Liečba tehotnej ženy so Sjögrenovým syndrómom
Liečba tehotnej pacientky so Sjögrenovým syndrómom. Kazuistika a prehľad literatúry
Prvýkrát zverejnené: 20. mája 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Gine.20.2.2018.1707
Abstrakt
Zhrnutie
Sjögrenov syndróm (SS) je jedným z najbežnejších autoimunitných ochorení s prevalenciou v rozmedzí od 0,1% do 4,8% (1). Ovplyvňuje hlavne ženy, pričom pomer ženy: muži je 9: 1, a vyskytuje sa hlavne po 40. roku života (2). Ide o chronické zápalové ochorenie s dôsledkami na exokrinné žľazy, ktoré povedie k ich poruche a má dve formy - primárnu alebo sekundárnu (3). Táto práca si kladie za cieľ analyzovať prognózu tehotenstva v prítomnosti tohto ochorenia, ale zároveň prehľad literatúry o doteraz dostupných údajoch.
SS môžu byť primárne, keď v klinickom obraze chronického autoimunitného zápalového ochorenia dominuje poškodenie žliaz (xeroftalmia, xerostómia atď.), Alebo sekundárne (extraglandulárne), keď je klinický obraz spojený s poškodením spojivového tkaniva, najčastejšie reumatoidná artritída alebo systémový lupus erythematosus alebo sklerodermia; Na rozdiel od primárneho, ktorý sa zvyčajne vyskytuje počas perimenopauzy, sa sekundárny typ vyskytuje vo vyššom zastúpení u žien v plodnom veku (4) .
Etiológia tohto stavu nie je známa, ale vyskytuje sa u ľudí s genetickou predispozíciou, ktorá sa prekrýva s environmentálnymi a hormonálnymi faktormi. Autoimunitná patogenéza je podporovaná prítomnosťou anti-Ro/SS-A alebo anti-La/SS-B protilátok. Sú prítomné v 40-60% prípadov (5,6). Sérologicky možno v krvi pacientov niekedy zistiť FR (reumatoidný faktor) alebo ANA (antinukleárne protilátky) (4). Hladiny cirkulujúcich protilátok nesúvisia s aktivitou choroby (7). Až 30% pacientov so SS má relatívnu anamnézu iných autoimunitných ochorení (3) .
Po metaanalýze, ktorá zahŕňala 23 štúdií s viac ako 1100 prípadmi SS, boli ako rizikové faktory obvinené haplotypy DQA1 * 05: 01, DQB1 * 02: 01 a DRB1 * 03: 01 z hlavného systému histokompatibility., zatiaľ čo DQA1 * 02: 01, DQA1 * 03: 01 a DQB1 * 05: 01 boli identifikované ako ochranné faktory (údaje platné pre primárne SS) (8) .
Z hľadiska klinického vyšetrenia majú SS časté prejavy suché oči a sucho v ústach (xeroftalmia - vnem, ktorý pacient často označuje ako piesok v oku a xerostómia) (9). Okrem toho môže pacient pociťovať celkovú suchosť v nose, hrdle, koži alebo tiež vaginálne (4). Vaginálna suchosť a dyspareunia postihujú viac ako polovicu pacientov s dôsledkami na manželský život a teda na plodenie (10). Všetky tieto zmeny vedú k prispôsobeniu životného štýlu pacienta, od potreby častého požívania malého množstva vody, cez deň aj v noci, používania očných kvapiek predisponovaných k zubným chorobám, ako sú napr. sú kazy a paradentóza a orálna alebo vaginálna kandidóza. Ukázalo sa, že estrogény majú v tomto stave ochrannú úlohu s pozitívnym účinkom na sekrečné žľazy, čo odôvodňuje výskyt ochorenia vo veku 40 - 50 rokov, keď pokles sérových hladín estrogénu vedie k zvýšenej apoptóze v žľazách. exokrinný (11) .
Hlásime prípad 29-ročného pacienta s diagnostikovanou primárnou SS vo veku 21 rokov, ktorý sa prezentuje na pôrodnícko-gynekologickej klinike Bukurešťskej univerzitnej pohotovostnej nemocnice pre amenoreu, nevoľnosť a zvracanie s osobnou anamnézou alergie na gentamicín a ciprofloxacín, aby sa mohli vykonať špecializované vyšetrenia, po ktorých sa stanoví diagnóza jediného 9-týždňového vývoja tehotenstva. Boli získané informácie o životnom štýle, dedičných a vedľajších predkoch, osobných fyziologických a patologických predkoch.
