LSG BWB - L 5 KR 324716 - rozsudok z
Krajský sociálny súd Bádensko-Württembersko - L 5 KR 3247/16 - rozsudok z 21.03.2018
Dĺžka penisu hlboko pod nemeckým alebo európskym priemerom neoprávňuje na prevzatie nákladov na operáciu predĺženia, ak je dĺžka penisu v dolnej tretine normálneho rozdelenia a funkčnosť penisu (citlivosť a erektilná schopnosť) nie je narušená.
Žalobca sa domáha prevzatia nákladov na chirurgické ošetrenie s predĺžením penisu.
Žalobca, ktorý sa narodil v roku 1953, má u žalovaného uzatvorené zákonné zdravotné poistenie.
8. mája 2013 obžalovaný dostal lekárske listy od Dr. M., hlavný lekár urologickej kliniky D.-Klinikum, S., podaný 29. januára 2013 a 7. mája 2013, v ktorom sa uvádza, že žalobca má skrytý penis v obezite a induratio penis plastica (IPP, zakrivenie penisu), stav po korekcii odchýlky IPP 2007 a obezite na magna utrpel. Kvôli takmer úplne skrytému penisu by žalobca trpel psychickými poruchami, ťažkým močením a podráždením pokožky. Intímna hygiena je náročnejšia. Konzervatívne opatrenia (zníženie hmotnosti, vákuová pumpa) boli frustrujúce. Prostredníctvom kožnej pexy zástery tukového telesa a roztoku väzu penisu v prípade potreby pomocou „Mons-Pubis-Lift“ podľa Dr. M., je možné dosiahnuť výrazné zlepšenie situácie.
Obžalovaný interpretoval podanie listov lekára ako nárok na dávky a zapol lekársku službu bádensko-württemberskej zdravotnej poisťovne (MDK), pre ktorú Dr. D. dňa 21. mája 2013 uviedol, že žalobca nemal žiadne ochorenie vyžadujúce ošetrenie v zmysle poistného zákona. Skrytý penis predstavuje zmenu tvaru tela, ale neznamená zdravotný problém. S ohľadom na existujúcu obezitu a súvisiace sekundárne ochorenia sa odporúča redukcia hmotnosti. Pre problémy so sebaúctou možno zvážiť psychoterapiu.
Na základe toho sa žalovaný rozhodnutím z 24. mája 2013 rozhodol neprevziať náklady plánovanej plastickej chirurgie, pretože žalobca nemal chorobu, ktorá si vyžadovala liečbu.
Žalobca proti tomu namietal dňa 17.06.2013. Za týmto účelom predložil list Dr. M. zo 4. júna 2013, v ktorom sa uvádzalo, že dostupné alternatívne terapie už boli v minulosti použité neúspešne. Z urologického aj z plasticko-chirurgického hľadiska je prostredníctvom plánovanej chirurgickej terapie možné vidieť výrazné zlepšenie kvality života a predchádzanie ďalším sekundárnym ochoreniam. Žalobca zastúpený advokátom potom svoju námietku odôvodnil tým, že v rozpore s hodnotením žalovaného došlo k patologickému stavu. Od chirurgického zákroku, ktorým bolo chirurgické ošetrenie zakrivenia penisu v marci 2008, sa dĺžka penisu významne znížila. Pri erekcii to predstavuje maximálne 6 cm. Podľa toho nie je možné, aby mal so svojou manželkou pohlavný styk. Psychoterapeutická liečba, ako navrhuje obžalovaný, nie je potrebná, pretože má vyváženú a sebavedomú psychiku. Existujúci stav by nezmenilo ani zníženie hmotnosti, pretože penis nie je uzavretý tukovým tkanivom, ale v skutočnosti už neexistuje.
Obžalovaný potom znovu zapol MDK, za čo Dr. P. uskutočnil dňa 08.07.2013, ktorý uskutočnil Dr. M. spomenul, že ťažké močenie je nepochopiteľné, pretože penis siaha nad úroveň kože. Dôraz sa kladie na trvalé chudnutie a lekárske psychiatrické ošetrenie. Sprístupnená fotodokumentácia odhaľuje vonkajšie mužské pohlavné orgány, keď sa mons pubis (ochlpenie) rozširuje nad úroveň kože. Berúc do úvahy aj fotodokumentáciu a ďalšie vyjadrenia žalobcu alebo ošetrujúceho urológa, musí byť predbežná správa v plnom rozsahu potvrdená; žalovaná nie je povinná znášať náklady požadovaného zásahu.
