Žlčové kamene - klinický sprievodca

Žlčové kamene, 3d ilustrácia zobrazujúca pohľad zdola na pečeň a žlčník s kameňmi

žlčové

BILIÁRNA LITIÁZA

DIAGNÓZA A PRÍRODNÁ HISTÓRIA

Litiáza žlčníka

- Asymptomatická litiáza, ktorá sa zistí náhodne brušným ultrazvukom alebo menej často počas operácie, je buď úplne bez príznakov, alebo je spojená s nešpecifickými dyspeptickými príznakmi (nadúvanie, grganie, intolerancia tukov, plynatosť). Ľudia s asymptomatickými kameňmi často zostávajú asymptomatickí: miera výskytu príznakov je 1,5-2% ročne a komplikácie 0,3-1,2% ročne.

- Symptomatická litiáza sa prejavuje bolesťami koliky/žlčníka. Bolesť žlčníka je určujúcim príznakom. Nachádza sa v epigastriu alebo pravom hypochondriu, môže vyžarovať do pravého ramena alebo chrbta, objavuje sa 3-4 hodiny po mastnom obede, trvá najmenej 15 minút a môže byť sprevádzané nevoľnosťou, vracaním a nízkou horúčkou. Komplikácie sa zvyčajne vyskytujú, keď je litiáza symptomatická, s mierou 0,7 - 2% ročne.

- Komplikovaná litiáza sa prejavuje subkutánnymi alebo nepretržitými bolesťami trvajúcimi viac ako 6 hodín, žltačkou, triaškou, tachykardiou, hmatným žlčníkom, známkami podráždenia pobrušnice alebo pankreatitídou.

- Riziko vzniku rakoviny žlčníka je 30% počas 30 rokov a je vyššie pri symptomatickej litiáze ako pri asymptomatickej.

Zobrazovacia diagnóza žlčových kameňov sa stanovuje pomocou brušného ultrazvuku. Prítomnosť zhrubnutej vezikulárnej steny alebo pericholecystickej tekutiny naznačuje najbežnejšiu komplikáciu - cholecystitídu.

Litiáza hlavného žlčovodu

- Môže to byť bez príznakov, objavené pri ultrazvuku alebo počas cholecystektómie.

- Je však častejšie symptomatická a predisponuje ku komplikáciám. Klasická triáda v chronologickom slede bolesti - zimnica - obštrukčná žltačka sa nachádza iba u tretiny pacientov. U iných sa objavuje žltačka, bolesti brucha, angiokolitída, príznaky akútnej pankreatitídy.

- Intrahepatálna litiáza môže byť asymptomatická (zistená ultrazvukom) alebo symptomatická (horúčka a zimnica, žltačka).

Diagnóza litiázy hlavných žlčových ciest: podozrenie na základe klinických prejavov a biologických zmien (zvýšenie enzýmov cholestázy, bilirubínu, transamináz). Biologické vyšetrenia môžu byť normálne.

Transabdominálny ultrazvuk je tradičné diagnostické zobrazovacie skenovanie, má však oveľa nižšiu citlivosť ako v prípade žlčových kameňov. Normálny ultrazvuk spojený s normálnymi biologickými testami má veľmi vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu (95%).

Na diagnostiku sa používajú aj neinvazívne techniky - počítačová tomografia, echoendoskopia, MRI - alebo invazívne: retrográdna endoskopická cholangiografia (ERCP), transhepatálna perkutánna cholangiografia (PTC).

Stratifikácia pacientov podľa rizika litiázy hlavného žlčovodu má za cieľ obmedziť rozsiahle diagnostické vyšetrenia a minimalizovať ich riziko. Vyšetrovací algoritmus v prípade nepresvedčivého ultrazvuku závisí od stupňa podozrenia na prítomnosť kameňov v hlavnom žlčovode:

  • v prípade zníženého podozrenia: klinické, biologické sledovanie a opakovanie ultrazvuku;
  • v prípade mierneho podozrenia alebo u osoby s vysokým rizikom chorobnosti: echoendoskopia, špirálové CT alebo MRI-cholangiografia, po prístupnosti. Ak nie sú prístupné, praktizuje sa ERCP;
  • v prípade vysokého podozrenia na choledochálnu litiázu: od začiatku ERCP, ktorý umožňuje extrakciu kameňov;
  • u pacientov s akútnou angiokolitídou alebo pankreatitídou, u ktorých existuje podozrenie na žlčové cesty: urgentný ERCP.

LIEČBA

BLADDER BILIA LITHIASIS

Cieľ liečby: odstrániť kamene a zabrániť ich opätovnému výskytu.

Asymptomatické žlčové kamene nevyžadujú liečbu. Hneď ako sa objaví prvá kolika, odporúča sa počkať a zahájiť liečbu. Z tohto správania sú vylúčené nasledujúce situácie:

  • prítomnosť rizika malignity ("porcelánový močový mechúr", rodinná rakovina močového mechúra);
  • transplantovaní pacienti podstupujúci imunosupresívnu liečbu so zvýšeným rizikom angiokolitídy. Cyklosporín je navyše spojený s litogenetickým rizikom;
  • pacienti žijúci v odľahlých regiónoch s problémovým prístupom do nemocnice v prípade núdze;
  • diabetikov, ktorí majú so stupňom ochorenia zvýšené riziko komplikácií.