Počas tehotenstva bola pacientka podrobená pravidelným pôrodníckym návštevám, počas ktorých boli vykonávané klinické, paraklinické a ultrazvukové vyšetrenia v súlade s gestačným vekom. V tehotenstve sa v kultúrach odobraných z krčka maternice detegovala vaginálna kolonizácia streptokokom skupiny B a infekcia Ureaplasma urealyticum, Klebsiella spp. A Escherichia coli, liečené podľa antibiogramu a negované. Počas tehotenstva sa nezistili žiadne epizódy reaktivácie základného ochorenia. Pacientka vykonala potrebné vyšetrenia plodu na ultrazvukoch morfológie plodu so srdcovým vyšetrením najmä v 16. a 24. týždni tehotenstva, kde neboli zistené žiadne srdcové abnormality, s atrioventrikulárnou zhodou (obrázok 1).
Obrázok 1. Vyšetrenie srdca vykonané po 17 týždňoch amenorey (vľavo), respektíve po 24 týždňoch amenorey (vpravo), ktoré detegujú atrioventrikulárnu zhodu, so srdcovou frekvenciou v normálnych medziach (134 - 140 úderov za minútu)
Podľa AECG (Americko-európska skupina pre konsenzus) pacient spĺňa kritériá stanovené v roku 2002, a to očné príznaky (denné nepohodlie najmenej tri mesiace alebo pocit piesku v očiach), orálne (častý príjem tekutín a počas jedla na uľahčenie príjmu) jedlo, očné príznaky (pozitívny Schrimerov test), prítomnosť autoprotilátok (anti-Ro a anti-La Ac), s prítomnosťou najmenej štyroch zo šiestich kritérií.
Pacientka dostávala protidoštičkovú liečbu do 30. týždňa tehotenstva a následne po dohode s reumatológom, kardiológom a hematológom dostávala antikoagulačnú liečbu enoxaparínom v profylaktickej dávke.
Od 30. týždňa tehotenstva sa zistili symetrické hydramnióny a intrauterinná retardácia rastu (dva týždne), ktoré pretrvávali až do narodenia (obrázok 2).
V 36. týždni tehotenstva pacientka predstavuje na strážnici Fakultnej pohotovostnej nemocnice v Bukurešti spontánne prasknuté membrány a bolestivé kontrakcie maternice. Rozhodlo sa o urgentnej extrakcii plodu cisárskym rezom pre akútne chronické ťažkosti plodu - živý plod, muž, G = 2 000 g, L = 45 cm, APGAR 8. Počas tehotenstva ani po narodení nebol zistený žiadne srdcové abnormality plodu v prenose atrioventrikulárneho vedenia. Pooperačný vývoj bol priaznivý, štyri dni po operácii boli matka aj plod prepustené.
Po 3 mesiacoch po operácii však nedochádza iba k relapsu, ale aj k exacerbácii základného ochorenia po konzultácii s reumatológom, ktorá stanovila diagnózu artritídy v ľavom lakťovom kĺbe, oblasť zápalu je červená, horúca, bolestivá, s funkčnou impotenciou (obrázok 3).
Podľa definície je SS ako autoimunitné ochorenie charakterizované produkciou autoprotilátok, imunitnými reakciami proti vlastným štruktúram, v tomto prípade proti štruktúre exokrinných žliaz, a histopatologicky perzistentnými a progresívne sa vyvíjajúcimi infiltrátmi mononukleárnych buniek., ktorá určuje hypofunkciu žľazových štruktúr. Na úrovni žliaz sa vyskytuje apoptóza, fibróza a atrofia štruktúr žľazy. K dnešnému dňu neexistuje žiadna cielená liečba na vyliečenie tohto stavu, ale iba na zlepšenie príznakov. Rovnako ako pri iných autoimunitných ochoreniach, SS nemožno diagnostikovať na základe jediného diagnostického testu alebo jediného príznaku (12) .
