Lieková terapia pre zlyhanie srdca SpringerLink
Liečivá terapia srdcového zlyhania
K tomuto článku je k dispozícii Erratum
Zhrnutie
Srdcové zlyhanie (HI) je stále jednou z najdôležitejších kardiologických tém, pretože incidencia ochorenia stúpa a chorobnosť a úmrtnosť pacientov je výrazne vyššia. Okrem toho srdcové zlyhanie predstavuje aj významný zdravotno-ekonomický problém. Z dôvodu nepriaznivej prognózy, obmedzenej kvality života a častých hospitalizácií sú naliehavo potrebné koncepty inovatívnej terapie, o ktorých sa bude diskutovať v tomto článku.
Abstrakt
Srdcové zlyhanie je stále jednou z najdôležitejších kardiologických tém, pretože sa zvyšuje incidencia ochorenia a zreteľne sa zvyšuje chorobnosť a úmrtnosť pacientov. Srdcové zlyhanie ďalej predstavuje významný zdravotný ekonomický problém. Vzhľadom na zlú prognózu, zhoršenú kvalitu života a častú hospitalizáciu sú naliehavo potrebné koncepty inovatívnej terapie, o ktorých pojednáva tento článok.
učebné ciele
Po prečítaní tohto príspevku
poznať frekvenciu a dôležitosť srdcového zlyhania,
môžete vyhodnotiť dátovú situáciu ohľadom liekovej terapie srdcového zlyhania so zachovanou systolickou funkciou ľavej komory,
viete, ako fungujú nové lieky na zlyhanie srdca,
máte prehľad o nových terapeutických stratégiách, ktoré sa v budúcnosti pravdepodobne budú používať v každodennej praxi.
úvod
Srdcové zlyhanie (HI) je stále jednou z najdôležitejších kardiologických tém, pretože incidencia ochorenia stúpa a chorobnosť a úmrtnosť pacientov je výrazne vyššia. V oblasti chronického systolického srdcového zlyhania môže lieková terapia rozhodujúcim spôsobom zlepšiť prognózu pacienta. V tejto oblasti existuje tiež veľa nových možností terapie, ktoré musí zhodnotiť ošetrujúci lekár. Klinický syndróm srdcového zlyhania možno klasifikovať podľa niekoľkých kritérií:
podľa časového priebehu (akútny/chronický),
- na základe stupňa kompenzácie (kompenzovaná/dekompenzovaná) a
po zníženej (HFrEF) a normálnej (alebo prípadne mierne obmedzenej) funkcii pumpy ľavej komory (HFpEF).
Vzhľadom na zlú prognózu všetkých týchto pod foriem, obmedzenú kvalitu života a časté hospitalizácie sú vo všetkých oblastiach urgentne potrebné inovatívne koncepty terapie. Nasleduje stručná charakteristika prevalencie, patofyziológie a predovšetkým nových terapií akútneho a chronického srdcového zlyhania.
Autori sa pokúsili vyzdvihnúť niektoré aspekty liekovej terapie srdcového zlyhania, ktoré je potrebné zvážiť v roku 2015. Je to v. a. nové možnosti liečby, ktoré predtým neboli uvedené v usmerneniach.
Akútne zlyhanie srdca
Akútne srdcové zlyhanie (AHI) sa rovnako vyznačuje vysokou chorobnosťou a úmrtnosťou [1]. Akútne srdcové zlyhanie sa môže vyskytnúť ako prvý prejav srdcového zlyhania (asi 25% prípadov) alebo ako zhoršenie chronického srdcového zlyhania (75%). Po indexovej hospitalizácii pre akútne zlyhanie srdca je riziko obnovených dekompenzácií obzvlášť vysoké; miera opakovanej hospitalizácie je medzi 40 a 70% ročne. Primárne preventívne stratégie sú určené na prevenciu prejavov akútneho srdcového zlyhania. Zásadný problém však nastáva zo skutočnosti, že srdcové a iné orgánové funkcie pacienta už po prvej dekompenzácii nikdy nedosiahnu začiatočnú úroveň - ešte viac, že s každou dekompenzáciou kvalita života naďalej klesá. Konečné štádium ochorenia je charakterizované veľmi častými dekompenzáciami (obr. 1).