Žalovaný potom oznámením o námietke zo 16. septembra 2013 námietku žalobcu zamietol. Žalovaný uviedol, že opatrenia na liečbu chorých by mali začať priamo skutočným ochorením. Lekári MDK by uviedli, že skrytý penis v obezite a IPP predstavovali zmeny v tvare tela, ktoré ako také neznamenali žiadne zdravotné problémy; Týmto nie sú spôsobené funkčné poruchy. Choroba vyžadujúca liečbu v zmysle poistného práva preto nie je prítomná.
Žalobca proti tomu podal žalobu 17. októbra 2013 na sociálnom súde v Stuttgarte (SG). Na podporu tohto tvrdenia uviedol, že súčasná situácia je pre neho veľmi stresujúca, a preto nemožno vylúčiť, že Vznikne potreba liečby. Po chirurgickej korekcii zakrivenia penisu sa jeho dĺžka zmenšila o viac ako polovicu. Odchyľuje sa od prirodzeného stavu. V dôsledku zmenšenia dĺžky penisu už nemohol mať sex so svojou ženou. Mal tiež značné problémy s močením. Metódy liečby navrhované MDK boli neúspešné. Pokusy o terapiu pomocou vákuovej pumpy alebo prostavasínu boli tiež neúspešné. Samotná liečba obezity nesľubuje žiadne vyhliadky na úspech, pretože nemôže viesť k významnému predĺženiu penisu. Navyše pri chudnutí nie je možné kontrolovať, ktoré časti telesného tukového tkaniva sa odbúravajú. Ochrana rodiny podľa základných práv podľa článku 6 základného zákona (GG) tiež chráni zdravý manželský život bez konfliktov. Patrí sem aj usporiadaný manželský sexuálny život, a preto sú ovplyvnené základné práva žalobcu.
Žalovaný sa proti žalobe postavil. Zdôrazňuje, že skrytý penis nie je choroba, ktorá si vyžaduje liečbu. Sťažovateľ nemal poruchu. Žiadosť žalobcu o operatívne predĺženie jeho penisu je esteticko-kozmetickou indikáciou, pre ktorú neexistuje žiadna povinnosť vykonať.
SG vypočul ošetrujúcich lekárov žalobcu písomne ako znalcov. Prof. Dr. H., lekársky riaditeľ Urologickej kliniky S, K., uviedol dňa 13. januára 2014, že k poslednému kontaktu medzi žalobcom a Urologickou klinikou K. S. došlo 12. augusta 2008. V tomto okamihu sa žalobca sťažoval, že jeho penis je príliš malý. 19. marca 2008 bol operovaný na penise na urologickej klinike pre IPP. V čase operácie v marci 2008 došlo k výraznému zakriveniu penisu (90 °). Penis žalobcu bol v čase operácie už malý, čo bolo čiastočne spôsobené obezitou, ktorá v tom čase existovala. Použitý spôsob operácie metodicky vedie k skráteniu penisu, pretože vyrovnanie penisu sa dosahuje zhromaždením nestvrdnutých častí erektilného tkaniva. Chirurgická metóda bola rovnako ako jej následky a vedľajšie účinky predmetom predoperačnej informácie.
Prof. Dr. W., medicínsky riaditeľ urologickej kliniky Fakultnej nemocnice F. a hlavný lekár kliniky Dr. L., uviedol dňa 13.01.2014, že žalobca bol vyšetrený a ošetrený v októbri 2011 a februári 2012 na urologickej klinike. Žalobca má nepochybne výrazné skrátenie penisu. Posledná nameraná dĺžka penisu by mala byť 9,0 cm alebo 9,5 cm pri maximálnom predĺžení, a je teda hlboko pod nemeckým alebo európskym priemerom 12,5 cm. Mikropenis v zmysle platných kritérií - menší ako priemerná dĺžka penisu v natiahnutom stave mínus 2 štandardné odchýlky - však nie je prítomný, pretože je prekročená dĺžka penisu 7 - 7,5 cm. Dĺžka penisu meraná u žalobcu leží v dolnej tretine normálneho rozdelenia. Funkčnosť penisu (citlivosť a erektilná funkcia) nebola narušená. Cieľom liečby na predĺženie penisu je zvyčajne zväčšenie dĺžky asi o 2 cm.
DR. M. vo svojom vyjadrení z 23. januára 2014 uviedol, že žalobca sa od 13. decembra 2012 liečil na urologickej klinike D. Clinic S. V decembri 2012 bola pomocou prostavasinu vykonaná umelá erekcia na posúdenie pôvodne úplne skrytého penisu, ktorý ukazoval asi 1/3 z približne 10 cm dlhého skrytého penisu. Z jeho pohľadu nie je operatívne zväčšenie penisu vhodným opatrením, skôr by sa malo uprednostniť zníženie/posunutie tukového tkaniva dozadu pred lonovú kosť. Tento postup neovplyvní dĺžku penisu. Nepotrebujú nijakú korekciu. Konzervatívne opatrenia boli frustrovane vykonávané dlho.
