LIEKOVÝ LIST; se sub; rozvoj fajčenia; bupropión doxepín
V Nemecku každoročne zomiera okolo 90 000 - 140 000 ľudí na následky konzumácie tabaku; Podľa WHO ich sú na celom svete 4 milióny a nespočetné množstvo trpí agonizujúcimi príznakmi klasických chorôb z fajčenia (2). Zatiaľ čo podiel fajčiarov medzi mužmi v Nemecku v posledných rokoch klesal (na 35%), podiel žien neustále rastie (na 21%). Je obzvlášť znepokojujúce, že napriek všetkým vzdelávacím opatreniam fajčí čoraz viac mladých ľudí. Dnes 46% mladých mužov a 39% mladých žien uvádza, že sú fajčiari. To nie je prekvapujúce vzhľadom na skutočnosť, že tabakový priemysel naďalej robí silnú priamu a nepriamu reklamu a ako napríklad vo filme „Titanic“ dokázal umiestniť viac ako 150 fajčiarskych scén, čo je film, v ktorom sa obaja hrdinovia predstavujú svojim mladým fanúšikom ako fajčiari reťazcov (3). Zdravotné a ekonomické dôsledky fajčenia sú katastrofické nielen pre samotných fajčiarov, ale aj pre ich okolie a pre spoločnosť. Preto musí byť jedným z najvyšších cieľov zdravotnej politiky dosiahnuť to, aby prestali fajčiť čo najviac fajčiarov a aby sa fajčiarom umožnilo čo najmenej mladých ľudí.
Pokusy o stiahnutie z trhu a syndróm z vysadenia: 70-85% všetkých fajčiarov cigariet v USA chce prestať fajčiť; v Nemecku je to iba 40% (4). Toto je potrebné chápať ako náznak, že zákaz fajčiarov na verejných priestranstvách, ako je to bežné v USA, vedie k prehodnoteniu fajčiarov.
Akú pomoc je možné poskytnúť? Považuje sa to za povinnosť lekára informovať svojich fajčiacich pacientov o následkoch fajčenia a motivovať ich, aby sa stali nefajčiarmi. Prieskumy fajčiarov však ukazujú, že iba asi polovica fajčiarov si pamätá, že ich lekár niekedy požiadal o fajčenie. Najmä lekári by mohli hrať kľúčovú úlohu v boji proti fajčeniu. Dve tretiny fajčiarov sú v kontakte s lekárom alebo zubným lekárom najmenej raz ročne a väčšina bývalých fajčiarov tvrdí, že kľúčovým motívom pre nich bolo požiadať svojho lekára, aby prestal fajčiť.
Podľa Amerického inštitútu pre rakovinu (ACI) môže každý praktický lekár urobiť jednoduchý program známy ako „Intervencia 4A“: Sk/A dvise/A ssist/A rrange (Spýtajte sa na fajčiarske návyky počas celého pobytu na oddelení! Nepochybne odporučte pacientovi, aby prestal fajčiť! Poskytnite psychologickú podporu pri odvykaní a vysvetlite farmakologickú pomoc! Usporiadajte následné návštevy s cieľom skontrolovať úspech alebo zavolajte pacienta domov!).
Farmakoterapia: Farmakoterapia sa v súčasnosti delí na dve kategórie: nikotínová substitučná liečba a nikotínová terapia.
