Lipciom - patogenéza, diagnostika a možnosti liečby

Lipedém - patogenéza, diagnostika a možnosti liečby

Kruppa, Philipp; Georgiou, Iakovos; Biermann, Niklas; Prantl, Lukas; Klein-Weigel, Peter; Ghods, Mojtaba

liečby

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Aj keď sa prevalencia často nerozpoznaného alebo nesprávne diagnostikovaného klinického obrazu lipedému odhaduje na asi 10% z celkovej ženskej populácie, etiológia ešte nie je dostatočne objasnená. Napriek zvýšenej pozornosti venovanej chorobe môže byť ťažké odlíšiť ju od diferenciálnych diagnóz. Tento článok sumarizuje súčasné hypotézy o patogenéze, ako aj odporúčania založené na pokynoch pre diagnostické a terapeutické metódy.

Metóda: V databázach MEDLINE, Web of Science a Cochrane Library sa uskutočňovalo selektívne vyhľadávanie literatúry týkajúcej sa publikácií týkajúcich sa Lipciomu.

Výsledky: Patofyziológia nie je v súčasnosti dostatočne objasnená. Rôzne hypotézy sa zaoberajú možnými príčinami zmien v adipogenéze, prítomnosti mikroangiopatií a porúch lymfatickej mikrocirkulácie. V súčasnosti neexistuje žiadny konkrétny biomarker. Diagnóza je z veľkej časti stanovená klinicky. Metódy prístroja slúžia iba na vylúčenie diferenciálnych diagnóz. Celkovo sú dôkazy o liečbe slabé. Liečba je založená na komplexnom fyzickom prekrvení. Liposukcia ako opatrenie s nízkou komplikáciou na trvalé zníženie tukového tkaniva dokázalo v pozorovacích štúdiách dosiahnuť významné zmiernenie symptómov. Aby zdravotné poisťovne mohli znášať náklady, musia sa dôkazy o tomto postupe ešte skontrolovať vo vysoko kvalitných štúdiách.

Záver: Diagnóza lipedému zostáva výzvou kvôli jeho heterogénnemu vzhľadu a nedostatku objektívnych meracích prístrojov. Tento článok poskytuje usmernenie pre diagnostiku a liečbu v kontexte interdisciplinárneho prístupu. Výskum by sa mal zamerať na objasnenie patofyziologických príčin a vývoj špecifického biomarkeru.

Lipedém je chronické a podľa súčasnej doktríny progresívne ochorenie, ktoré postihuje prevažne ženy a bolo preukázané iba v jednotlivých prípadoch u mužov (1) (e1, e2). Progresia však nebola presvedčivo dokázaná a je založená na empirických hodnotách. Epidemiologické odhady založené na riedkych údajoch predpokladajú prevalenciu okolo 10% v celkovej populácii žien (2, 3, e3, e4, e5, e6).

Prvé príznaky sa často prejavujú vo fázach hormonálnych zmien (puberta, tehotenstvo, menopauza). Klinický vzhľad je charakterizovaný neprimeranou poruchou distribúcie tuku medzi trupom a končatinami - s vynechanými rukami a nohami (4) (ilustrácia).

Okrem opísaného, ​​bilaterálne symetricky lokalizovaného zvýšenia podkožného tukového tkaniva končatín sú charakteristické aj klinické príznaky (5) (rámček). Rozlišuje sa medzi tromi klinickými štádiami, ktoré prechádzajú progresiou (6) (obrázok) .

Ochorenie popísali Allan a Hines (7) už v roku 1940, ale dlho sa mu venovala malá pozornosť. Aj keď je klinický obraz v poslednej dobe predmetom diskusie vo verejnoprávnych médiách a v dôsledku toho sa významne zvýšila jeho pozornosť (e7), stále existuje veľká neistota ohľadne správnej diagnózy. Správna diagnóza sa zriedka stanoví pri prvom kontakte s lekárom (e8). Zavedenie špecifických metód liečby lipedému sa preto často oneskoruje o roky (8).

Súčasný výskum v súčasnosti skúma patofyziologické príčiny a pracuje na diagnostickom nástroji pre lipedém. Predkladaná práca predstavuje súčasné poznatky a hypotézy o etiopatológii lipedému zobrazujúceho chorobu a chce prispieť k tomu, aby si ľudia uvedomili naliehavosť včasnej diagnózy a včasné zahájenie terapeutických opatrení.

Uskutočnilo sa selektívne vyhľadávanie literatúry pre publikácie súvisiace s Lipciom v databázach MEDLINE (prístup cez PubMed), Web of Science a Cochrane Library pre hľadané výrazy „Lipciom,„ lipedém “,„ lipoedém “a„ viacnásobná symetrická lipomatóza “, doplnené referenčným vyhľadávaním . Zahrnuté boli články uverejnené do februára 2020 v nemčine a angličtine.

Etiológia ochorenia ešte nie je dostatočne objasnená. O patomechanizme existujú rôzne hypotézy (obrázok 1) .

Pretože boli opakovane popísané rodinné akumulácie, predpokladá sa genetická dispozícia (9, e1, e9). Pozitívna rodinná anamnéza prvostupňových príbuzných sa zistila až u 60% postihnutých (3, 10, e9, e10). Rodinné analýzy poskytujú dôkaz autozomálne dominantného modelu dedičnosti s neúplnou penetráciou (11, 12, e11).

Pretože nástup ochorenia sa väčšinou zhoduje s fázami hormonálnych zmien, všeobecne sa predpokladá porucha sprostredkovaná estrogénom (13). V rozpore s výsledkami rodinných analýz bola formulovaná hypotéza polygeneticky sprostredkovanej zmeny v distribučnom modeli alfa a beta estrogénových receptorov (ER) v bielom tukovom tkanive v postihnutých oblastiach (expresia ER-α ↓, expresia ER-β ↑) (13, 14, e12).

