Žlčové kamene (žlčové kamene) Gastroenterológia Sprievodca chorobami

gastroenterológia

Žlčové kamene (žlčové kamene, žlčové kamene) spočíva v tvorbe kameňov v žlčníku, intra- alebo extrahepatálnych žlčových cestách. Táto patológia sa v bežnej populácii často vyjadruje ako „žlčové kamene“.

Choroba je často diagnostikovaná náhodne u asymptomatických pacientov, pri rutinnom brušnom ultrazvuku alebo z iných dôvodov. Ďalšou kategóriou pacientov sú symptomatickí pacienti, ktorí sa stretávajú buď s nešpecifickými obvineniami (rozpaky v pravom hypochondriu, dyspepsia, grganie, plynatosť, nadúvanie, difúzna bolesť brucha), alebo s biliárnou kolikou. Z dôvodu vysokej prevalencie ochorenia a rizika komplikácií (akútna cholecystitída, cholangitída, biliárna pankreatitída, perforácia žlčníka, rakovina žlčových ciest) sa odporúča pravidelný skríning pomocou ultrazvuku brušnej dutiny, najmä u osôb s rizikom litogenézy.

Anatomicko-fyziologické stiahnutie z obehu

Žlč sa vylučuje v pečeňových bunkách a vylučuje sa cez žlčovod hepatocytov do žlčových ciest. Spájajú sa a vytvárajú dva pečeňové kanály - pravý a ľavý - ktoré sa zase zbiehajú a vytvárajú spoločný pečeňový kanál (HCC). Bežný pečeňový vývod sa pripája k cystickému vývodu a vytvára choledochálny vývod, ktorý sa otvára Oddiho zvieračom na úrovni veľkej duodenálnej papily. Spolu s pečeňovou tepnou a portálnou žilou tvorí choledochálny kanál pečeňový pedikul. Kvôli vysokej variabilite implantácie cystického potrubia do spoločného pečeňového vývodu nie je oddelenie spoločného pečeňového vývodu - choledochálneho vývodu štandardné a dáva sa prednosť termínu hepatocoledochal ductale alebo main bile duct (CBP). Hlavný žlčovod má dĺžku 8 - 10 cm, kaliber 4 - 10 mm a má 4 časti: supraduodenálny, retroduodenálny, retropankreatický a intramurálny.

Žlč sa interprandiálne ukladá v žlčníku, kde sa asi 20-krát koncentruje, reabsorpciou vody a elektrolytov. Denne sa vylučuje asi 500 - 600 ml žlče/deň, ktorá sa do dvanástnika dostane iba počas jedla. Lipidy v strave stimulujú sekréciu cholecystokinínu (CCK), ktorá spôsobuje stiahnutie žlčníka a únik žlče do dvanástnika, kde príde do styku s miskou na jedlo.

Žlč sa nepretržite vytvára v pečeňových bunkách a obsahuje látky potrebné na absorpciu lipidových zlúčenín (tuky z potravy, vitamíny rozpustné v tukoch - A, D, E, K). Normálne zloženie žlče je: 82% vody, 12% žlčových kyselín (kyselina cholová, chenodeoxycholová, deoxycholová a litolová v pomere 10: 10: 5: 1), 4% fosfolipidy, 1% neesterifikovaný cholesterol, 1% elektrolyty.

Žlčové kamene môžu byť 3 typy:

  • cholesterol (30%): sú svetlej farby (bielo-žltá), majú nízku konzistenciu, sú vyrobené z jadra cholesterolu, sú zvyčajne jednotlivé a veľké a sú rádiolucentné (nie sú viditeľné na obyčajnej brušnej rádiografii).
  • pigmentové (30%): sú tmavej farby (hnedočierne), rentgenkontrastné (viditeľné na jednoduchom röntgenograme brucha), mnohonásobné a malé veľkosti, sú tvorené buď vápenatými soľami a bilirubínom (ak sú mäkké, drobivé), buď bilirubín vápenatý (ak je tvrdý).
  • zmiešané (40%)