Spontánny klinický priebeh srdcového zlyhania. S rastúcim trvaním choroby sa miera hospitalizácie zvyšuje s klesajúcou kvalitou života s každou dekompenzáciou. Zároveň sa rapídne zvyšuje úmrtnosť. (Mod. After Gheorghiade et al. 2005)
The Akútna liečba sa snaží zlepšiť príznaky a stabilizovať dôležité parametre. Po kompenzácii však srdcová funkcia, ďalšie funkcie orgánov a kvalita života často už nedosahujú začiatočnú úroveň. V nasledujúcom chronická fáza ochorenia Podľa pokynov sa terapia srdcového zlyhania používa na sekundárnu prevenciu novej exacerbácie alebo dekompenzácie a súčasne má zlepšiť prognózu pacienta. Pokročilé alebo terminálne štádium ochorenia je charakterizované častými dekompenzáciami spojenými so závažným poškodením funkcie ľavej komory (LV), srdcovou kachexiou a depresiou.
Doteraz mala farmakoterapia tohto syndrómu iba úľavu od symptómov. Existujú dôkazy, že moderná farmakoterapia môže mať okrem neutrálneho prognostického účinku aj negatívny účinok [1]. Algoritmus európskych pokynov odporúča počiatočnú liečbu, keď sa objavia príznaky alebo príznaky srdcového zlyhania Diuretiká potom začať neuroendokrinnou blokádou - pozostávajúcou z ACE inhibítorov (ak netolerujú, antagonistov receptora angiotenzínu AT1), β-blokátorov a antagonistov mineralokortikoidných receptorov (obr. 2). Ostatné odporúčania ESC (Európska kardiologická spoločnosť) s úrovňou dôkazu I - ako aj s podávaním diuretík - neznižujú úmrtnosť a nanajvýš zmierňujú príznaky.
Strom liečby srdcového zlyhania. ICD implantovateľný kardio defibrilátor
Za posledné desaťročie ich bolo niekoľko vazoaktívne látky bol skúmaný v kontrolovaných multicentrických štúdiách. Žiadna z týchto štúdií však doposiaľ nepreukázala prognostický prínos pre pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním [1–4]. Nové terapeutické stratégie sú preto nevyhnutné. Podávanie serelaxínu predstavuje potenciálne novú terapeutickú možnosť.
Nová možnosť liečby: serelaxín
Kaplan-Meyerova krivka zo štúdie RELAX-AHF. Liečba serelaxínom viedla k významnému zníženiu úmrtnosti z akýchkoľvek príčin u pacientov s akútne dekompenzovaným srdcovým zlyhaním ako súčasť sekundárneho koncového ukazovateľa. (Mod. Podľa [15])
Ďalšia publikácia, ktorá sa objavila v roku 2014, sa zaoberala otázkou, či serelaxín ovplyvňuje diuretický účinok furosemidu a či má odpoveď na liečbu furosemidom prognostický význam, najmä v každodennej klinickej praxi, ale aj z patofyziologického hľadiska [9]. Ukázalo sa, že randomizácia do skupiny so serelaxínom bola spojená s nižšou dávkou furosemidu a nižšou redukciou hmotnosti a že serelaxín mal neutrálny účinok na účinnosť furosemidu [9]. Ostatné látky sú stále v predklinickom alebo klinickom hodnotení, a preto tu nebudú podrobne diskutované.
Chronické zlyhanie srdca
Chronické srdcové zlyhanie je jedným z najbežnejších kardiovaskulárnych ochorení v populácii západných krajín s prevalenciou 1–2%. Lieková terapia chronického systolického srdcového zlyhania sa za posledné desaťročie zmenila len málo a je stále kľúčovou možnosťou na zníženie úmrtnosti pacientov. Inhibítory ACE alebo antagonisty AT1 (kombinácia sa neodporúča), β-blokátory a antagonisty minerálnych kortikosteroidov (MRA) hrajú rozhodujúcu úlohu, pretože o týchto látkach existujú presvedčivé štúdie, ktoré znižujú úmrtnosť. Dôležitý je ten, ktorý sa má dosiahnuť Cieľová dávka, čo by sa malo dosiahnuť u každého pacienta, pokiaľ je to možné, pretože iba tak je možné maximalizovať účinky. Iné látky majú úlohu iba v jednotlivých podskupinách pacientov, s výnimkou liečby znižujúcej frekvenciu Ivabradín, ktoré by sa mali používať u pacientov s pokojovou rýchlosťou> 75 úderov za minútu. To predovšetkým ukazuje na zníženie počtu hospitalizácií. Kombinovaná inhibícia AT1-neprilyzínu ponúka nový prístup k liekovej terapii srdcového zlyhania, takmer 30 rokov po opise zníženia úmrtnosti ACE inhibítormi a β-blokátormi.
