LSG Bádensko-Württembersko, rozhodnutie - L 4 KR 32016 - openJur
Fikcia schválenia podľa § 13 ods. 3a SGB V sa uplatňuje iba vtedy, ak sa žiadosť poisteného týka služieb, ktoré sú zásadnou súčasťou katalógu služieb zákonného zdravotného poistenia, t. J. Majú ich zdravotné poisťovne všeobecne poskytovať ako tovar alebo službu. To neplatí pre ambulantné a stacionárne liposukcie.
tenor
Odvolanie žalobcu proti rozsudku Sociálneho súdu v Karlsruhe z 8. decembra 2015 sa zamieta.
Mimosúdne náklady vrátane nákladov na odvolacie konanie sa neuhrádzajú.
dôvodov
Žalobca požaduje náhradu trov ambulantných a ústavných liposukcií na súkromnej klinike v celkovej výške 15 271,44 EUR plus úrok.
Žalovaný potom rozhodnutím z 24. októbra 2013 odmietol uhradiť náklady spojené s dvoma stacionárnymi liposukciami. Intervencia nie je lekársky indikovaná. Stav tela, ktorý je subjektívne vnímaný ako nezákonný, neoprávňuje na potrebu operácie na zdravom tele. Operáciu neodôvodňovali ani duševné choroby. Liečba psychoterapiou by bola dostupná pravidelne.
Na žiadosť obžalovaného Dr. Z. vo svojom sociálno-lekárskom vyhlásení z 5. februára 2014. Dostupné konzervatívne liečebné metódy sú dostatočné a mali by byť sprevádzané ďalšími opatreniami, ako je redukcia hmotnosti a cvičebná terapia. Doteraz používané terapeutické možnosti sú už dostatočne účinné na to, aby sa dalo vyhnúť progresii ochorenia, pretože fyzikálne vyšetrenie 1. októbra 2013 odhalilo rané štádium I (najviac II) lipedému, hoci sa nezistil žiadny z týchto odchylných fyzikálnych nálezov. znetvorujúci účinok.
Námietková komisia žalovaného námietku žalobcu zamietla oznámením o námietke zo dňa 26.03.2014. Lekársky odôvodnená nutnosť požadovaného chirurgického zákroku bola podľa sociálno-lekárskeho posudku Dr. Z. z 5. februára 2014 nepoznateľné. Nariadenie § 13 ods. 3a SGB V je ustanovením, ktoré spadá pod náhradu trov konania. Ak zdravotná poisťovňa nerozhodne o žiadosti včas a neposkytne priebežné informácie, vzniká nárok na preplatenie. Aj keď oznámenie o zamietnutí nebolo vydané v zákonom stanovenej lehote, navrhovateľovi nevznikli žiadne náklady až do oznámenia o zamietnutí, takže nebolo možné požadovať náhradu trov konania.
Žalovaný sa proti žalobe postavil. Predložila sociálno-lekárske vyjadrenia Dr. Z. z 22. septembra a 3. decembra 2014, ktorý zostal jeho názorom v jeho sociálno-lekárskom posudku z 5. februára 2014. Žalovaný ďalej uviedol, že fikcia schválenia § 13 ods. 3a vety 6 SGB V sa vyskytuje iba vtedy, ak sa prihláška týka služby dlžnej zdravotnou poisťovňou v rámci zákonného systému zdravotného poistenia a ak je v súlade s požiadavkou na kvalitu a požiadavkou ekonomickej efektívnosti. V prípade liposukcie však nejde o dlžnú dávku zdravotnej poisťovne, pretože nejde o uznávanú liečebnú metódu. Z doplňujúcej správy z 15. januára 2015 (k aktualizácii správy zo 6. októbra 2011) tiež vyplýva, že stále neexistujú dostatočné dôkazy o účinnosti liposukcie v prípade lipedému.
SG žalobu zamietol rozsudkom z 8. decembra 2015. Schválenie § 13 ods. 3a SGB V sa zasahuje, iba ak sa žiadosť poistenca týka dávok, ktoré dlží zdravotná poisťovňa v rámci systému zdravotného poistenia. Inak to nie je v prípade liposukcie hospitalizovanej alebo ambulantnej.