Proces tvorby žlčových kameňov (litoformovanie) spočíva v nerovnováhe v zložení žlčovej šťavy, čo vedie k vyzrážaniu látok, ktoré sa v žlči bežne rozpúšťajú. Cholesterol a bilirubín sú udržiavané tekuté v žlči vďaka prítomnosti žlčových kyselín, žlčových solí a lecitínu. Keď je narušená rovnováha cholesterolu/žlčových solí-lecitínu (buď v zmysle zvýšenia rozpustených látok alebo v zmysle zníženia solubilizujúcich látok), dôjde k presýteniu žlče v cholesterole s jej vyzrážaním vo forme mikrokryštálov. Prechod cholesterolu v kryštalickom stave vedie k „zahusteniu“ žlče a k jej stagnácii v žlčových cestách (objavuje sa takzvaný žlčový kal, v ktorom sa žlč „blatí“ v žlčovode). Žlčový kal podporuje tvorbu bielkovinového/pigmentového jadra, na ktorom sa začnú ukladať kryštály cholesterolu, a tým vytvára kameň.

  • rodinná anamnéza litiázy
  • postupujúci vek
  • obezita (obézni pacienti majú zvýšené vylučovanie cholesterolu žlčou, pravdepodobne to súvisí so zvýšeným príjmom tukov a zmenami v metabolizme pečene; ďalším rizikovým faktorom u týchto pacientov je náhla strata hmotnosti, o ktorej sa zistilo, že vedie k presýteniu cholesterolu žlčou)
  • poruchy žlčovej motility (dyskinéza žlčníka alebo takzvaná „lenivá žlč“)
  • žena (ženy majú dvakrát častejšie žlčové kamene ako muži)
  • používanie perorálnych kontraceptív
  • hyperlipémia (zvýšené vylučovanie cholesterolu v žlčovej šťave vedie k zníženej rozpustnosti a chronickému presýteniu žlče)
  • cukrovka
  • vagotómia
  • choroby/resekcie/ileálny by-pass
  • úloha
  • hemolytické poruchy so zvýšeným obsahom konjugovaného bilirubínu (priame)
  • cystická fibróza
  • predĺžená celková parenterálna výživa
  • liečba klofibrátom, spironolaktónom, fenobarbitalom
  • zápalové ochorenie čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída)
  • črevné infekcie vyvolané E.Coli alebo Klebsiellou, ktoré spôsobujú enzymatickú konjugáciu priameho bilirubínu s uvoľňovaním nepriameho bilirubínu, ktorý je nerozpustný v žlči
  • stagnácia v žlčovode
  • operácia žalúdka
  • cirhóza pečene
  • poruchy funkcie pečene (nízka syntéza žlčových kyselín z cholesterolu, poruchy enterohepatálneho okruhu cholesterolu)

Litiáza močového mechúra je pomerne častým stavom s prevalenciou 15-20% v bežnej populácii. Toto ochorenie postihuje obe pohlavia, hlavne však ženy. U detí sú žlčové kamene takmer vždy sekundárne v dôsledku vrodenej chyby, hemolýzy alebo chorôb tráviaceho traktu.

Charakteristickou symptomatológiou žlčových kameňov je žlčová kolika, ku ktorej dochádza v dôsledku prechodného upchatia cystického potrubia prechodom kameňa.

Biliárna kolika je spastická bolesť (spôsobená spazmom cystického potrubia a intravezikulárnou hypertenziou), vysokej intenzity, epizodická (progresívne rastie, potom postupne klesá, až kým nedôjde k zlepšeniu, po ktorom sa znovu objaví), ktorá sa nachádza v pravom hypochondriu s ožiarením v epigastriu, pravé rameno a chrbát (kvôli spojeniu bránicového nervu s brachiálnym plexom a paravertebrálnymi plexusmi), je sprevádzané nevoľnosťou, vracaním. Biliárna kolika je často vyvolaná jedlom s vysokým obsahom tuku, ale môže sa vyskytnúť aj bez zjavnej príčiny. Kolická bolesť nastáva náhle, intenzita sa postupne zvyšuje v priebehu 15 - 30 minút, zostáva na náhornej plošine niekoľko hodín, potom pomaly slabne, až kým sa neupokojí, a potom sa znovu objaví. Pretrvávanie bolesti počas 12-24 hodín naznačuje nástup komplikácie (najčastejšie akútna cholecystitída). Pacient v biliárnej kolike je veľmi rozrušený a nenachádza si analgetickú polohu.

