Ľudské vzorce myslenia a správania

Bezpečnosť práce chemických sietí

Látky - technológia - organizácia

Prof. Ursula Stephan - Prof. Ulrich Hauptmanns - Dr. Jürgen Herrmann

Práca (ochrana) a ľudia

Ľudské vzorce myslenia a správania
- Prečo ľudské správanie niekedy vedie k chybám, nesprávnym rozhodnutiam a nehodám?

Rôzni vedci v oblasti správania a ďalší publikovali štúdie a výsledky z posledných desaťročí, ktoré vysvetľujú ľudské správanie všeobecne, ale najmä najmä v nejednoznačných situáciách alebo pri ťažkom rozhodovaní prostredníctvom určitých myšlienkových a behaviorálnych vzorcov.

Tieto vzorce myslenia a správania sa vyvinuli v dejinách ľudskej evolúcie ako stratégie prežitia alebo sa ukázali ako prospešné.
V priebehu nášho vývoja ako lovcov a zberačov sa po tisíce rokov etablovali ako konkurenčné výhody a stratégie prežitia.

V dnešnom zložitom svete av kritických situáciách sa naučené vzorce myslenia a správania môžu niekedy obrátiť proti nám a viesť k problémom, nesprávnym rozhodnutiam a akciám.

Nové poznatky o našich modeloch myslenia a správania môžu vysvetliť, prečo môže niekedy dôjsť k tomuto nesprávnemu správaniu, nesprávnym rozhodnutiam a následkom toho k nehodám a katastrofám.

Nové objavy poskytujú možnosti a prípadové štúdie, ktoré by sa podľa názoru odborníkov v odbore bezpečnosti práce v sieťových chemických zariadeniach (ENS) mali brať do úvahy pri úsilí o predchádzanie nehodám, a teda o ďalšie zlepšenia v chemických závodoch - a umožniť bezpečnosť práce.

Ako zdroje pre vzorce myslenia a správania uvedené nižšie je potrebné uviesť iba niektoré z nich. Úvodné informácie k témam, ktorým sa tu venujeme, nájdete na tejto stránke:

1. J. Reason, Human Error, Cambridge University Press, Cambridge 1990

2. D. Kahneman, Thinking, Fast and Slow, Penguin Books, 2011

3. N. N Taleb., Čierna labuť, Random House, 2007

4. R. Dobelli, The Art of Clear Thinking, Hanser, 2011

5. D. Dörner, Logika zlyhania. Strategické myslenie v zložitých situáciách, Rowohlt, 2003

Pokiaľ ide o ďalšie informácie, ENS výslovne odkazuje na početné odkazy a zdroje v uvedených prácach.

Okrem toho existuje oveľa viac informácií od vedcov, vedcov a autorov, ktoré tu nie sú uvedené v mnohých knihách o tejto téme a na internete.

Nasledujúca kompilácia vzorcov myslenia a správania sa netvrdí, že je úplná alebo úplne správna, má však objasniť niektoré možné ľudské vzorce myslenia a správania a pomôcť identifikovať potenciálne problémy s nimi spojené.

Cieľom ENS je, aby sa súvisiace poznatky využívali pri ďalšom rozvoji a zlepšovaní organizácií a správania ľudí v organizáciách a pri ďalších diskusiách o príčinách nehôd a v konečnom dôsledku prispeli k predchádzaniu nehôd.

Ľudské vzorce myslenia a správania

1. Kahneman/2/„Pomalé a rýchle myslenie“

Kahneman/2/vo svojej knihe „Pomalé a rýchle myslenie“ popisuje, ako funguje náš mozog.
Kahneman tvrdí, že v našom mozgu existujú 2 myšlienkové systémy:

Systém 1: je automatické, okamžité a intuitívne myslenie, ktoré neustále pracuje, vytvára obrazy, vysvetlenia a príbehy (v konečnom dôsledku pre každého z nás naša vlastná pravda o svete) a neustále ich upevňuje prostredníctvom potvrdzujúcich vnímaní (nepotvrdzujúce vnímanie sa väčšinou ignoruje), až kým sa nezdajú skutočne vierohodné, aj keď nie sú správne.