Žiadal žalobca,
Zrušiť rozsudok Sociálneho súdu v Karlsruhe z 8. decembra 2015 a odsúdiť žalovaného s zrušením jeho rozhodnutia z 24. októbra 2013 formou oznámenia o námietke z 26. marca 2014, aby z tohto odpočítal 15 271,44 eur plus úroky vo výške štyroch percent uhradiť do 1. januára 2015.
Žiadal obžalovaný,
odvolanie zamietol.
Žalovaný považuje napadnutý rozsudok za správny.
Reportér informoval zúčastnené strany o zámere Senátu zamietnuť odvolanie bez pojednávania a poskytol im príležitosť na vyjadrenie. Žalobca uznesením nesúhlasil s rozhodnutím a potvrdil svoj právny názor, a to aj s poukazom na novelizáciu § 137c SGB V účinnú od 23. júla 2015. Žalovaný sa nevyjadril.
Podrobnejšie informácie o stave veci a spore sa uvádzajú v súdnych spisoch oboch právnych aktov, ako aj v spisoch žalovaného.
A. Senát rozhoduje o odvolaní žalobcu po vypočutí účastníkov podľa § 153 ods. 4 zákona o sociálnom súde (SGG), pretože odvolanie jednomyseľne považuje za nedôvodné a ústne pojednávanie nie je potrebné. Podľa názoru Senátu právny spor nepredstavuje nijaké konkrétne ťažkosti z faktického ani právneho hľadiska, ktoré by bolo potrebné prediskutovať so stranami zúčastnenými na ústnom pojednávaní.
B. Odvolanie, ktoré je prípustné v súlade s § 144 SGG a je podané v riadnej a včasnej forme v súlade s § 151 ods. 1 SGG, je prípustné aj inak. Nevyžadoval si najmä súhlas, pretože žalobca požaduje dávky vyššie ako 750,00 EUR (§ 144 ods. 1 veta prvá č. 1 SGG), konkrétne čiastka 15 271,44 EUR.
C. Odvolanie žalobcu nie je dôvodné. SG žalobu oprávnene zamietol. Rozhodnutie žalovaného z 24. októbra 2013 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 16. marca 2014 je zákonné. Žalovaný zákonne odmietol poskytnúť liposukciu ako vecnú dávku; Po vykonaní operatívnych opatrení v decembri 2014 žalobcovi nevzniká nárok na náhradu trov, ktoré požaduje. To platí tak pre § 13 ods. 3 bod 1, druhá var. SGB V (k tomu v bode 1.), ako aj § 13 ods. 3a, odsek 7 SGB V (k tomu v bode 2.).
1. Nárok žalobcu na náhradu trov konania nevyplýva z § 13 ods. 3 vety 1 2. Var. SGB V. Podľa tejto normy má byť poistencovi uhradená náhrada nákladov vynaložených na výkon poskytovaný zdravotnou poisťovňou, ak zdravotná poisťovňa túto službu neprávom odmietla, služba je nevyhnutná a odmietnutie bolo príčinou nákladov.
Tieto požiadavky nie sú splnené. Žalovaný správne odmietol poskytnúť žalobcovi liposukciu horných a dolných končatín. Žalobca preto nemôže tvrdiť, že žalovaný jej nahradí trovy konania, ktoré im vznikli prostredníctvom samoobslužnej služby.
Pretože nárok na náhradu nákladov nejde nad rámec zodpovedajúceho vecného nároku, nárok na náhradu nákladov podľa judikatúry Spolkového sociálneho súdu (BSG) predpokladá, že samoobslužné ošetrenie je jednou z výhod, ktoré zdravotné poisťovne spravidla musia poskytovať ako materiál alebo službu ( konzistentná judikatúra, pozri napr. BSG, rozsudky z 28. februára 2008 - B 1 KR 16/07 R - jurisdikcia a 7. mája 2013 - B 1 KR 44/12 R - juris). Toto tu chýba, pokiaľ ide o ambulantnú liposukciu vonkajších stehien na oboch stranách uskutočnenú 18. decembra 2014 (pozri a), ako aj stacionárnu liposukciu dolných končatín na oboch stranách a prednej a vnútornej strany stehien na oboch stranách 15. a 16. decembra 2014 (pozri tiež pod b). Nárok nevyplýva z § 2 ods. 1a SGB V (pozri písmeno c). Nakoniec v niektorých prípadoch neexistujú žiadne faktúry, ktoré by uvádzali uhraditeľné náklady (pozri d).
