Lumbálna punkcia Lekárske postupy

Lumbálna punkcia je diagnostický a niekedy terapeutický postup vykonávaný na odber vzorky mozgovomiechového moku na biochemické, mikrobiologické a cytologické analýzy alebo menej často na zlepšenie intrakraniálneho tlaku.

postupy

Často sa vykonáva v prípade núdze, aby sa vylúčili nebezpečné stavy, ako je bakteriálna meningitída a subarachnoidálne krvácanie, alebo pri liečbe mozgového pseudotumoru. Analýza mozgovomiechového moku pomáha pri diagnostike rôznych stavov, ako sú demyelinizačné choroby a karcinomatózna meningitída.

Lumbálna punkcia by sa mala vykonať až po neurologickom vyšetrení, nemalo by to však zdržať potenciálne život zachraňujúci zákrok, ako je podávanie antibiotík alebo steroidov pacientom s podozrením na bakteriálnu meningitídu.

Indikácie bedrovej punkcie:

Diagnostický účel:

Hlavnou diagnostickou indikáciou lumbálnej punkcie je odber mozgovomiechového moku a jeho vyhodnotenie s cieľom vylúčiť infekčné, zápalové a neoplastické ochorenia, ktoré pôsobia na nervový systém. Najčastejšie sa praktizuje pri podozrení na meningitídu, pretože stále neexistuje žiadny iný diagnostický test na toto nebezpečné, ale liečiteľné ochorenie.
Deti vyžadujú bedrovú punkciu ako súčasť rutinného testovania na horúčku bez zdroja, pretože majú oveľa vyššie riziko vzniku meningitídy ako dospelí, bez toho, aby vždy vykazovali príznaky meningeálneho podráždenia. V ktorejkoľvek vekovej skupine môže byť týmto testom podporené alebo vylúčené arachnoidálne krvácanie, hydrocefalus, benígna intrakraniálna hypertenzia a mnoho ďalších diagnóz. Môže byť tiež užitočný pri detekcii prítomnosti malígnych buniek v mozgovomiechovom moku pri karcinomatóznej meningitíde alebo meduloblastóme.

Terapeutický účel:

Môžu sa tiež vykonať lumbálne punkcie na injekčné podanie liekov do mozgovomiechového moku (intratekálne), najmä pri spinálnej anestézii alebo chemoterapii. Môžu byť odporúčané ako liečba vysokého intrakraniálneho tlaku, ako pri kryptokokovej meningitíde, odstránením tekutín a znížením krvného tlaku.

Predoperačná príprava pacienta:

Používa sa lokálna anestézia. Pacient je umiestnený v zakrivenej bočnej dekubitovej polohe (poloha plodu) so stehnami, kolenami a bradou ohnutými smerom k hrudníku, aby sa otvorili interlaminárne priestory. Na podoprenie hlavy je možné použiť vankúš.
Sedenie na okraji postele môže byť alternatívou, najmä u obéznych pacientov, pretože uľahčuje definovanie stredovej čiary. Aby sa otvorili interlaminárne medzery, musí sa pacient skloniť dopredu a oprieť sa o tyč s vankúšom na vrchu. Nie sú k dispozícii žiadne údaje, ktoré by naznačovali, že zmena polohy zvýši riziko bolesti chrbtice alebo prieniku miechových nervov. Orientácia ihly sa počas tohto manévru nezmení.

Postupová technika:

Kontraindikácie postupu:

Lumbálne punkcie by sa nemali vykonávať v nasledujúcich prípadoch:
- zvýšený idiopatický intrakraniálny tlak, pretože môže spôsobiť nekalú herniu
- krvácajúca diatéza: koagulopatia, nízke krvné doštičky
- infekcie: kožné infekcie v mieste vpichu, sepsa
- abnormálne dýchanie, mozgový absces
- hypertenzia s bradykardiou a poruchou vedomia
- deformácie stavcov (skolióza alebo kyfóza), v prípade neskúseného lekára.

Indikácie na vykonanie CT mozgu pred lumbálnou punkciou u pacientov s podozrením na meningitídu zahŕňajú:
- imunokompromitovaní pacienti
- pacientov nad 60 rokov
- známych pacientov s poškodením mozgu
- pacienti, ktorí mali záchvat týždeň predtým
- pacienti s abnormálnou úrovňou vedomia
- pacienti s abnormálnym neurologickým vyšetrením
- pacienti s papilárnym edémom na fyzikálnom vyšetrení s klinickým podozrením na intrakraniálnu hypertenziu.
U všetkých pacientov by sa malo pred lumbálnou punkciou vykonať kraniálne CT vyšetrenie.
Absolútne kontraindikácie bedrovej punkcie zahŕňajú infikovanú kožu v mieste vpichu a nerovnomerný tlak medzi chrbticou a mozgovou časťou.

Procesné riziká:

Opatrenia na prevenciu komplikácií:

- vysvetlenie výhod, rizík, komplikácií a alternatívnych možností pre pacienta
- zabezpečenie správnej hydratácie pacienta pred zákrokom
- oneskorené podávanie intravenóznych antibiotík v dôsledku lumbálnej punkcie nebude povolené
- vyhýbanie sa lumbálnej punkcii u pacientov, u ktorých choroba progredovala do neurologických prejavov spojených s mozgovou herniou (zhoršenie vedomia, pupily, zmeny postoja, nepravidelné dýchanie, kŕče)
- čím nižšia je použitá ihla, tým menšie je riziko bolesti hlavy po zákroku
- Po ukončení procedúry sa odporúča profylaktický odpočinok v posteli.