Žalobca potom prijal hodnotenie prof. Dr. W. pokiaľ ide o komparatívne hodnoty dĺžky penisu.
Pri príležitosti stretnutia na prerokovanie skutočností 30. januára 2015 žalobca tiež uviedol, že účelom operácie bolo zväčšenie dĺžky penisu o 2 - 3 cm. Situáciu už nie je schopný psychologicky spracovať. Občas má bolesti penisu, ale erekcia je stále možná. Je schopný močiť, musí však dávať pozor, aby správne chytil penis, aby sa mu nič nedostalo do nohavíc. Mal tiež podráždenie kože na penise, pre ktoré nebol podrobený dermatologickému ošetreniu. Jeho urológ mu predpísal masť. Používa ho asi raz týždenne. V súčasnosti váži asi 108 kg, v časoch, keď ešte pil alkohol, mala hmotnosť 125 kg. Na zníženie svojej telesnej hmotnosti behá asi 5 - 6 km denne a občas chodí plávať. Pred urologickou operáciou v marci 2008 mu bolo povedané, že musí počítať so stratou dĺžky penisu, ktorý je v súčasnosti v vzpriamenom stave len asi 7 cm. Žalobca potom jasne uviedol, že cieľom žaloby bolo operatívne zmenšenie alebo premiestnenie tukového tkaniva pred lonovou kosťou, ako to popísal Dr. M. odporúčal byť.
Proti rozsudku doručenému dňa 08.08.2016 dňa 29.08.2016 sa žalobca odvolal. Na rozdiel od posúdenia SG bol v patologickom stave. Jeho penis klesol do existujúcej kožnej alebo tukovej zástery. Liečba obezitou nemôže tento stav zmierniť. Samotná tuková zástera má tiež chorobnú hodnotu. To platí najmä vtedy, keď tuková zástera dosiahne taký rozsah, že má znetvorujúci účinok. SG mal aj ďalšie problémy sťažovateľa, napr. B. na močenie ignorované alebo bagatelizované. Tiež Dr. M. vo svojom znaleckom svedectve uviedol, že pri umelej erekcii sa objavila tretina z približne 10 cm dlhého penisu. To vedie k skutočnosti, že aj pri úplnej erekcii vyčnieva penis iba 3 cm nad tukovú zásteru, čo zodpovedá prítomnosti mikropenisu.
zrušiť rozsudok Sociálneho súdu Stuttgart zo 17. marca 2016 a odsúdiť žalovaného zrušením rozhodnutia z 24. mája 2013 v podobe oznámenia námietky zo 16. septembra 2013 o trovách operatívnej kožnej plexie zásterky tukového telesa symfýzy s rozpustením väzu penisu drieku s ďalšími „Mons-Pubis-Lift“ na prevzatie.
Na podporu svojej žaloby žalovaná tvrdí, že SG v napadnutom rozsudku správne uviedol, že veľkosť a tvar penisu zodpovedá obvyklému rozsahu žalobcu a že brucho tiež nie je v patologickom stave.
Po predložení znaleckého posudku žalovaný tvrdí, že zostáva otázne, či je stav tela žalobcu chorobou a vyžaduje si ošetrenie. Žalobca vidí svoju žiadosť prostredníctvom stanoviska Dr. Sc. potvrdené.
Pokiaľ ide o ďalšie podrobnosti o stave veci a sporu, odkazuje sa na procesné spisy oboch právnych krokov, ako aj na výkonové spisy vedené žalovaným, ktoré sa stali predmetom ústneho pojednávania 21. marca 2018, ako aj zápisnicu z pojednávania 21. marca 2018.
Odvolanie žalobcu podané v riadnej a včasnej forme (pozri § 151 ods. 1 SGG) je prípustné (pozri § 143 ods. 1 SGG), pretože požadovaná hodnota predmetu sťažnosti vo výške 750 EUR (§ 144 ods. 1 vety) 1 č. 1 SGG) je prekročená o náklady na vyhľadávané chirurgické ošetrenie.
Obsah odvolania však nevedie k úspechu žalobcu. SG žalobu oprávnene zamietol.
Predmetom sporu je rozhodnutie žalovaného z 24. mája 2013 formou oznámenia o námietke zo 16. septembra 2013, ktorým žalovaný odmietol akceptovať náklady na plastickú chirurgiu, tak ako sú uvedené v predmete rozhodnutia. Keďže zamietavé rozhodnutie obžalovaného vychádzalo z listov lekára Dr. M. z 29. januára 2013 a 7. mája 2013, v ktorých bola výslovne uvedená možnosť kožnej plexie zásterky tukového telesa symfýzy a riešenie väzu penisovej šachty s eventuálnym prídavným Mons pubis liftom (utiahnutím lonovej oblasti) sú pomenovaní, operatívne zaobchádzanie, ktoré žalobca naposledy požadoval, bolo predmetom správneho a namietacieho konania, takže, ako správne uviedol SG, sťažnosť bola neprípustná z dôvodu nerealizácie správneho a námietkového konania a zodpovedajúceho rozhodnutia.