Žalobkyňa mala chorobu v zmysle § 27 ods. 1 SGB V. Trpela syndrómom lipedému na stehnách aj na dolných končatinách. Vyplýva to zo znaleckého posudku Dr. Z. zo dňa 14. októbra 2013. Sťažnosť predstavuje chorobu v zmysle § 27 ods. 1 SGB V, pretože fyzický stav sťažovateľa bol z hľadiska sťažnosti na bolesť, ktorá predstavuje zhoršenie telesných funkcií nepravidelný stav, ktorý si vyžaduje fyzické ošetrenie.
aa) Výhrada povolenia v oddiele 135 ods. 1 SGB V je tu relevantná. Vyšetrovacou a liečebnou metódou v tomto zmysle je systematický postup vyšetrenia a liečby choroby založený na teoreticko-vedeckom koncepte (BSG, rozsudky z 23. júla 1998 - B 1 KR 19/96 R - a 28. marca 2000 - B 1 KR 11/98 R - obe jurisdikcie). Lekárska vyšetrovacia a liečebná metóda je v tomto zmysle nová, ak nie je v čase liečby uvedená v zúčtovateľnej službe v Jednotnom hodnotiacom štandarde pre zmluvné lekárske služby (EBM), a preto nie je predmetom zákonnej lekárskej starostlivosti (porovnaj § 9 ods. 1). Písmeno a rokovacieho poriadku GBA; tiež BSG, rozsudok zo 14. decembra 2006 - B 1 KR 12/06 R - jurisdikcia).
Tieto predpoklady sú dané pre liposukciu. Liposukcia je nezávislá liečebná metóda. Táto metóda liečby je tiež nová. Pretože to nie je zaznamenané v EBM ako fakturovateľná služba. GBA neposkytuje žiadne odporúčania týkajúce sa liposukcie. Metodický pokyn vo verzii zo 17. januára 2006, ktorá je tu relevantná, neobsahuje test a pozitívne hodnotenie liposukcie.
bb) Žiadateľ nemôže založiť svoj nárok na náhradu nákladov na ambulantnú liečbu liposukciou na zlyhaní systému. Niečo také neexistuje.
cc) Tiež o takzvanom zriedkavom prípade, v ktorom choroba a jej liečba unikajú systematickému výskumu a v ktorých by bolo potrebné zohľadniť rozšírenú povinnosť zdravotných poisťovní (BSG, rozsudok z 27. marca 2007 - B 1 KR 17/06 R –Juris), v tomto prípade to tak nie je. Ochorenie (lipedém nôh) prítomné u žiadateľa nie je zriedkavým ochorením.
Liposukcia veľmi zásadným spôsobom nespĺňa nevyhnutné kvalitatívne požiadavky kladené na liečebnú metódu, ktorá sa má vykonávať na náklady zákonného zdravotného poistenia (tiež LSG Porýnie-Falcko, rozsudok z 5. februára 2015 - L 5 KR 228/13 - a LSG Bavaria, Rozhodnutie z 8. apríla 2015 - L 5 KR 81/14 - obe jurisdikcie). Senát vo svojom rozsudku z 27. apríla 2012 (L 4 KR 595/11, lok. Cit.; Potvrdený v rozsudku Senátu zo 14. júna 2013 - L 4 KR 84/13) nezverejnil; pozri tiež rozsudok senátu z 1. apríla 2012 Marec 2013 - L 4 KR 3517/11 -, juris) vykonaný:
Tento výsledok nie je v rozpore s rozsudkom BSG zo 16. decembra 2008 (B 1 KR 11/08 R, lok. Cit.), Ako už uviedol senát v rozsudku z 27. apríla 2011 (cit. Miesto):
Syndróm lipedému žalobcu nedosiahol takú závažnosť (porovnaj BSG, rozsudok zo 16. decembra 2008 - B 1 KR 11/08 R - juris). V tejto súvislosti nezáleží na tom, či pre žalobcu boli k dispozícii konzervatívne terapie ako všeobecne uznávané, štandardné lekárske ošetrenie, ktoré bolo sľubné.