Na základe americko-európskych kritérií je prevalencia SZ asi 0,1% na celom svete s ročným výskytom 3-6/100 000 obyvateľov (13,14). SS môžu byť dôsledkom vírusovej infekcie, ktorá potom vyvolá ochorenie, ktoré sa vyskytuje v oblasti s genetickou predispozíciou a hormonálnymi zmenami. Zdá sa, že nedostatok estrogénu prispieva k ochoreniu, čo je teória podporená aj klinickými štúdiami na laboratórnych zvieratách, ktoré preukázali, že nedostatok estrogénu vedie k suchu v očiach, ústach, infiltrátu žľazových lymfocytov a produkcii anti-Ro a Ac anti-La (15) .
Ako ďalšie rizikové faktory pre ženy majú pacienti s príbuznými prvého stupňa s autoimunitným ochorením až 7-krát vyššie riziko, ktoré sa zvyšuje v závislosti od počtu postihnutých príbuzných. Existuje však iba jedna štúdia, ktorá tvrdí, že prítomnosť predchádzajúceho tehotenstva je rizikovým faktorom. Je teda možné, že imunologické zmeny, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva, hrajú rozhodujúcu úlohu v patogenéze SS, pričom existuje hypotéza o prechode placentárnou bariérou fetálnymi bunkami v materskom obehu, kde pretrvávajú dokonca niekoľko rokov (16) .
Pacienti so SS neprejavujú neplodnosť vzhľadom na neskorý nástup tohto stavu v perimenopauze. Gravidita môže byť zvyčajne ukončená, ak nie je spojená s inými autoimunitnými stavmi (systémový lupus erythematosus alebo antifosfolipidový syndróm). Problémom týchto pacientov je však nástup neonatálneho lupusu, o ktorom sa predpokladá, že je dôsledkom transplacentárneho prenosu anti-Ro, niekedy anti-La, protilátok (17). Približne 2% matiek s anti-Ro-pozitívnymi protilátkami porodí dieťa so srdcovým postihnutím s neonatálnym lupusovým syndrómom (18). Je zaujímavé, že matky s pozitívnym anti-Ro ihlom môžu dojčiť, pričom si nevšimnú prechod cez materské mlieko a nebudú škodlivé pre dieťa (19). SS nie je len príznakom suchých slizníc. Existujú dôkazy, ktoré naznačujú, že komplikácie u matky, ako sú lymfómy a periférna neuropatia, úzko súvisia s nízkou hladinou vitamínu D. Zistilo sa, že vrodená atrioventrikulárna blokáda je bežnejšia v chladných ročných obdobiach s menším počtom slnečných lúčov, čo vytvára predpoklad. ďalší výskum medzi hypovitaminózou D a poškodením srdca (20) .
Stanovenie diagnózy SS nie je ľahké, čo lekára často sťažuje na základe nešpecifických príznakov, ktoré sú častejšie u starších pacientov v dôsledku atrofie žľazového tkaniva. Neexistuje žiadny špecifický paraklinický parameter, ktorý by s istotou stanovil diagnózu SS, ale existuje niekoľko paraklinických zmien, ako je zvýšená ESR (sedimentácia erytrocytov), mierna normochromická anémia, zmena, ktorá sa často vyskytuje v tehotenstve, leukopénia (na rozdiel od leukocytózy špecifickej pre tehotenstvo) a polyklonálna hypergamaglobulinémia (4). Hypocoplememia je hlavným prognostickým faktorom (21). Prítomnosť protilátok anti-Ro/anti-LA v krvi predchádza vzniku klinických prejavov aj o desaťročia, ale toto pozorovanie má iba informačný charakter a nie je terapeutické, pretože v súčasnosti neexistuje žiadna liečba, ktorá by predchádzala vzniku ochorenia (22 ) .
Diagnostické kritériá, ktoré sa v súčasnosti používajú, sú kritériá z roku 2002 (podľa Americko-európskej konsenzuálnej skupiny) (5), revidované v roku 2012 (23), a zahŕňajú šesť kritérií, a to: očné príznaky a príznaky, súčasné orálne príznaky, postihnutie slinných žliaz, biopsia s pozitívnym histopatologickým vyšetrením slinných žliaz a prítomnosťou anti-Ro/anti-La protilátok alebo oboch. Na stanovenie diagnózy primárnej SS sú potrebné štyri kritériá a minimálne pozitívna sérológia alebo histopatologické vyšetrenie. Diagnóza sekundárnej SS vyžaduje prítomnosť iného autoimunitného stavu sprevádzaného očnými alebo orálnymi príznakmi a akýchkoľvek ďalších dvoch kritérií okrem protilátok SSA/SSB. Uvádzajú sa aj vylučovacie kritériá: anamnéza ožarovania hlavy a krku, HCV infekcia, AIDS, lymfóm, sarkoidóza, anticholinergné lieky, choroba štepu proti hostiteľovi (5). .
