Lupiny a svrbenie pod kontrolou
Kožné príznaky psoriázy sa dajú u väčšiny pacientov liečiť lokálne. Je tiež dôležité dávať pozor na možné komorbidity.
Zverejnila Beate Schumacher: 26. októbra 2016, 5:24 hod
Psoriáza: V prípade závažného ochorenia majú pacienti prospech z liečby biologickými látkami.
MNÍCHOV. Podľa údajov GEK sú asi dva milióny ľudí v Nemecku postihnutých psoriázou: Pokiaľ nie sú liečení, ich pokožka je poznačená červenkastými plakmi s lesklými striebornými šupinami, hlavným príznakom psoriázy. Výpotky sa vyskytujú prednostne na extenzorových kĺboch, najmä na lakťoch a kolenách, na pokožke hlavy a v análnych záhyboch, a často spôsobujú silné svrbenie.
Väčšina pacientov má miernu formu psoriázy; Podľa profesora Uwe Wollinu z nemocnice Dresden-Friedrichstadt to platí najmenej pre dve tretiny prípadov (MMW Fortschr Med 2016; S1: 40–44). Ochorenie sa považuje za „mierne“, ak je ovplyvnených najviac 10 percent povrchu tela, index psoriázy a závažnosti (PASI) nie je vyšší ako 10 (maximálne 72) bodov a tiež maximálne 10 bodov v dermatologickom indexe kvality života (DLQI). (z najhorších 30) je možné dosiahnuť. Hlavnými ťažkosťami pri ľahkej psoriáze sú svrbenie, odlupovanie a odlupovanie šupín.
Podľa Wollina existujú určité úskalia pri diagnostike takýchto miernych cyklov: Za určitých okolností môže byť diferenciácia od seboroického ekzému ťažká; Na rozdiel od psoriázy hlavy, táto nikdy nepresahuje vlasovú líniu na čele a krku. Atopická dermatitída je zreteľne bledšia a vyznačuje sa exkoriáciami, ktoré sa pri psoriáze nenachádzajú. V prípade palmoplantárnych a intertriginóznych zmien je pri diferenciálnej diagnostike potrebné brať do úvahy tinea corporis.
Základná starostlivosť plus lokálna terapia
Liečba miernej psoriázy sa obmedzuje na vonkajšie opatrenia. Základnú terapiu tvoria zvlhčovače a zmäkčovadlá; Zlepšenie vlhkosti pokožky a lipidov má pôsobiť proti narušenej bariérovej funkcii epidermy. Pravidelné používanie nielenže zmierňuje svrbenie a odlupovanie, ako zdôrazňuje Wollina: „Šetrí tiež účinné látky, ako sú kortikosteroidy, a predchádza relapsom.“ Je potrebné sa vyhnúť výrobkom starostlivosti s emulgátormi; môžu ďalej poškodiť epidermálnu bariéru.
Keratolytiká, ako je kyselina salicylová, močovina alebo kyselina glykolová, sa používajú predovšetkým na počiatočnú liečbu ľahkej psoriázy. Slúžia na zníženie lupín, ale tiež na zlepšenie svrbenia a bariérovú funkciu. Samotná základná starostlivosť plus keratolytiká zlepšujú „tri najdôležitejšie problémy s miernou psoriázou“, hovorí Wollina.
Okrem toho je nevyhnutná protizápalová terapia. Pri miernej psoriáze sa topické kortikosteroidy používajú hlavne v počiatočnej fáze: „Topické kortikosteroidy sú pri indukčnej liečbe účinnejšie a menej dráždivé ako deriváty vitamínu D-3,“ hovorí Wollina. Posledne uvedené sú vhodnejšie na udržiavaciu terapiu. Namiesto kortikosteroidu v monoterapii sa v počiatočnej fáze môže použiť aj fixná kombinácia kortikosteroidu a kalcipotriolu. V znížených dávkach sa na dlhodobú liečbu môžu použiť aj fixné kombinácie s derivátmi vitamínu D3. To umožnilo dosiahnuť lepšie výsledky v štúdiách ako pri príslušných monoterapiách.
Antipsoriatický ditranol na druhej strane stratil veľkú časť svojho významu. Derivát antrónu zaisťuje, že sa nebudú opakovať dlhšie ako u iných topických liekov, ale je ťažké ho použiť, pretože odfarbuje pokožku a oblečenie a dráždi zdravú okolitú pokožku.
Revolučná systémová liečba
U stredne ťažkej a ťažkej psoriázy sa odporúča zahájiť systémovú liečbu. Za posledné desaťročie bolo na tento účel schválených veľa nových látok. Odborníci ako Dr. Robert Sabat hovorí o „revolúcii“ v liečbe psoriázy. Vďaka mnohým možnostiam je možné liečbu čoraz viac personalizovať, uvádza dermatológ z Výskumného a liečebného centra pre psoriázu v Charité a kolegovia (Dermatologist 2016; 67: 464-471). Okrem závažnosti ochorenia a postihnutia kĺbov a nechtov by sa ako výberové kritériá mali používať aj komorbidity a preferencie pacientov.
Okrem „starých látok“ metotrexátu, esteru kyseliny fumárovej, cyklosporínu a acitretínu sú pre systémovú terapiu prvej voľby schválené aj protilátky proti TNF-alfa adalimumab a IL-17A protilátky sekukininumab. „S posledne menovaným sú k dispozícii dva lieky, ktoré špecificky prerušujú dve najdôležitejšie kaskády patogenézy psoriázy,“ hovorí Sabat.
70–80 percent pacientov dosiahne po 16 alebo 12 týždňoch zlepšenie skóre PASI najmenej o 75 percent; okrem toho sa dobrý účinok dosahuje aj pri axiálnom postihnutí, entezitíde a daktylitíde. V prípade zlyhania alebo intolerancie uvedených terapií sú apremilast, etanercept, infliximab a ustekinumab ďalšie ďalšie účinné látky dostupné pre liečbu druhej voľby.
Psoriáza zriedka prichádza sama
Najdlhšou a najznámejšou komorbiditou psoriázy je psoriatická artritída. V Nemecku je asi 20 percent pacientov postihnutých progresívnym a potenciálne deštruktívnym zápalom kĺbov. Podľa PD Dr. Sascha Gerdes z Psoriasis Center Kiel, choroba zostáva „príliš často nezistená“ (Dermatologist 2016: 67: 438–444).
Pacienti s psoriázou majú tiež veľkú nadváhu. Pretože obezita - pravdepodobne prostredníctvom zvýšenej zápalovej aktivity - pôsobí ako spúšťací faktor psoriázy, je podľa Gerdesa „odporúčanie na chudnutie logickým dôsledkom“. Pozitívny vplyv na závažnosť psoriázy dokázali štúdie.
Okrem obezity sú častým spoločníkom psoriázy aj cukrovka, hyperlipidémia a hypertenzia, ďalšie prvky metabolického syndrómu. To aspoň čiastočne vysvetľuje zvýšenú mieru kardiovaskulárnych komplikácií. „Dnes sa však psoriáza považuje aj za nezávislý rizikový faktor pre kardiovaskulárne príhody,“ hovorí Gerdes.
Okrem toho je pri psoriáze vysoká psychologická komorbidita. Predpokladá sa, že depresia a úzkostné poruchy nie sú len výsledkom viditeľných kožných lézií, ale aj zvýšenej zápalovej aktivity.