Profylaktická cholecystektómia sa neodporúča pre asymptomatické kamene. To by znamenalo veľmi vysoké náklady vzhľadom na vysokú prevalenciu kameňov a bolo by to vystavené riziku chorobnosti a úmrtnosti.

Výpočet pomeru rizika a prínosu pre profylaktickú cholecystektómiu: z 10 000 asymptomatických pacientov sa u 200 vyvinú akútne komplikácie v nasledujúcich 10 rokoch s mierou úmrtnosti 2,5% (5 pacientov) a u 100 sa vyvinie pankreatitída so smrteľnosťou 10% (10 pacientov). Celkovo 15 pacientov zomrie na komplikácie litiázy. Ak by bolo operovaných všetkých 10 000, medzi 10 a 50 by zomrelo na komplikáciu operácie. K týmto úmrtiam dôjde okamžite, na rozdiel od úmrtí spôsobených komplikáciami, rozložených do obdobia 10 rokov.

Symptomatické žlčové kamene by sa mali vždy liečiť. Liečba je chirurgická. Nechirurgická liečba sa používa iba za osobitných podmienok týkajúcich sa rizikovej krajiny alebo odmietnutia zásahu.

Laparoskopická cholecystektómia: je voľbou liečby, klasická cholecystektómia sa vykonáva menej často, zvyčajne za prítomnosti komplikácií. Konverzia na otvorenú (konvenčnú) operáciu si vyžaduje prítomnosť adhézií alebo komplikácií.

Celková úmrtnosť: 0,14% a 0,5% v rôznych sériách pacientov.

Pooperačná chorobnosť: možná z dôvodu poškodenia hlavného žlčovodu. Cholecystektómia je spojená s mierne zvýšeným rizikom gastroezofageálneho refluxu alebo hnačky. Možnosť zvýšeného rizika kolorektálneho karcinómu u žien 15 rokov po operácii je kontroverzná.

Nechirurgická liečba: týka sa iba pacientov s čistými cholesterolovými kameňmi. Skladá sa z perorálneho roztoku s kyselinou ursodeoxycholovou alebo z mimotelovej litotrypsie, po ktorom nasleduje perorálny roztok. Nevýhody: vysoké náklady, opakovaný výskyt kameňov na 50% za 5 rokov (žlčník ponechaný na mieste).

Komplikované žlčové kamene sa vždy liečia chirurgicky. Cholecystektómia sa vykonáva konvenčne, zriedka laparoskopicky, v okamžitom alebo oneskorenom prípade.

HLAVNÁ BILIA LITIÁZA

Litiáza hlavného žlčovodu by mala byť vždy odstránená, aj keď je asymptomatická, pretože riziko komplikácií je oveľa vyššie. Liečba je chirurgická alebo nechirurgická: extrakcia Kehrovou sondou, perkutánna transhepatálna alebo najmä endoskopická.

Endoskopická extrakcia

Praktizuje sa vždy, keď je pacient cholecystektomizovaný, a tiež u pacienta s vysokým operačným rizikom, aj keď nie je cholecystektomizovaný. Indikácia sa rozšírila na pacientov bez operačného rizika, po extrakcii nasledovala laparoskopická cholecystektómia (miniinvazívny prístup).

  • sa vykonáva po katetrizácii katétra a ERCP na vizualizáciu žlčových kameňov a žlčových kameňov;
  • na extrakciu kameňa často vyžaduje sfinkterotómiu;
  • kamene sa extrahujú sondou Dormia alebo balónom.

Chorobnosť: 2 - 7% v dôsledku akútnej pankreatitídy (častejšie miernej formy), krvácania alebo perforácie. Extrakcia sa vykonáva v nemocničných podmienkach (dohľad po procedúre).

Sfinkterotómia sa neodporúča pre kamene, ktoré sú veľmi veľké, vrátane nespolupracujúcich pacientov alebo s ťažko kontrolovateľnými poruchami zrážania.

„Problematické“ kamene sú kamene, ktoré sa po endoskopickej sfinkterotómii nedajú odstrániť z hlavného žlčovodu. V závislosti na vybavení služby sa praktizuje:

  • kontaktná litotrypsia (mechanická, elektrohydraulická, laserová) po katetrizácii papily;
  • mimotelová litotrypsia;
  • transpapilárne umiestnenie stentov (dočasné riešenie pre žlčovú drenáž).

Chirurgická liečba

Konvenčná chirurgická liečba:

  • choledochotómia a sfinkterotómia/oddiánska sfinkteroplastika, po ktorej nasleduje extrakcia kameňa;
  • v prípade stenózy alebo významného rozšírenia hlavného žlčovodu sa používajú techniky vnútorného bypassu (choledocho-duodenostomy, jejuno-hepaticostomy atď.).

Chorobnosť a úmrtnosť: vyššia ako pri konvenčnej cholecystektómii. Môže byť zosilnené stavom pacienta (pokročilý vek, komorbidity)

Chirurgický zákrok je možné vykonať aj laparoskopicky, súčasne s cholecystektómiou, ale iba v centrách s primeraným vybavením a odbornými znalosťami.

Správajte sa v žlčových kameňoch spojených s hlavnou litiázou žlčovodov

  • konvenčný chirurgický zákrok (otvorený chirurgický zákrok) alebo laparoskopický u pacienta bez rizika;
  • miniinvazívne: laparoskopická cholecystektómia, ktorej predchádza endoskopická extrakcia kameňov z hlavného žlčovodu.