Široká dostupnosť, absencia ožarovania, zvýraznenie všetkých druhov kameňov (röntgenové a röntgenové) a ľahkosť vykonania brušného ultrazvuku spôsobili, že jednoduchá brušná rádiografia sa už na diagnostiku žlčových kameňov nepoužíva. Aspekt ultrazvuku charakteristický pre výpočet je homogénna hyperechoická formácia, okrúhleho-oválneho, so zadným kužeľom tieňa. Izotopová scintigrafia (HIDA) sa používa iba v prípade pretrvávajúceho podozrenia na ochorenie žlčových ciest po tom, čo ultrazvuk ukázal normálne vyzerajúci žlčník.

Litiáza močového mechúra je prospešná z liečby liekom - chemická a chirurgická litotrypsia (litotrypsia) - cholecystektómia (extrakcia žlčníka). Extrakorporálna litotrypsia (ESWL) má pri drviacich výpočtoch ultrazvuku účinnosť 80 - 90%; vyhýba sa mu kvôli mechanickým a infekčným komplikáciám a používa sa iba v prípade, že existujú absolútne kontraindikácie chirurgického zákroku (napr. ťažká koagulopatia, ktorá sa nedá kontrolovať).

Asymptomatická litiáza zistená náhodne pri ultrazvukovom vyšetrení nevyžaduje chirurgické ošetrenie (pokiaľ v stene žlčníka nie sú usadeniny vápnika - „porcelánové vezikuly“ - kvôli zvýšenému riziku malignity, ktoré je 25%), v takom prípade - bol vykonaný pokus o rozpustenie kameňov s nízkym obsahom cholesterolu liečbou žlčovými kyselinami (kyselina ursodeoxycholová 10 - 15 mg/kg/deň po dobu 1 roka); nižšia účinnosť chirurgického zákroku (40%), vysoké náklady a vysoká frekvencia relapsov (50-70%) spôsobili, že liečba liekom bola málo využívaná. Profylaktická cholecystektómia sa vykonáva vo vybraných prípadoch, keď existujú komorbidity alebo pretrvávajúce litogénne faktory (napr. Hemolytické stavy), alebo ak pacient v tomto ohľade vyjadrí svoje želanie.

U symptomatických pacientov sa odporúča cholecystektómia, a to buď otvoreným alebo laparoskopickým prístupom. Laparoskopická cholecystektómia je v súčasnosti štandardnou metódou liečby symptomatických žlčových kameňov. Otvorená cholecystektómia sa uprednostňuje u pacientov s CHOCHP alebo so srdcovým zlyhaním (u ktorých nie je možné udržať terapeutické pneumoperitoneum), u pacientov s morbídnou obezitou alebo nadmerne vyvinutými brušnými svalmi, s anamnézou viacerých operácií v hornej časti brušnej fázy (kvôli možným adhézam) podozrenie na malígne lézie v žlčovode. Otvorená operácia zahŕňa subkostálny šikmý (Kocher) alebo vertikálny rez (stredová čiara, supraumbilikálny) a môže sa vykonať buď anterográdnym prístupom (od spodnej časti žlčníka po pedikulu, keď existuje riziko mobilizácie kameňov počas odlúčenia žlčníka od jeho pečeňového lôžka. ) alebo retrográdny (od stopky po dno žlčníka, technika je v tomto prípade náročnejšia).

Zanedbané žlčové kamene môžu viesť k infekčným komplikáciám - akútna cholecystitída, perforácia žlčníka (s biliárnou peritonitídou), mechanické komplikácie - biliárne-biliárne fistuly, biliodigestívne fistuly a biliárny ileus (Bouveretov syndróm), sekundárna choledochálna litiáza, pankreatická litiáza a neoplastické komplikácie - rakovina žlčníka.

Primárna biliárna litiáza (CBP) je najčastejšie sekundárna pri žlčových kameňoch a vyskytuje sa migráciou kameňa žlčníka cez cystické potrubie do choledochálneho potrubia. CBP litiáza môže byť tiež primárna za podmienok priaznivých pre litogenézu, ako je napríklad stagnácia (sekundárne pri striktúrach/stenózach CBP alebo Vaterovej papily alebo dysfunkcii Oddiho zvierača) alebo bakteriálne infekcie (bakteriálna glukuronidáza dekonjuguje priamy bilirubín na nepriamy bilirudín, nerozpustný v bile ktoré sa zabudujú do vápenatých solí).