Napadnuté rozhodnutie z 24. mája 2013 vo forme oznámenia o námietke zo 16. septembra 2013 je však zákonné a neporušuje práva žalobcu. Žalobca nemá právo na odstránenie alebo premiestnenie tukovej zásterky umiestnenej nad lonovou kosťou so súčasným uvoľnením väzu penisu a ďalším utiahnutím oblasti lonovej kosti.
Ak vezmeme do úvahy tieto princípy, žalobca nemôže požadovať odstránenie alebo premiestnenie tukovej zásterky umiestnenej nad lonovou kosťou, pričom sa súčasne uvoľní väz väzu penisu a ďalšie utiahnutie oblasti lonovej kosti.
Tvorba tukových usadenín a existencia tukových buniek v brušnej oblasti sú už v rozpore s hodnotením súdneho znalca Dr. Sc., Nie je to choroba v zmysle uvedenom vyššie (pozri LSG Berlin, rozsudok z 15. septembra 2004 - L 9 KR 56/03 -: Hessisches LSG, rozsudok z 15. apríla 2013 - L 1 KR 119/11 - v uvedenom poradí juris). Odchýlka fyzického vzhľadu ľudí s normálnou hmotnosťou a s normálnymi postavami je dôležitá iba pre estetické posúdenie. Z hľadiska fyzických funkcií však nedochádza k odchýlkam od normálneho stavu, čo je z hľadiska zákona o zdravotnom poistení nevyhnutné. Podľa dostupných lekárskych dokumentov nie je brušná stena ani pokožka, ktorá ju obklopuje, narušená funkciou tukovej zásterky alebo existujúcich tukových buniek.
Pokiaľ ide o obezitu žalobcu, nárok na vyhľadávanú službu nevzniká, pretože odstránenie tukovej zásterky nepredstavuje priame ošetrenie obezity (pozri BSG, rozsudok z 09.06.1998 - 1 KR 18/96 R -; rozsudok z. 19. októbra 2004 - B 1 KR 9/04 R -, každý v jurisdikcii). Samotná obezita nie je eliminovaná vytúženou chirurgickou liečbou. Resekcia pery je zameraná výlučne na elimináciu jednotlivých príznakov, ale nie na liečenie samotnej choroby. Takáto liečba je primárne sprevádzaná úbytkom hmotnosti, v prípade potreby aj s vedením.
Pokiaľ žalobca uplatňuje psychický stres, nemôže to odôvodniť chirurgické odstránenie alebo premiestnenie tukovej zásterky, pretože takýmto stresom nemožno čeliť chirurgickými zákrokmi v telu, ktoré sú neodmysliteľne zdravé, ale pomocou psychiatrie a psychoterapie (porov. BSG, rozsudok z 19. októbra 2004 - B 1 KR 3/03 R -, v jurisdikcii).
Preto podľa presvedčenia senátu žalobca nemá chorobu vyžadujúcu liečbu v zmysle § 27 ods. 1 SGB V. Pokiaľ Dr. Sc. Vo svojej správe sa domnieva, že žalobca má zdravotné ťažkosti, čo môže byť správne z lekárskeho hľadiska, avšak právny pojem choroba v zmysle § 27 SGB V, ako je uvedené vyššie, je užší a v danom prípade nie je naplnený.
Vytúžený chirurgický zákrok, ktorým sa žalobca usiluje zmeniť normálny stav tela, preto nie je súčasťou povinnosti zákonného zdravotného poistenia, a to najmä a najmä vtedy, ak je na neho poistenec psychicky fixovaný, ako v danom prípade žalobca (pozri BSG, rozsudok z 09.06. 1998 - B 1 KR 18/96 R - [testikulárna protéza]; rozsudok z 19. októbra 2004 - B 1 KR 3703 R - [chirurgia zväčšenia prsníkov], každá v jurisdikcii). Žalobca preto nemá nárok na náhradu nákladov na odstránenie zástery tukového mechúra roztokom väzu penisu a ďalším výťahom Mons pubis.
Odmietnutie žalovaného dňa 24. mája 2013 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 16. septembra 2013 je zákonné a neporušuje práva žalobcu; odvolanie proti zamietajúcemu rozsudku SG sa musí zamietnuť.
Rozhodnutie o trovách konania sa opiera o § 193 SGG.
Nie sú dôvody na schválenie revízie (§ 160 ods. 2 SGG).