Dosiaľ nebolo úplne objasnené, či je v lipedéme prítomná hyperplázia (zvýšenie počtu buniek) (15, 16, 17, e13, e14) alebo hypertrofia (zvýšenie bunkovej hmoty) (15, e15) podkožných tukových buniek.

Štúdie bunkovej biologickej a proteínovej expresie na lipoaspirátoch od pacientov s lipedémom naznačujú, že sú primárne ovplyvnené počiatočné diferenciačné kroky adipogenézy (15, 16, 18, 19, 20).

Ďalšia patofyziologická hypotéza predpokladá primárnu mikrovaskulárnu poruchu lymfatických a krvných kapilár (21, 22). Za príčinu mikrovaskulárnej dysfunkcie sa považuje hypoxický stimul spôsobený nadmernou expanziou tukového tkaniva s endotelovou dysfunkciou a následnou zvýšenou angiogenézou alebo mechanickou zmenou lymfatickej drenáže (13, 17, 23, e16, e17). O kapilárnom poškodení sa hovorí aj ako o príčine zvýšeného sklonu k hematómom a zvýšeného výskytu petechií (21, 24).

Zvýšená permeabilita kapilár vedie k zvýšenému posunu proteínu k extracelulárnemu („únik kapilár“), a teda sekundárne k edému tkaniva. Únik intersticiálnej tekutiny možno spočiatku kompenzovať. Ako choroba postupuje, preťaženie odvádzajúceho lymfatického systému nakoniec vedie k „veľkokapacitnej nedostatočnosti“ (e18) s veľkými lymfatickými cievami, ktoré zostávajú nedotknuté (e9, e19, e20). Pri kvantitatívnej lymfatickej scintigrafii boli popísané skoré a v niektorých prípadoch štádiové poruchy lymfatickej transportnej kapacity (e21, e22) a spočiatku zvýšený transport lymfy (e23).

Účinok kapilárnej hyperpermeability je zosilnený patológiami vo veľkých krvných cievach. Zvýšená stuhnutosť aorty opísaná v lipideme môže viesť k predčasnej vaskulárnej prestavbe a podporiť lokálnu hypertenziu (13), e16). Ďalej dochádza k dysregulácii venoarteriálneho reflexu (VAR), ktorý chráni kapilárne lôžko vazokonstrikciou arteriol pri lokálnom zvýšení hydrostatického tlaku (17). V kombinácii s „kapilárnym presakovaním“ spôsobeným mikroangiopatiou to vedie k zvýšenému krvácaniu a tvorbe hematómu.

Predpokladá sa, že príčinou zvýšeného vnímania bolesti pri lipedéme je zápalová dysregulácia lokoregionálnych senzorických nervových vlákien. Hypotéza je založená na popise jednotlivých prípadov; Nie sú k dispozícii platné údaje o signifikantnom zvýšení prozápalových markerov u pacientov s lipedémom (15, e24, e25). Porušené vnímanie bolesti v dôsledku mechanického stlačenia nervových vlákien expanziou tukovej hmoty a edémom tkaniva sa javí ako nepravdepodobné, pretože tieto príznaky u iných lipohypertrofických ochorení alebo lymfedému chýbajú (10).

Vo vyšších štádiách ochorenia existuje viac následkov lipedému. Preťaženie lymfatického systému môže - bez ohľadu na štádium - viesť k rozvoju sekundárneho lymfedému („lipo-lymfedém“) (12). V dôsledku výrazného ukladania tukov na kĺboch ​​(„laloky“) môže mechanické podráždenie spôsobiť maceráciu pokožky. Dewlaps na vnútorných stehnách a kolenných kĺboch ​​tiež vedie k narušeniu chôdze so sekundárnou artrózou (5). Ďalšími sekundárnymi javmi sú mentálne postihnutie a znížený pocit vlastnej hodnoty, pretože vzhľad nezodpovedá súčasnému ideálu krásy (e7, e26).

Diagnóza sa zvyčajne robí ako diagnóza vylúčenia v klinickom hodnotení a mala by byť v prípade pochybností potvrdená skúsenými lymfológmi kvôli heterogénnemu vzhľadu. Základná diagnóza, ktorá pozostáva z anamnézy, kontroly a palpácie, by mala brať do úvahy najmä príznaky uvedené v rámčeku. Hlavné príznaky citlivosti, napätia a nadmernej tendencie hematómov so zvýšením symptómov v priebehu dňa s bilaterálne symetrickým, neprimeraným zvýšením tukového tkaniva v končatinách so šetrením rúk naznačujú prítomnosť lipedému. Anamnestické informácie majú rozhodujúci vplyv na diagnózu.

U lipedému sa často vyskytuje pozitívna rodinná anamnéza. Pri lekárskej anamnéze spojenej s ochorením by sa mala osobitná pozornosť venovať času prvých príznakov alebo progresie ochorenia.

Typickými spúšťacími spúšťačmi sú hormonálne zmeny (puberta, tehotenstvo, menopauza), ktoré uľahčujú odlíšenie od obezity. Rozlišovanie medzi obezitou a lipedémom môže byť ťažké, pretože tieto entity sa často vyskytujú v kombinácii a klinické prejavy sa môžu líšiť (tabuľka) (25). Prítomnosť hlavných príznakov bolesti, pocitu napätia a zvýšenej tendencie hematómov (škatuľa) naznačuje lipedém aj pri obezite. Niekedy sa lipedém demaskuje až po úspešnej bariatrickej chirurgickej liečbe so zodpovedajúcim úbytkom hmotnosti v dôsledku zostávajúcich spôsobov rozloženia tuku typických pre lipedém (26, e27).