Nová možnosť terapie: LCZ696
Návrh štúdie štúdie PARADIGM-HF. Porovnanie inhibície angiotenzínu neprilyzínu pomocou LCZ696 s ACE inhibítorom enalaprilom v randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdii. (Mod. Podľa štúdie PARADIGM-HF Late Breaking Trial 2014 M. Packer [príspevok z konferencie]) BID 2 krát denne
Kaplan-Meyerova krivka zo štúdie PARADIGM-HF. Inhibícia angiotenzínu-neprilyzínu vs. enalapril pri srdcovom zlyhaní zo všetkých príčin. Liečba LCZ696 v dávke 200 mg dvakrát denne (BID) viedla k významnému zníženiu mortality z akýchkoľvek príčin v porovnaní s liečbou enalaprilom v dávke 10 mg dvakrát denne. (Mod. Podľa [10])
Skutočnosť, že BNP, ale nie NT-proBNP, sa dá rozumne použiť ako biomarker, ak je pacient liečený LCZ696, je tiež dôležitá pre budúce použitie. To možno vysvetliť priamym účinkom inhibície neprilyzínu na aktívny BNP (menšia degradácia), ale nie na produkt štiepenia NT-proBNP. Bodom, ktorý je potrebné kriticky prediskutovať v dokumente PARADIGM, je, že incidencia fibrilácie predsiení nebola významne znížená. Okrem toho by sa malo diskutovať o relatívne malom počte pacientov s implantovateľným kardiodefibrilátorom (ICD) (iba 15% v obidvoch ramenách štúdie). Subanalýzy však ukazujú, že z liečby s LCZ696 majú úžitok tak pacienti s ICD, ako aj bez neho. Ďalšou neistotou je teoreticky možný vplyv LCZ696 na progresiu alebo nástup Alzheimerovej choroby. Túto teoretickú možnosť si však zatiaľ v štúdii nevšimli žiadne klinické rozdiely, a preto je na klinike s najväčšou pravdepodobnosťou nevýznamná. LCZ696 sa však musí najskôr osvedčiť v praxi a je potrebné získať skúsenosti s touto novou látkou mimo študijného prostredia. Nahradenie stĺpca terapie ACE inhibítorom/AT1 antagonistom je preto v nedohľadne.
Srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou
záver pre prax
Srdcové zlyhanie je stále spojené s opakujúcimi sa srdcovými dekompenzáciami aj napriek optimalizovaným konzervatívnym liečebným stratégiám a naďalej predstavuje významný zdravotno-ekonomický problém.
Vzhľadom na vážnu prognózu, obmedzenú kvalitu života a časté hospitalizácie sú naliehavo potrebné nové koncepty inovatívnej terapie.
Ľudský rekombinantný relaxín-2 serelaxín predstavuje potenciálnu novú možnosť liečby akútneho srdcového zlyhania. Zníženie úmrtnosti však zatiaľ nebolo potvrdené.
Inhibícia angiotenzínu-neprilyzínu je novým terapeutickým princípom pre systolické srdcové zlyhanie.
Inhibítor angiotenzín neprilyzínu LCZ696 významne znižuje úmrtnosť pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním v porovnaní s jedinou liečbou ACE inhibítorom enalapril, a predstavuje tak významnú zmenu v liečbe v roku 2015.