Systém 2: je racionálne, vedomé, logické, pomalé a namáhavé myslenie, ktoré si často vyžaduje vedomé úsilie, aby sa stal aktívnym.

Systém 1 je v skutočnosti vždy rýchlejší ako systém 2 a už má pripravené závery a riešenia, aj keď ich systém 2 ešte nepremyslel.

V dôsledku toho je potrebné skutočné úsilie (neurologicky overiteľné a spojené so zvýšenou spotrebou kalórií) prostredníctvom systému 2, aby sa napravili, možno nesprávne, závery a riešenia systému 1. Pretože je to veľmi vyčerpávajúce, je systém 2 na to často „príliš lenivý“.

V každodennom živote sme väčšinou (úspešne) riadení systémom 1 a vyžaduje si to úsilie alebo neustálu pozornosť, bdelosť a neustále spochybňovanie toho, čo sa považuje za samozrejmosť, aby sme čo najskôr identifikovali akékoľvek problémy (ktoré systém 1 nesprávne vyhodnotil) a Napríklad na prevenciu možných nehôd (tvrdenie „najskôr zapnite mozog“ má za uvedených rámcových podmienok veľký význam!).

Podľa názoru ENS môžu vzorce myslenia a správania uvedené nižšie ako príklady viesť k chybám, najmä v kritických situáciách, a „dobré“ organizácie by sa mali snažiť vyhnúť chybám, ktoré s nimi môžu byť spojené.

Nasledujúci zoznam nepredstavuje stanovenie priorít, nie je úplný a pre intenzívnejšie štúdium sa odkazuje na tu citovanú literatúru, mali by sa však brať do úvahy aj tu uvedení autori a publikácie.

2. Potvrdzujú sa vlastné nápady, modely, teórie, protiklady sa nezaznamenávajú ani neignorujú

Často charakterizované nasledujúcimi výrokmi/správaním:

Ako je vysvetlené v bode 1, je oveľa jednoduchšie (pretože menej náročné na energiu) nechať si potvrdiť svoj existujúci názor, ako uvažovať o niečom novom (možno aj inom).

Ľudia trvajú na tom, odmietajú, stávajú sa hlasitými, agresívnymi, keď sú spochybňované ich názory, tézy, pravdy atď.

Dörner/5/to nazýva aj „predpokladaný výber informácií“, to znamená, že sú vnímané iba informácie, ktoré podporujú vlastné hypotézy, iné sú zahodené, pretože „nové informácie narúšajú (už existujúci) obraz“.

Možné problémy môžu byť:

Je ťažké prehodnotiť a zmeniť svoj názor, teóriu, riešenie atď.

Aj keď objektívne informácie alebo fakty hovoria proti. Takéto fakty alebo protidôkazy často nie sú zaznamenané alebo ignorované, alebo sú dokonca agresívne odmietnuté.

V kritických situáciách to môže viesť k (objektívne) nesprávnym nápadom, modelom a riešeniam alebo postupom, ktoré vedú k negatívnym následkom, napr. K nehode.

Týmto spôsobom sa dajú často vysvetliť aj ideologické spory (napr. O „pravde“).

Zostaňte sebakritickí, pýtajte sa na riešenia, hľadajte a ponúkajte alternatívy.

Vedome si nainštalujte obhajcu diaboli.

Otázky: Existujú alternatívy? Čo sa môže pokaziť Aké riziká podstupujeme?

3. Dobrý príbeh sa verí, či je pravdivý, správny alebo nepravdivý

Často charakterizované nasledujúcimi výrokmi/správaním:

Príbeh musí byť jednoducho dosť dobrý (byť vierohodný - pre seba!) Potom tomu tiež verím.