d) Žiadosť o náhradu škody zo strany žalobcu už nie je platná, pokiaľ ide o faktúru od spoločnosti Privatklinik P. GmbH za náklady na ubytovanie zo dňa 17.12.2014 a pokiaľ ide o faktúru od Dr. Sch. pre „celkovú anestéziu“ z 26. decembra 2014 aj preto, že nejde o faktúry, ktoré by ukazovali uhraditeľné náklady.
Faktúry predložené žalobcom od spoločnosti Privatklinik P. GmbH za náklady na ubytovanie zo dňa 17.12.2014 a od Dr. Sch. zo dňa 26. decembra 2014 nezahŕňajú žiadne služby uvedené v sadzobníku poplatkov. Neobsahujú tiež pozíciu na preplatenie výdavkov, ale iba pomenujú paušálne výdavky. Je však úplne neprípustné účtovať paušálny poplatok namiesto odmeny za jednotlivé služby bez ohľadu na zoznam služieb GOÄ a účtovať paušálnu náhradu výdavkov (pozri rozsudok BSG, cit.). Napriek tomu - bez pozitívnej znalosti tejto právnej situácie - môže pacient požadovať od lekára späť platby, aj keď je s výsledkom operácie spokojný (pozri rozsudok Federálneho súdneho dvora [BGH], 23. marca 2006 - III ZR 223/05 - jurisdikcia) ).
2. Nárok žalobcu nevyplýva z § 13 ods. 3a veta 7 SGB V.
Podľa § 13 ods. 3a vety 1 SGB V, ktorý bol s účinnosťou od 26. februára 2013 vložený zákonom na zlepšenie práv pacientov z 20. februára 2013 (Spolkový vestník I, s. 277), zdravotná poisťovňa rozhodnúť o žiadosti o dávky rýchlo, najneskôr do troch týždňov od prijatia žiadosti alebo v prípadoch, keď je potrebné získať odborné stanovisko, najmä od MDK, do piatich týždňov od prijatia žiadosti. Ak zdravotná poisťovňa považuje odborný posudok za nevyhnutný, musí ho okamžite získať a informovať o tom oprávnené osoby (§ 13 ods. 3a veta druhá SGB V). MDK poskytne znalecký posudok do troch týždňov (§ 13 ods. 3a ods. 3 SGB V). Ak zdravotná poisťovňa nemôže dodržať termín podľa vety 1, upovedomí o tom oprávnené osoby včas a s uvedením dôvodov (§ 13 ods. 3a veta 5 SGB V). Ak nie je uvedený dostatočný dôvod, služba sa považuje za schválenú po uplynutí lehoty v súlade s § 13 ods. 3a veta 6 SGB V. Ak si nárok na dávky obstarajú oprávnení po uplynutí stanovenej lehoty sami, je zdravotná poisťovňa povinná uhradiť náklady vzniknuté v súlade s § 13 ods. 3 písm. Veta 7 SGB V.
