List s anamnézou pacienta (Obesity Center Niederrhein) - PDF na stiahnutie zadarmo
List anamnézy pacienta (Obezity Center Niederrhein) Priezvisko: Meno: Adresa: Telefón: Mobil: Núdzové číslo: E-mailová adresa: Dátum narodenia: Vek: Zdravotné poistenie: Číslo poistenia: Výška: Váha: BMI: Pas: Všeobecný lekár, ktorý vás ošetruje: Dátum prvého vymenovania Konzultácia o obezite: Rozhovor s rodinným stavom: slobodný/vydatá/žijúca s partnerom Deti koľko pracovných miest: práca na plný úväzok na plný úväzok práca prevažne sedenie/prevládanie v súčasnosti na nemocenskej dovolenke, pretože choroba v rodine, napr. Cukrovka, artérioskleróza, mŕtvica, infarkt: Fajčiar: koľko cigariet denne: športová aktivita týždenne (najmenej 30 minút)? 0 1 2-krát 2 3-krát> 3-krát Šport: Venujete sa? tehotenstvo laktácia počas menopauzy pacientka anamnéza list adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 strana 1 z 5
Mali ste už odborné výživové poradenstvo alebo terapiu? Obdobie/kým: Vedeli ste si niekedy stravovací denník? Boli ste už na kúrach/rehabilitačných opatreniach? Kedy, kedy a aký typ: História hmotnosti: ako sa časom vyvinula vaša nadváha? (Boli ste už ako dieťa silné? Vyskytli sa určité udalosti, ktoré viedli k priberaniu atď.) Vývoj hmotnosti za posledný rok? konštanta sa znížila sa zvýšila Informácie o existujúcich chorobách Existujú nejaké srdcové choroby? (napr. ICHS, srdcové arytmie, artérioskleróza), ktoré: lieky: je vysoký krvný tlak?, lieky roky: prekonali ste mozgovú príhodu/infarkt? Máte diabetes mellitus? Lieky/inzulín typu I typu II: Existuje porucha metabolizmu lipidov? Ktoré: zvýšené hodnoty cholesterolu, zvýšené hodnoty lipidov v krvi Lieky: anamnéza pacienta Adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 strana 2 z 5
Máte vysoké hladiny kyseliny močovej/dnu? Lieky: Trpíte tráviacimi problémami/pálením záhy (refluxom)? Ktoré: Máte ochorenie obličiek? Ktoré: Trpíte osteoporózou? Ktoré: Trpíte reumou? Ktoré: Trpíte ochorením štítnej žľazy? Ktoré: Máte príznaky na muskuloskeletálny systém (chrbát, boky, kolená atď.), ktorý: je prítomné spánkové apnoe? (nočné pauzy v dýchaní), s dýchacou maskou Existuje nejaké duševné ochorenie? Iné choroby alebo lieky (v prípade potreby doplňte zoznam liekov): hárok anamnézy pacienta Adipositaszentrum/KN/0358/002/20.09.2017 strana 3 z 5
Existujú nejaké alergie? Ktoré: Informácie o stravovacích návykoch Máte radi sladké jedlo? Ako často: Množstvo: Máte skutočné prejedanie sa (spotreba extrémne veľkého množstva bez hladu/sýtosti), ako často: Množstvo: Cítite sa plní? Koľko jedál sa zje denne? (Počíta sa tiež s malým občerstvením, ovocím, sušienkami atď.) 2 3 4 5> 5 Raňajkujete?, Dôvod: Koľko teplých jedál sa konzumuje? 1 2> 3 Kedy? Varíte doma čerstvé? Nie, väčšinou, len zriedka. Koľko ľudí doma varí: Existujú nejaké potravinové alergie alebo intolerancie? (napr. celiakia/lepok, laktóza, slnko, alergia na orechy) Ktoré jedlá vám vôbec nechutia? Ktoré jedlá máte najradšej (obľúbené jedlá, jedlá, preferencie) Dodržiavate určitú diétu? (napr. vegetariánske, z náboženských dôvodov) Strava bez: Držali ste sa predtým nejakej diéty?, ktorá: Anamnéza pacienta Obesity Center/KN/0358/002/20.09.2017 strana 4 z 5
Pribrali ste potom na pôvodnú váhu: Ktoré tuky/oleje sa používajú? Nátierkový tuk: Tuk na varenie/šalát: Koľko vypijete počas dňa? 2 litre Aký druh nápojov sa pije? Pijete alkoholické nápoje, občas ktoré? Berú sa doplnky výživy? Ktoré? Aká je vaša motivácia schudnúť? Aký je váš cieľ/čo chcete dosiahnuť? Otázky, ktoré chcete presunúť a stále sa ich chcete opýtať/priestor na poznámky: Dátum/Miesto Podpis hárku anamnézy pacienta Obezita Center/KN/0358/002/20.09.2017 strana 5 z 5