Vo výsledku sa zhromažďujú dôkazy o tomto príbehu. Rozpory alebo dôkazy o opaku (niečo iné) budú ignorované ... (pozri bod 2)

Možné problémy môžu byť:

Je ťažké prehodnotiť a zmeniť svoj názor, teóriu, prístupy k riešeniu atď., Pretože fakty, ktoré hovoria proti, alebo proti-dôkazy, nie sú vnímané ani ignorované.

V kritických situáciách to môže viesť k (objektívne) nesprávnym nápadom, modelom a riešeniam alebo postupom, ktoré vedú k negatívnym následkom, napr. K nehode.

Zostaňte sebakritickí, pýtajte sa na riešenia, hľadajte a ponúkajte alternatívy.

Vedome si nainštalujte obhajcu diaboli.

Čo sa môže pokaziť?

4. Osobný záujem (výhoda) je uprednostňovaný

Často charakterizované nasledujúcimi výrokmi/správaním:

Ľudia často konajú za svoje (aj krátkodobé) výhody, aj keď sú v rozpore s dlhodobými alebo objektívnymi (tiež vlastnými) záujmami.

Možné problémy môžu byť:

Z krátkodobého hľadiska môže byť jednoduchšie nevykonať potrebnú prácu, nepovoliť kritické otázky atď.

Otázky: Aké je riziko, ak budem takto pokračovať, ak nič neurobím, ak budem ignorovať otázku atď.? existujú alternatívy?

5. Väčšina názorov sa riadi (nekriticky),
Postranní myslitelia sú (väčšinou) nežiaduci

Často charakterizované nasledujúcimi výrokmi/správaním:

Robí to tak KAŽDÝ.

Nemôžeme zmeniť všetko len preto, že to niekto vidí inak.

Ste proti tomu iba z princípu.

Potrebný je konsenzus.

Možné problémy môžu byť:

Názory a stanoviská, ktoré nezodpovedajú trendu (alebo tiež politickej korektnosti), sú ignorované alebo odmietané.

Aj väčšina sa môže mýliť, individuálne názory sa nemýlia automaticky.

Snažte sa zostať otvorení alternatívam, iným názorom atď...

Neustále vychádzajte z faktov: považujte názory za názory, nie za fakty.

Otázky: Aké je riziko, ak budem takto pokračovať, ak nič neurobím, ak budem ignorovať otázku atď.? existujú alternatívy?

6. Tímový výkon a tímové rozhodnutia sa považujú za lepšie

Často charakterizované nasledujúcimi výrokmi/správaním:

V tíme môže pôsobiť akási „príjemná atmosféra“. (Lepšie?) Rozhodnutia sa prijímajú v akomsi konsenze.

Možné problémy môžu byť:

Jednotlivci sa môžu skryť v tíme a nechať ostatných členov tímu pracovať pre nich.

Ak sa rozhodne veľa ľudí, niekedy sa ako kompromis zvolí najnižší spoločný menovateľ.

Ak sa rozhodnú viacerí, v konečnom dôsledku nenesie zodpovednosť nikto, a môžu sa robiť riskantné rozhodnutia, pretože zodpovedajú ostatní alebo sa zodpovednosť delí spoločne a tým sa u každého jednotlivca zmenšuje.

Priraďte zodpovednosti, úlohy a zdroje jasne a jednoznačne.

Delegovanie zodpovedností a úloh iba so súčasným, rovnocenným rozhodovacím orgánom.

7. Vlastné schopnosti sú preceňované,
schopnosti iných sú podceňované

Často charakterizované nasledujúcimi výrokmi/správaním:

Ja/vždy sme to robili týmto spôsobom.

Mne/nám sa nič nestane.

To vyjde.

Viem to lepšie (ako ty).

Možné problémy môžu byť:

Predtým dobrá odpoveď už zrazu nemusí byť dosť dobrá, napríklad na nové otázky.

Možné problémy alebo možnosť zlyhania sú skryté.

Ťažkosti sa podceňujú.

