRCA1 a BRCA2.

Obrázok 2: Mamografia: ľavá kraniokaudálna, pravá 45 ° mediolaterálna Od objavenia sa prvých príznakov po prvotný kontakt s lekárom trvá priemerne šesť až desať mesiacov, a preto sa u pacientov mužského pohlavia zistí rakovina prsníka oveľa neskôr ako u pacientok. Dôvodom sú najmä skríningové metódy stanovené pre ženy. Napriek tomu je väčšina všetkých karcinómov prsníka mužského pohlavia diagnostikovaná v štádiu I a II (37% a 21%), 33% v štádiu III a 9% v štádiu IV (štádium podľa UICC).

Klinický obraz a diagnostika
Klinický vzhľad obvykle vykazuje tvrdý indolentný subareolárny uzol. V niektorých prípadoch dochádza k krvno-seróznemu výtoku z bradaviek a ich zatiahnutiu. V pokročilom štádiu sa môže vyskytnúť bolesť v pokoji, citlivosť uzla a kožné ulcerácie. Retrospektívne štúdie ukazujú na miernu prednosť ľavého prsníka. Ochorenie sa vyskytuje bilaterálne v asi 5% prípadov. Najdôležitejšími diferenciálnymi diagnózami sú gynekomastia, abscesy, hematómy, lipómy, nekróza tukového tkaniva, duktálne ektázie, intraduktálne papilómy, sarkómy a cystické masy.

V rámci diagnostiky sa, podobne ako u podozrivých pacientiek, robí okrem fyzického vyšetrenia najskôr aj sonografia a potom mamografia. Ak to vedie k urgentnému podozreniu na prítomnosť malignity - dokumentuje to klasifikácia podľa systému Breat Imaging Reporting and Data System.
(BI-RADS) - na potvrdenie diagnózy, stanovenie histologického typu a stavu hormonálneho receptora sa vykoná sonograficky riadená punčová biopsia. Alternatívne, v prípade zmien, ktoré sa nedajú sonograficky preukázať, sa môže pod mamografickou kontrolou vykonať stereotaktická vákuová biopsia.

Terapia a prognóza
Invazívny duktálny karcinóm prsníka je najbežnejším histologickým typom u mužského karcinómu prsníka, predstavuje asi 70 - 95%. Pokiaľ ide o molekulárne markery, u pacientov mužského pohlavia sú v závislosti od literatúry zistiteľné estrogénové receptory u 75-92% a progesterónové receptory u 54-77%. To je rozhodujúce pre liečebný režim a výslednú prognózu.

V čase diagnózy je lokalizovaných 45% všetkých druhov rakoviny, 33% rastie lokálne infiltrujúc. Loko-regionálna infiltrácia lymfatických uzlín je detekovateľná asi v 40-55% všetkých prípadov. Nádorové bunky potom možno nájsť najmä v oblasti axilárnych lymfatických uzlín. U 7% všetkých chorôb sa metastázy vyskytujú v iných orgánových systémoch. Tieto potom najčastejšie postihujú kostru, pľúca, mozog, pečeň, perikard, pohrudnicu a nadobličky. V rámci stanovenia nádoru sa preto spravidla používa ultrazvuk brucha, röntgenové vyšetrenie hrudníka a kostný scintigram.

Po potvrdení diagnózy a stanovení štádia nádoru sa zvyčajne vykoná modifikovaná radikálna mastektómia kombinovaná s požadovanou biopsiou lymfatických uzlín a axilárnou disekciou. V dôsledku axilárnej disekcie môže upchatie lymfodrenáže viesť k lymfedému ramena. Preto by sa malo zabrániť ťažkému zdvíhaniu a prenášaniu, prácam nad hlavou alebo núteným postojom postihnutej končatiny. Toto je potrebné zohľadniť pri hodnotení individuálnej použiteľnosti postihnutého vojaka.

Pooperačne sú pacienti s negatívnym stavom estrogénových receptorov alebo postihnutím axilárnych lymfatických uzlín adjuvantne liečení chemoterapiou. Na zníženie rizika lokálnych a regionálnych recidív sa čoraz viac používa adjuvantná lokoregionálna rádioterapia, ktorá má podľa súčasných štúdií celkovo pozitívny vplyv na prežitie.

Ďalším dôležitým pilierom liečby nádorov pozitívnych na hormonálne receptory je podávanie modulátorov estrogénových receptorov, ako je tamoxifén. Tamoxifén sa podáva v dávke 20 mg/deň počas siedmich až desiatich rokov. Pri užívaní tamoxifénu sa môže vyskytnúť výrazná anémia, trombocytopénia a neutropénia. V rámci liečby sú preto potrebné pravidelné kontroly krvného obrazu. Alternatívne, napríklad v prípade existujúcich kontraindikácií tamoxifénu - najmä ak sa vyskytli tromboembolické príhody - sa môžu použiť inhibítory aromatázy.

Záver pre vojenskú lekársku starostlivosť:

  • Akékoľvek nejasné zväčšenie obvodu mužského prsníka je potrebné objasniť pomocou diferenciálnej diagnostiky pomocou ultrazvuku, mamografie a ak nie je niečo jasné, možno pomocou puncovej biopsie.
  • Po axilárnej disekcii ako profylaxii lymfedému v oblasti postihnutej ruky je potrebné sa vyhnúť práci nad hlavou, zdvíhaniu alebo prenášaniu ťažkých predmetov, ako aj monotónnym činnostiam postihnutej končatiny, čo môže ovplyvniť ďalšiu schopnosť vojakov slúžiť.
  • Vzhľadom na možnosť anémie, trombocytopénie, neutropénie a statózy pečene spôsobenej vedľajšími účinkami je počas liečby tamoxifénom nevyhnutný pravidelný krvný obraz vrátane pečeňových funkčných testov, alkalickej fosfatázy a sérového vápnika.
  • Po diagnostikovaní „karcinómu prsníka“ sú povinné dvojročné dvojstranné sonografické a ročné mamografické následné vyšetrenia vrátane kontralaterálnej strany.
  • Ako pri všetkých rakovinových ochoreniach, aj pri liečbe je dôležitá psychoterapeutická liečba.

Literatúra:

Deň vďakyvzdania:

Autori ďakujú Dr. Walter Dallacker, špecialista v gynekológii a pôrodníctve, napr. Gynekologická onkológia, Wolfenbüttel, za technickú podporu a prípravné práce.

O preskúmanie literatúry je možné požiadať od autora.