Substitučná liečba nikotínom: cigareta obsahuje v priemere 6 - 11 mg nikotínu; Z toho sa absorbujú 1 - 3 mg. Fajčiar, ktorý vyfajčí jedno balenie denne, prijme asi 20 - 40 mg nikotínu/deň. Po vdýchnutí cigaretového dymu sa za pár sekúnd zvýši koncentrácia arteriálneho nikotínu. Plazmatický polčas nikotínu je 2 hodiny (7). Typické abstinenčné príznaky sa objavia už po niekoľkých hodinách abstinencie od nikotínu. Počas týchto prvých hodín a dní u väčšiny fajčiarov dôjde k relapsu kvôli abstinenčným príznakom. Preto má zmysel čeliť abstinenčným príznakom príjmom nikotínu inými - ľahšie kontrolovateľnými spôsobmi („substitučná liečba nikotínom“). Počas obdobia bez fajčenia sa fajčiari môžu opäť naučiť žiť a komunikovať bez cigariet. Ďalším zámerom substitučnej liečby nikotínom bolo, že veľa fajčiarov používa nikotín ako pravidelný stimulant. S náhradou nikotínu nespadajú počas stiahnutia do psychologickej diery.
V roku 1984 bola v USA po prvýkrát schválená žuvačka obsahujúca nikotín; V roku 1991 prišli na trh nikotínové náplasti a medzitým existuje aj nosový sprej a (v USA) inhalátor (pozri tab. 2). Rozdiel medzi rôznymi prípravkami nie je len vo forme aplikácie, ale aj v dávke a farmakokinetike. Náhrady nikotínu sa vstrebávajú pomalšie ako cigaretový dym, a preto nefungujú tak rýchlo.
Nikotín v žuvačkách sa v závislosti od prípravku v ústach uvoľňuje v rôznej miere. Dá sa predpokladať, že asi 50% dávky sa absorbuje cez sliznicu ústnej dutiny (7). Absorpciu je možné znížiť užívaním kyslých nápojov alebo kávy. Silní fajčiari preto potrebujú 10 - 15 žuvačiek s hmotnosťou 4 mg alebo 30 žuvačiek s hmotnosťou 2 mg denne, aby dosiahli dávkový ekvivalent balenia cigariet (približne 30 mg) (7).
Nikotínové náplasti uvoľňujú okolo 0,9 mg nikotínu za hodinu bez ohľadu na to, kde sú pripojené, za predpokladu, že sú bezsrsté. Telo je nepretržite nasýtené nikotínom, kým sa po približne 2 - 3 dňoch nedosiahnu konštantné hladiny v sére. Táto úroveň je zvyčajne nižšia ako u fajčiarov, ktorí konzumujú jedno balenie cigariet denne. Preto by sa prechod z fajčenia na nikotínovú náplasť nemal robiť náhle, ale mal by sa prekrývať (7).
Nosový sprej uvoľňuje asi 0,5 mg nikotínu na jednu mozgovú príhodu. Jednou z výhod je, že rovnako ako pri fajčení, aj tu je možné rýchlo dosiahnuť účinnú hladinu v sére. Po 2 zdvihoch sa účinné sérové hladiny dosiahnu v priebehu niekoľkých minút. Sprej sa preto odporúča ako „núdzová terapia“, keď vystupujúci fajčiar prekoná silnú potrebu cigarety.
Účinnosť a bezpečnosť substitučnej liečby nikotínom boli preukázané v mnohých štúdiách. Ukazujú, že nikotínová náhrada môže dosiahnuť abstinenčný syndróm medzi 10 až 15% za rok (placebo 5%). Tieto pozorovania viedli k tomu, že v súčasnosti je v obchode dostupných veľa nikotínových náplastí a žuvačiek, ktoré sa môžu predávať v supermarketoch v USA. Sprievodnými opatreniami, napríklad kurzami nefajčenia alebo skupinovou terapiou, sa môže dlhodobý úspech v odstavení dieťaťa dokonca zvýšiť až o 30% (pozri Tab. 3).
V štúdii z fajčiarskej kliniky v Londýne sa navzájom porovnali všetky 4 dostupné systémy nikotínu (sadra, žuvačky, spreje, inhalátory). Ukázalo sa, že pri správnom použití je úspešnosť zhruba rovnaká vo všetkých systémoch (8). V roku 1999 Cochrane Collaboration po preskúmaní celkom 94 randomizovaných štúdií s rôznymi systémami náhrady nikotínu dospela k záveru, že všetky dostupné systémy sú účinné ako súčasť stratégie odvykania od fajčenia (9).