Analýza mozgovomiechového moku:

Bude vykonané farbenie, kultivácia a titrácia imunoglobulínov. Na nasledujúce štúdie sa zvyčajne zasielajú 4 skúmavky:
- skúmavka 1: počítanie a diferenciácia buniek
- skúmavka 2: hladiny glukózy a bielkovín
- skúmavka 3: Gramové sfarbenie, kultivácia a citlivosť
- epurbette 4: počítanie a diferenciácia buniek.
Pokiaľ je to indikované, môžu sa v závislosti od klinickej situácie uskutočniť vírusové titrácie, VDRL testy, antigén Cryptococcus, farbenie indickým atramentom, hladiny enzýmu konvertujúceho angiotenzín. Všetky vzorky by sa mali okamžite odobrať do laboratória, aby sa zabránilo hemolýze.

cytológia:

Veľké množstvo bielych krviniek naznačuje infekciu alebo menej často leukemickú infiltráciu. Aj keď sú bakteriálne infekcie klasicky spojené s prevahou PMN, veľa prípadov vírusovej meningitídy a encefalitídy má vysoké hladiny PMN v akútnej fáze ochorenia. Zápal z ktoréhokoľvek iného zdroja môže navyše zvýšiť počet bielych krviniek. Medzi ďalšie etiológie patria opakované punkčné reakcie, reakcie na injekcie liekov, mozgové krvácanie, leukémia, nedávne epileptické záchvaty alebo metastatický nádor.
Na vyšetrenie leptomeningeálnych novotvarov môže byť potrebných niekoľko lumbálnych punkcií. Na vylúčenie tejto diagnózy sú potrebné minimálne 3 cytologické vyšetrenia.

Proteinorahia:

Hodnotenie hladiny proteínu v mozgovomiechovom moku, aj keď je nešpecifické, môže byť indikáciou pre netušené neurologické ochorenie. Zvýšený obsah bielkovín v demyelinizačnej alebo postinfekčnej polyneuropatii môže byť informačný. Traumatická punkcia môže zaviesť do tekutiny proteíny.

Glicorahia:

Hladina glukózy v tekutine by mala byť normálne 60% hladiny cukru v krvi. Odporúča sa merať glykemickú hodnotu súčasne. Nízka hladina glukózy je spojená s bakteriálnou infekciou pravdepodobne skôr enzymatickou inhibíciou ako konzumáciou baktérií. Rovnaký jav sa pozoruje pri infiltrácii nádorov, ktorá môže byť aj pri negatívnej cytológii jedným zo znakov meningeálnej karcinomatózy. Vysoká hladina glukózy nemá žiadny špecifický diagnostický význam a je korešpondentom hyperglykémie.

Xantocromia:

Najlepším spôsobom, ako odlíšiť erytrocyty spojené s intrakraniálnym krvácaním, je stanovenie odstredeného supernatantu z kvapaliny na xanthochromiu (žlté sfarbenie). Aj keď sa xanthochromia dá potvrdiť vizuálne, je laboratórne presnejšie identifikovaná a kvantifikovaná. Xanthochromia môže byť výsledkom vysokých hladín bilirubínu v sére, avšak pacienti s hyperbilirubinémiou (žltačka alebo ochorenie pečene) sú zvyčajne diagnostikovaní pred punkciou. S touto výnimkou indikuje xantochromia perzistentnú krv v subarachnoidnom priestore.
Xanthochromia môže pretrvávať až niekoľko týždňov po subarachnoidálnom krvácaní. Test má zvýšenú citlivosť na CT mozgu bez kontrastu, najmä ak je krvácanie viac ako 4 dni po podaní.

Tlak mozgovomiechového moku:

Zvýšený tlak v mozgovomiechovom moku môže naznačovať kongestívne zlyhanie srdca, mozgový edém, subarachnoidálne krvácanie, hemodialýzu s hypoosmolaritou, zápal mozgových blán, zápal mozgových blán, purulentnú meningitídu alebo tuberkulóznu meningitídu, hydrocefalus alebo mozgové pseudotumory.
Nízky krvný tlak môže naznačovať úplné blokovanie subarachnoidov, únik mozgovomiechového moku, ťažkú ​​dehydratáciu, hyperosmolalitu alebo obehový kolaps. Významné zmeny tlaku počas zákroku môžu naznačovať nádory alebo blokádu chrbtice s tvorbou mozgovomiechového laku alebo hydrocefalus spojený s veľkým objemom mozgovomiechového moku.

Ďalšie biochemické testy:

- Hladina chlóru pomáha odhaliť meningitídu TBC
- Zvýšené hladiny glutamínu naznačujú pečeňové encefalopatie, Reyov syndróm, pečeňové kómy, cirhózu, hyperkapniu.
- Zvýšená hladina laktátu sa môže vyskytnúť v prípade rakoviny mozgu, roztrúsenej sklerózy, dedičnej mitochondriálnej choroby, respiračnej alkalózy, idiopatických záchvatov, traumy hlavy, mozgovej ischémie, abscesu mozgu, bakteriálnej meningitídy.
- enzým laktátdehydrogenáza pomáha odlíšiť meningitídu bakteriálneho pôvodu spojenú s vysokou hladinou enzýmov od vírusovej s nízkou hladinou
- V niektorých krajinách je k dispozícii množstvo testov sprostredkovaných protilátkami (bežné antigény bakteriálnych patogénov, treponemálne titre pre neurosyfilis a lymskú boreliózu, protilátky proti kokcidioidom)
- Polymerizačná reťazová reakcia pomáha pri diagnostike niektorých typov meningitíd.