literatúry
Mcmurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A (2012) Pokyny ESC pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania 2012: pracovná skupina na diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhania 2012 v Európskej kardiologickej spoločnosti. Vyvinuté v spolupráci s asociáciou Heart Failure Association (HFA) ESC. Eur Heart J 33 (14): 1787-1847
Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC Jr., Grinfeld L, Maggioni AP, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J, Zimmer C, Orlandi C (2007) Krátkodobé klinické účinky tolvaptanu, perorálneho Antagonista vazopresínu u pacientov hospitalizovaných pre srdcové zlyhanie: klinické štúdie EVEREST. JAMA 297 (12): 1332-1343
Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, Thakkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M (2007) Levosimendan vs dobutamín pre pacientov s akútnym dekompenzovaným srdcovým zlyhaním: randomizovaná štúdia SURVIVE. JAMA 297 (17): 1883-1891
Massie BM, O'connor CM, Metra M, Ponikowski P, Teerlink JR, Cotter G, Weatherley BD, Cleland JG, Givertz MM, Voors A, Delucca P, Mansoor GA, Salerno CM, Bloomfield DM, Dittrich HC (2010) Rolofylline, antagonista adenozínového Al-receptora pri akútnom srdcovom zlyhaní. N Engl J Med 363 (15): 1419-1428
Jeyabalan A, Shroff SG, Novak J, Conrad KP (2007) Cievne pôsobenie relaxínu. Adv Exp Med Biol 612: 65-87
Ponikowski P, Metra M, Teerlink JR, Unemori E, Felker GM, Voors AA, Filippatos G, Greenberg B, Teichman SL, Severin T, Mueller-Velten G, Cotter G, Davison BA (2012) Návrh RELAXinu v akútnom srdci štúdia zlyhania. Am Heart J 163 (2): 149-155
Filippatos G, Teerlink JR, Farmakis D, Cotter G, Davison BA, Felker GM, Greenberg BH, Hua T, Ponikowski P, Severin T, Unemori E, Voors AA, Metra M (2014) Serelaxín u pacientov s akútnym srdcovým zlyhaním so zachovanou ľavou stranou ejekčná frakcia komory: výsledky zo štúdie RELAX-AHF. Eur Heart J 35 (16): 1041-1050
Felker GM, Teerlink JR, Butler J, Hernandez AF, Miller AB, Cotter G, Davison BA, Filippatos G, Greenberg BH, Ponikowski P, Voors AA, Hua TA, Severin TM, Unemori E, Metra M (2014) Účinok serelaxínu o spôsobe smrti pri akútnom srdcovom zlyhaní: výsledky zo štúdie RELAX-AHF. J Am Coll Cardiol 64 (15): 1591-1598
Voors AA, Davison BA, Teerlink JR, Felker GM, Cotter G, Filippatos G, Greenberg BH, Pang PS, Levin B, Hua TA, Severin T, Ponikowski P, Metra M (2014) Diuretická odpoveď u pacientov s akútnym dekompenzovaným srdcovým zlyhaním: charakteristiky a klinický výsledok - analýza z RELAX-AHF. Eur J Srdcové zlyhanie 16 (11): 1230-1240
Mcmurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR (2014) Inhibícia angiotenzínu-neprilyzínu oproti enalaprilu pri srdcovom zlyhaní. N Engl J Med 371 (11): 993-1004
Friberg L, Benson L, Lip GY (2015) Vyváženie rizika mŕtvice a krvácania u pacientov s fibriláciou predsiení a zlyhaním obličiek: švédska kohortná štúdia s predsieňovou fibriláciou. Eur Heart J 36 (5): 297-306 (feb)
Kosiborod M, Peacock WF, Packham DK (2015) Cyklosilikát sodný zirkónium na urgentnú liečbu závažnej hyperkalémie. N Engl J Med 372 (16): 1577-1578 (apríl)
Anker SD, Kosiborod M, Zannad F, Piña IL, McCullough PA, Filippatos G, Van Der Meer P, Ponikowski P, Rasmussen HS, Lavin PT, Singh B, Yang A, Deedwania P (2015) Udržiavanie draslíka v sére pomocou zirkónia sodného cyklosilikát (ZS-9) u pacientov so srdcovým zlyhaním: výsledky randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie fázy 3. Eur J Heart Fail 2015 23. mája doi: 10,1002/ejhf.300. [Epub pred tlačou]
Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, Gordeev I, Heitner JF, Lewis EF, O'Meara E, Rouleau JL, Probstfield JL, Shaburishvili T, Shah SJ, Solomon SD, Sweitzer NK, McKinlay SM, Pitt B (2015) Regionálne rozdiely u pacientov a výsledky v liečbe zachovaného srdcového zlyhania srdca pomocou štúdie s antagonistom aldosterónu (TOPCAT). Náklad 131 (1): 34-42 (január)
Teerlink JR, Cotter G, Davison BA a kol. (2013) Serelaxin, rekombinantný ľudský relaxín-2, na liečbu akútneho srdcového zlyhania (RELAX-AHF): randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia. Lancet 381: 29-39