Príznak alebo správanie „Tarzana“.

Zostaňte sebakritickí, povoľujte nové riešenia, hľadajte a ponúkajte alternatívy.

Vyžiadajte si ďalšie názory.

Otázky: Čo sa môže pokaziť? Aké sú možné riziká? Aké príležitosti/riziká môžu vzniknúť, ak urobíme niečo inak? Čo si o tom myslíte?

8. Vaša vlastná kontrola a vplyv sú preceňované, ťažkosti podceňované

Často charakterizované nasledujúcimi výrokmi/správaním:

Vždy to fungovalo.

Musí to jednoducho fungovať. To vyjde.

Urobili sme všetko pre to, aby to fungovalo.

Čo by sa tam malo pokaziť?

Mám to/máme pod kontrolou.

Ja/niečo vymyslíme.

Možné problémy môžu byť:

Ťažkosti sa často podceňujú, zlyhanie alebo zlyhanie alebo zlyhanie je prakticky vylúčené.

Projekty trvajú dlhšie a sú čoraz drahšie.

Prognózy sú príliš pozitívne. Šance na úspech sa preceňujú. Možnosť zlyhania je skrytá.

Zostaňte sebakritickí, povoľujte nové riešenia, hľadajte a ponúkajte alternatívy.

Pred začatím projektu starostlivo zostavte možné alternatívne riziká a nainštalujte správu rizík. Neakceptujte nedostatok alternatív!

Proaktívne požiadať o kritiku.

Čo sa môže pokaziť Aké sú možné riziká? Aké príležitosti/riziká môžu nastať, ak urobíme niečo inak?

9. Straty sa nerealizujú

Často charakterizované nasledujúcimi výrokmi/správaním:

Musí sa to zhoršovať skôr, ako sa to bude môcť zlepšovať.

Najprv musíme prejsť „stratovou zónou“, potom sa to bude opäť zlepšovať.

Nasleduje iba „krivka učenia“.

Investovali sme už toľko, že sa teraz nemôžete zastaviť.

Možné problémy môžu byť:

Negatívny vývoj sa neprerušuje.

Protiopatrenia sa nezačali s úplným odhodlaním.

Identifikujte a zhodnoťte riziká „bežného postupu“.

Hľadajte a plánujte nové riešenia a alternatívy.

10. Je lepšie niečo robiť, ako len čakať

Často charakterizované nasledujúcimi výrokmi/správaním:

V nejasných situáciách sa často prijíma opatrenie bez toho, aby bolo cielené.

Akcie sa (často) opakujú bez zmyslu a účelu.

Možné problémy môžu byť:

Radšej urobia niečo zlé, ako najskôr premýšľajú.

V kritických situáciách to môže viesť k nesprávnym činom vedúcim k nehodám.

Najprv premýšľajte (ak je dostatok času), potom konajte.

Postupujte spôsobom orientovaným na riziko (postupujte podľa stratégií bez výčitiek).

11. Neučíme sa na chybách (od ostatných),
vlastné skúsenosti sú považované za dôležitejšie (preferované)

Často charakterizované nasledujúcimi výrokmi/správaním:

To sa tu ešte nikdy nestalo. To sa tu nemôže stať.

U nás je situácia veľmi odlišná.

(Ostatní) nedávali pozor.

Možné problémy môžu byť:

Tvoja vlastná situácia, tvoje schopnosti sú nesprávne vyhodnotené (preceňované).

Riziká sa neuznávajú.

Chyby (iných) sa (často) opakujú.
NEBEZPEČENSTVO:
Je pravda, že mnohým vážnym nehodám sa dalo zabrániť, ak by sa z predchádzajúcich udalostí poučili chyby.

Vždy čakajte chyby. Pripravte sa na niečo/niečo sa môže pokaziť.

Počítajte s chybami (použite princíp bezpečného zlyhania). Zvážte bezpečnostné rezervy.

Zostaňte sebakritickí. Váženie rizík. Skontrolujte alternatívy.