Na dávkovanie nikotínovej žuvačky sa odporúča použiť žuvačku à 2 mg na každé 2 vyúdené cigarety. Pre silných fajčiarov (> 20 cigariet/deň) by sa mala dávka 4 mg zvoliť žuvačkou ako náhradou 3-4 cigariet. Po mesiaci sa dávka zníži, pričom sa vynechá jedna žuvačka týždenne.
Pre náplasť sa odporúča, aby fajčiari, ktorí fajčia viac ako 10 cigariet/deň, mali začať s najvyššou dávkou prípravku (napr. 30 mg). Po 4 týždňoch sa ďalšia nižšia dávka užíva po dobu 2 týždňov. V individuálnych prípadoch (napr. Vysoko závislí s relapsmi, aj keď sa používa systém nahradenia nikotínom), je možné kombinovať aj rôzne formy aplikácie. Najmä kombinácia sadry a žuvačky alebo spreja v prípade akútnej potreby fajčiť znížila skoré relapsy v jednotlivých štúdiách. Liečba náhradami nikotínu by nemala trvať významne dlhšie ako 12 týždňov, pretože nebol dokázaný prínos ešte dlhšej liečby. Telesná hmotnosť sa zvyšuje aj pri substitučnej liečbe nikotínom.
Pri používaní systémov náhrady nikotínu počas tehotenstva nie je možné vylúčiť riziká. Napriek tomu sa použitie odporúča po dôkladnom vyhodnotení pomeru rizika a prínosu, ak tehotná žena vyfajčí viac ako 10–15 cigariet denne a iné nedrogové intervencie sú neúspešné (10). Substitučná liečba nikotínom sa tiež javí ako bezpečná pre ľudí so zjavným ochorením srdca a ciev. V placebom kontrolovanej štúdii nebolo zvýšené riziko kardiovaskulárnych komplikácií (11). Fajčenie je u psychiatrických pacientov veľmi časté a odvykanie je spojené s konkrétnymi problémami. O výhodách nahradenia nikotínom u týchto pacientov sa vyskytlo niekoľko správ (1), ale tiež sa vyskytlo niekoľko hlásení o predávkovaní. V jednom prípade to dokonca viedlo k smrti po tom, čo si psychotický pacient súčasne nasadil 27 nikotínových náplastí (12).
Náhrada nikotínu je spravidla bezpečnou terapiou, aj keď až 80% používateľov uvádza nežiaduce účinky (tab. 5). Často je však ťažké rozlíšiť medzi abstinenčnými príznakmi a nežiaducimi reakciami na liek. Všetky aplikácie nikotínu majú určitý potenciál závislosti, najmä systémy s rýchlym dodaním liečiva (sprej, žuvačka). Napríklad v jednej štúdii užilo nikotínovú gumu dlhšie ako rok asi 5% tých, ktorí boli ochotní prestať fajčiť, a 15 - 20% dlhodobo abstinentov (13).
Ďalšie účinné látky: Antidepresíva sa v poslednej dobe tiež používajú na odvykanie od fajčenia. Jedným z uvedených dôvodov je, že fajčiari nikotín užívajú ako stimulant a antidepresívum a že depresia nastáva pri ukončení fajčenia. Menšie štúdie s látkami ako nortryptilín, doxepín, fluoxetín a inhibítory spätného vychytávania serotonínu priniesli rôzne výsledky.