Materské a fetálne komplikácie
Existujú údaje, ktoré ukazujú vyššiu mieru potratov u pacientov s diagnostikovanou SS, s pozorovaním, že to môže byť spôsobené ich pokročilým vekom (28) .
Výskyt atrioventrikulárneho bloku u novorodencov matiek s prítomnými anti-Ro protilátkami sa odhaduje na približne 2% (29,30) a 3% u tých, ktoré sa narodili matkám s prítomnými anti-La protilátkami (31). Miera recidívy takejto udalosti u pacientov, ktorí už mali dieťa s poškodením srdca a prítomnými protilátkami, je asi 16 - 18% (32). Pokiaľ ide o pohlavie postihnutých dievčat, neexistuje jasná ženská/mužská predispozícia (percentuálny podiel žien sa pohybuje od 50% do 83% (33,34)). Keď dôjde k ochoreniu srdca, najčastejšie v druhom trimestri gravidity, je možný vnútromaternicový terapeutický prístup, ktorý zvyšuje rýchlosť atrioventrikulárneho vedenia, a tak zlepšuje prognózu plodu, keď sa pridá materská kortikosteroidná liečba (dexametazón alebo betametazón, keď dostupné na zníženie poškodenia atrioventrikulárneho uzla (35).
Doterajšia literatúra nešpecifikuje, či tehotenstvo zmierňuje alebo zhoršuje príznaky SS alebo samotnú chorobu. Stav a predpoveď choroby po narodení nemožno očakávať (36). Podľa prípadu zaznamenaného v roku 2016 sa príznaky SS zlepšili počas tehotenstva, čo zvýrazňovalo úplnú remisiu zo sérologického a ultrazvukového hľadiska, ale tri mesiace po pôrode sa príznaky vrátili a dokonca zhoršili, pacientka rozvoj hypotyreózy, reumatoidnej artritídy, periférnej neuropatie a únavy (36). Ďalšie údaje naznačujú opak, a to zhoršenie základného ochorenia počas tehotenstva (21). Imunosupresívny stav počas tehotenstva môže viesť k remisii ochorenia, dokonca k úplnému, ale nie trvalému.
Existujú dve možnosti liečby, a to symptomatické a chorobu modifikujúce lieky, imunomodulátory a imunosupresíva (37). Symptomatická liečba má vplyv na suché oči a ústa a hlavne predchádza komplikáciám - vredy alebo perforácie rohovky, zubný kaz, kandidóza ústnej dutiny atď. Syntetické antimalariká tlmia príznaky špecifické pre dané ochorenie. Hydroxychlorochin zvyšuje tok slín a pokles slinivosti aktivujúcich B buniek (BAFF) sa preukázal v slzách pacientov liečených (38). Ďalším pozoruhodným výsledkom, vzhľadom na riziko lymfómu u týchto pacientov, sú jeho antineoplastické vlastnosti a zvýšené mechanizmy opravy buniek (39). Hydroxychlorochín je liek prvej voľby. SZ často ovplyvňujú kvalitu života nielen prostredníctvom špecifických príznakov klinického obrazu, ale aj prostredníctvom úzkosti, depresie alebo fibromyalgie. Cieľová liečba neexistuje, obmedzuje sa na zlepšenie symptómov a prevenciu komplikácií (40) .
Je nevyhnutné, aby pacientky s diagnostikovaným týmto ochorením dostali pred otehotnením odbornú lekársku pomoc, aby bolo zaistené správne a úplné zvládnutie, ktoré je nevyhnutné pre priaznivú prognózu, vzhľadom na dôležitosť kontroly ochorenia pred otehotnením a objektívne predstavenie rizík. Pacientky s diagnostikovanou SS majú rizikové tehotenstvo, ktoré si vyžaduje multidisciplinárny prístup.
Ak sú prognózy tehotenstva pre ďalšie autoimunitné ochorenia postihujúce tehotné ženy známejšie a líšia sa v závislosti od stupňa aktivity a stavu choroby, stupňa poškodenia orgánov, úrovne cirkulujúcich protilátok alebo liečby dostupnej pre SS, všetko tieto prvky ešte nie sú dostatočne zavedené.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.