Otázky: Čo sme doteraz neurobili, nezohľadnili, zatiaľ neuznali?

Aké riziká podstupujeme? existujú alternatívy?

12. Ostatné vzorce myslenia a správania

ktoré môžu viesť k problémom, napríklad:

Často (dosť) sa verí tomu, čo je počuté alebo opakované
Úrady sú sledované (nekriticky)
Ľahko dostupné (alebo známe) sa používa (bez kritiky), aj keď to nezodpovedá situácii a nevedie k cieľu
Nové alebo zmeny sú odmietnuté, existujúce alebo existujúce sa zachovajú
(s pomstou, aj keď to škodí)
Dynamika vývoja je podceňovaná (krivky lineárneho verzus exponenciálneho vývoja)
Štatistiky (najmä malé počty a vzorky) nie sú pochopené, použité nesprávne alebo odmietnuté
Extrémne (pozitívne a negatívne) udalosti alebo výsledky atď. Sa preceňujú, neberie sa dostatočne ohľad na to, že sa všetko vyrovná za dlhšie časové obdobie (regresia smerom k stredu)
Odpočet a indukcia sa používajú na ospravedlnenie tvrdení bez toho, aby boli skutočne odôvodnené.
NEBEZPEČENSTVO:
Nie každý príklad sa dá zovšeobecniť. Nie každé pravidlo platí pre VŠETKO (aj prírodné zákony platia, iba pokiaľ sú vyvrátené.).
Zriedkavé udalosti nie sú vnímané alebo považované za irelevantné alebo (naopak) preceňované
atď ...

Ako už bolo uvedené vyššie, zámerom tohto zoznamu je naznačiť chyby jednotlivcov alebo skupín (tímov) alebo dokonca celých organizácií v zložitých situáciách a systémoch.

13. Ako by sa mali organizácie prispôsobiť opísaným modelom myslenia a správania?

Z hľadiska ENS existujú rôzne všeobecné organizačné možnosti a možnosti konania.

Organizácie by mali v prvom rade vždy očakávať, že sa stanú chyby (hovno sa stáva!).
Mali by ste byť preto pripravení na „určitý výskyt chýb“
(Murphyho zákon: Čo sa môže pokaziť, to sa pokazí tiež!).
Organizácie by preto mali udržiavať otvorený prístup k informáciám a chybám (kultúra otvorených chýb) (pozri napr. „Učiaca sa organizácia (LeO)“).
Organizácie by mali riešiť chyby takým spôsobom, aby boli rozpoznané v ranom štádiu a aby nespôsobovali závažné problémy (napr. Vážne nehody) (pozri napr. „Organizácie s vysokou spoľahlivosťou (HRO)“).
Organizácie by sa mali pripraviť na to, že chyby môžu mať vážnejšie následky („Hovno sa stane“) a že musia byť schopné s nimi nakladať (pozri napr. „Odolná organizácia“).

Kľúčové slová (otvorená kultúra chýb, LeO, HRO, odolnosť atď.) Sa tu používajú ako synonymá pre zodpovedajúce popisy v literatúre a zodpovedajúce prevádzkové implementácie v podnikoch (samozrejme môžu a sú aj iné pojmy alebo názvy s rovnakým alebo podobným obsahom).

Konkrétna implementácia takýchto modelov v podnikoch sa v konečnom dôsledku týka konkrétnych organizačných opatrení, ktoré je možné popísať ako príklady na webovej stránke ENS v rámci systémov riadenia kľúčových slov, holistických systémov riadenia, učiacich sa organizácií (LeO) alebo organizácií s vysokou spoľahlivosťou (HRO) atď.

Pokiaľ ide o programy zamerané na správanie, ktorých cieľom je znížiť počet nehôd, učiaca sa organizácia a ďalšie. Spoločnosť E xperts Network Chemicals Plant Work Safety vám ponúka individuálne rady od odborníkov priamo na mieste.