Antagonista nikotínu (mecamylamín) bol pozitívne testovaný jedným autorom v 2 malých štúdiách so 48 a 80 dobrovoľníkmi (ročná abstinencia až 40%), a ak sa tieto výsledky potvrdia vo veľkých štúdiách, mohol by sa stať terapeutickým prostriedkom (14) . Zatiaľ však iba výsledky s retardovanou formou antidepresíva bupropión (Zyban) boli také presvedčivé, že bol v USA pred 2 rokmi schválený na odvykanie od fajčenia. Bupropión je kľúčovým inhibítorom spätného vychytávania norepinefrínu a dopamínu - nie však serotonínu. Je považované za atypické antidepresívum a nie je klasifikované ako tricyklické antidepresívum, spätné vychytávanie serotonínu alebo inhibítory MAO.
Podľa reklamy výrobcu má viac ako 5 miliónov Američanov (nekontrolované) skúsenosti s bupropiónom na odvykanie od fajčenia. V Nemecku je uvedenie bupropiónu na trh naplánované na leto tohto roku. Reklamný aparát už beží na plné obrátky, ako zvyčajne dávno predtým, s cieľom vytvoriť čo najväčší dopyt. Dokonca aj spravodajský časopis mal titulok „tabak nefajčenia“ (3). Správy o euforickom uvedomení si seba samého si už možno prečítať na internete, ktoré sú veľmi pravdepodobne falošné, ale vzhľadom na svoju podobu ich treba prečítať (15). Cena dennej terapie sa určite bude, ako je pri tejto indikácii zvykom, pohybovať v rozmedzí 1 - 2 balenia cigariet. Dá sa tiež predpokladať, že náklady nebudú hradené zo zdravotného poistenia, ako je to v prípade náhrady nikotínu.
V prvej veľkej bupropiónovej štúdii z Mayo Clinic (16) bolo 615 dobrovoľníkov, ktorí fajčili najmenej 15 cigariet/deň najmenej rok a chceli prestať fajčiť, liečených placebom alebo bupropiónom v 3 dávkach po dobu 7 týždňov. Liečba sa začala 8 dní pred dátumom vysadenia, aby sa v tomto okamihu dosiahli dostatočné účinné hladiny. Počas prvých niekoľkých týždňov prebiehal lekársky dohľad v súlade s pravidlom 4A. Okrem toho dostali všetci účastníci štúdie brožúry od American Cancer Society so stratégiami, ako prestať fajčiť. Náhrady nikotínu neboli povolené. Subjekty boli sledované jeden rok; výsledky sú uvedené v tab. V súhrne sa zistilo, že pri bupropióne v dávkach 150 a 300 mg/d sa takmer dvakrát viac fajčiarov stalo nefajčiarmi ako pri placebe (23%).
Je potrebné kriticky poznamenať, že išlo o okamžitý výsledok v čase 12 mesiacov. Autori neuvádzajú, koľko účastníkov štúdie v skutočnosti počas celého roka abstinovalo. Vyššia miera abstinencie pri bupropióne bola spojená iba s nižším prírastkom hmotnosti po 6 týždňoch, ale nie po jednom roku (placebo: + 5,5 kg; 300 mg bupropiónu/deň: + 4,5 kg).
Podľa v súčasnosti dostupných štúdií je bupropión účinnou terapiou na podporu odvykania od fajčenia. Ak sa o fajčiara postará jeho lekár podľa pravidla 4A, má teoreticky 20% pravdepodobnosť nepretržitej abstinencie najmenej jeden rok. Bupropión je zjavne účinnejší ako samotná náhrada nikotínu a ich účinky sa môžu zvyšovať kombináciou týchto dvoch látok. Pred všeobecným odporúčaním pre bupropión však musí byť k dispozícii viac bezpečnostných údajov. Môžu sa vyskytnúť závažné alergické reakcie a pravdepodobne aj smrteľné zmeny v srdcovom vedení. Preto sa odporúča veľká opatrnosť, prinajmenšom u fajčiarov so srdcovými chorobami. Kontraindikáciami pre bupropión sú poruchy záchvatov, poruchy stravovania (bulímia, anorexia) a nestabilné somatické alebo psychiatrické ochorenia.