aa) K žiadosti žalobcu v zmysle § 13 ods. 3 písm. veta prvá SGB V bol podaný list žalobcu z 8. septembra 2013, ktorý bol podľa odtlačku pečiatky doručený žalovanému 11. septembra 2013. Lehota § 13 ods. 3a bod 1 SGB V začala plynúť 12. septembra 2013 (§ 26 ods. 1 desiata kniha sociálneho zákonníka [SGB X] v spojení s § 187 ods. 1 nemeckého občianskeho zákonníka [BGB]; pozri BSG, Rozsudok z 8. marca 2016 - B 1 KR 25/15 R - juris, Rn. 28; LSG Nordrhein-Westfalen, rozhodnutie z 23. mája 2014 - L 5 KR 222/14 B ER -juris, Rn. 6; Noftz, in: Hauck/Noftz [Hrsg.], § 13 SGB V marginálne číslo 58i [marec 2014]). Správne konanie sa začína žiadosťou (porovnaj § 18 veta druhá č. 1 SGB X), v rámci ktorej je potom orgán povinný objasniť skutočnosti (§ 20 SGB X), pričom poistený je povinný spolupracovať (§ 60 a nasl. Prvá kniha sociálneho zákonníka [SGB I], oddiel 21 ods. 2 SGB X).
bb) Dosah uplatnenia § 13 ods. 3a SGB V nebol otvorený (porovnaj uznesenie Senátu z 29. apríla 2016 - L 4 KR 4368/15 - jurisdikcia, pozn. pod. 46 a nasl.).
Obmedzený rozsah pôsobnosti § 13 ods. 3a SGB V je podporený aj systematickým argumentom (v tomto ohľade aj Sociálny súd Dortmund, rozhodnutie zo 16. júla 2014 - S 40 KR 742/14 ER - juris, pozn. 20). Ustanovenia oddielu 13 SGB V v zásade upravujú iba žiadosti o náhradu nákladov za samoobslužné služby, ktoré sú súčasťou katalógu služieb zákonného zdravotného poistenia (BSG, rozsudok z 25. septembra 2000 - B 1 KR 5/99 R - jurisdikcia, Rn. 11; BSG, Rozsudok zo 4. apríla 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, marginálne číslo 14 s ďalšími odkazmi; BSG, rozsudok z 30. júna 2009 - B 1 KR 19/08 R - juris, marginálne číslo 10); iba časť rozsahu pôsobnosti oddielu 13 ods. 3 SGB V je výnimkou; O žiadosti o náhradu nákladov za služby mimo katalógu služieb je možné uvažovať iba v úzkych medziach (napríklad Helbig, in: jurisPK-SGB V, 3. vydanie, 2016, § 13 marginálne číslo 40 s ďalšími odkazmi). Je to pravidlo úzkej a poslednej výnimky. Zo znenia § 13 ods. 3a SGB V ani z právnych materiálov nevyplýva, že by to chcel zákonodarca rozšíriť vložením odseku 3a (tak aj sociálny súd Dortmund, rozhodnutie zo 16. júla 2014 - S 40 KR 742/14 ER - juris, Rn. 20; Knispel, SGb 2014, 374 [376]).
Platí to najmä vtedy, ak vezmeme do úvahy, že zákonodarca pri tvorbe § 13 ods. 3a SGB V (tlač Spolkového snemu 17/10488, s. 32) vychádzal z úpravy § 15, kniha 9 zákonníka sociálneho zabezpečenia (SGB IX) ako vzoru. ). V oddiele 15 knihy IX sociálneho zákonníka sa však uznáva, že norma predpokladá existenciu nároku na vecné dávky (BSG, rozsudok zo 7. mája 2013 - B 1 KR 12/12 R - juris, Rn. 9; BSG, rozsudok zo 7. mája 2013 - B 1 KR 53/12 R - juris, Rn. 9; LSG Baden-Württemberg, rozsudok z 22. októbra 2013 - L 13 R 2947/12 - juris, Rn. 28).
(2) Podľa uvedeného sa na liposukcie nevzťahuje vecná pohľadávka voči zdravotným poisťovniam, takže nemôžu byť predmetom fiktívneho schválenia podľa § 13 ods. 3a šiestej vety Obchodného zákonníka V.
2. Keďže navrhovateľka už nemá nárok na náhradu trov konania, nemôže byť úspešná ani so žiadosťou o úroky.
D. Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 193 ods. 1 bod 1 ods. 4 SGG.
E. Revízia sa nemala pripustiť, pretože na to nie sú žiadne dôvody (porovnaj § 160 ods. 2 SGG).