Vzhľad kameňa na hlavnom žlčovode u pacienta s cholecystektómiou si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku medzi reziduálnou litiázou a rekurentnou litiázou; pretrvávanie litogénnych rizikových faktorov (napr. chronické hemolytické stavy) a prekročenie dvojročného obdobia od cholecystektómie do času diagnózy CBP litiázy naznačujú recidívu.

Hlavná biliárna litiáza sa klinicky prejavuje vo forme choledochálneho syndrómu (Charcotova triáda), ktorý zahŕňa bolesť v oblasti žlčových ciest, obštrukčnú žltačku (s akolickými stolicami, hyperchrómny moč) a angiokolitické javy (horúčka, zimnica). Príznaky sa môžu vyskytnúť náhle alebo na pozadí dyspeptického syndrómu.

Krvné testy ukazujú zvýšenie celkového bilirubínu s prevahou priameho bilirubínu, zvýšenie cholestázových enzýmov (alkalická fosfatáza, gama-glutamyl-transpeptidáza, 5-nukleotidáza, glutamát-dehydrogenáza, leucín-aminopeptidáza) a mierne zvýšenie transamináz.

  • Zobrazovacie vyšetrovania

Jednoduchá brušná rádiografia je málo užitočná, pretože dokáže zvýrazniť iba rádiokontrastné kamene. Ultrazvuk hornej časti brucha diagnostikuje, či je priemer BCP väčší ako 1 cm alebo či je zvýraznený choledochálny kameň.

ColangioRM poskytuje viac ako 95% presnosť v diagnostike kameňov CBP.

ERCP (retrográdna endoskopická cholangiopankreatografia) má diagnostickú aj terapeutickú úlohu a je možné vykonať papilárnu sfinkterotómiu a extrakciu kameňa.

Možnosti liečby primárnych žlčových kameňov sú:

  • ERCP
  • laparoskopická intervencia na CBP
  • otvorená operácia hlavného žlčovodu

  • angiokolitída (ktorá môže prechádzať do sepsy, tvorby pečeňových abscesov a hepatorenálnej nedostatočnosti)
  • choledocho-tráviace fistuly (aeróbia alebo vylučovanie bárnatej látky sa vyskytuje v žlčových cestách) s možnosťou žlčového ileu
  • papilooddită
  • akútna biliárna pankreatitída
  • chronická pankreatitída
  • biliárna cirhóza (cirhotická premena pečene v prípade dlhotrvajúcej choledochálnej obštrukcie)

Intrahepatálna litiáza je zriedkavá entita a zahŕňa kamene tvorené v intrahepatálnom žlčovode a intraparenchymálne kalcifikácie (mikrocysty, abscesy, granulómy, syfilitické ďasná). Intrahepatálne kamene formujú žlčové cesty a majú najčastejšie lokalizované alebo segmentové rozdelenie (extrémne zriedka difúzne). Intrahepatálna litiáza je takmer vždy sekundárna pri poranení extrahepatálneho žlčovodu (stenózy, striktúry, žlčovo-tráviaca anatómia s refluxom), ale môže byť tiež dôsledkom abnormalít intrahepatálneho žlčového systému (Caroliho choroba - charakterizovaná cystickou dilatáciou intrahepatálnych žlčových ciest, s následnou stagnáciou alebo intrahepatálnou parazitózou - hydatidóza, askarióza). Intrahepatálna litiáza často existuje spolu s formou extrahepatálnej litiázy (žlčníka alebo hlavného žlčovodu).

Klinicky môže mať pacient s intrahepatálnou litiázou hepatomegáliu, bolesť v správnom hypochondriu, žltačku, stratu chuti do jedla, horúčku, celkovú nevoľnosť.

Diagnóza sa stanoví vyšetrením žlčovodu pomocou kontrastnej látky (cholangiografia).

Liečba je výhradne chirurgická a pozostáva z resekcií pečene v závislosti od postihnutej oblasti a podľa potreby z biliodigestívnej anastomózy hepatojejunovo-anastomózovej termino-laterálnej slučky na Y.

Intrahepatálna litiáza môže byť komplikovaná tvorbou mikroabscesov, septickými javmi a závažným zlyhaním pečene a obličiek.