Lymfangioleiomyomatóza (LAM) el-IPH; Vyučovacie texty v špeciálnej patológii

Lymfangioleiomyomatóza (LAM)

definícia
Lymfangioleiomyomatóza je cystické ochorenie pľúc a vyznačuje sa difúznou, nezhubnou proliferáciou vlákien hladkého svalstva v stene lymfatických ciev. Najčastejšie sú postihnuté pľúca 1, ale môžu byť ovplyvnené aj mediastinálne, abdominálne, 3 a retroperitoneálne lymfatické uzliny. 2, 4, 7 Rozlišuje sa medzi sporadickou formou a formou, ktorá sa vyskytuje v súvislosti s tuberóznou sklerózou. 1 LAM sa vyvíja asi u tretiny pacientov ako súčasť tuberóznej sklerózy. 1, 2

Epidemiológia
LAM je zriedkavé ochorenie, ktoré postihuje iba ženy v plodnom veku 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 a zvyčajne sa vyskytuje pred 50. rokom života. 7 Prevalencia sa odhaduje na 1 z 1 000 000. 2, 4 Dedičnú záťaž nebolo možné dokázať. 7.

Patogenéza
Etiológia LAM je nejasná. Existuje však asociácia so somatickou mutáciou génu TSC-2, tumor supresorového génu, ktorý je spojený s tuberóznou sklerózou. 2, 4 Zatiaľ čo tuberózna skleróza je mutácia zárodočnej línie, LAM je iba sporadická mutácia mozaiky. Tieto mutácie ovplyvňujú dráhu prenosu signálu mTOR. Zlyhanie v inhibícii tejto signálnej cesty vedie k nadmernej expresii mTOR, čo zase podporuje bunkovú proliferáciu. 1
Možné vzťahy k tuberóznej skleróze sú diskutované okrem iného s tým, že u tretiny pacientov dôjde k zmenám v pľúcach, ktoré sú rovnaké ako v prípade LAM. 4 pacienti s LAM by preto mali byť starostlivo vyšetrení na prítomnosť tuberóznej sklerózy. 4
Skutočnosť, že sa LAM vyskytuje prevažne u žien pred menopauzou, a zhoršuje sa, keď je stav estrogénových receptorov vysoký, zvyšuje pravdepodobnosť hormonálnej závislosti3, ale podľa súčasných poznatkov to už nehrá žiadnu ďalšiu patogenetickú a klinickú úlohu a takmer žiadnu terapeutickú úlohu. 4

Makroskopia
Makroskopicky sú zväčšené 2 pľúca hubovitej konzistencie 7 a vykazujú difúzny prienik s tenkostennými cystami rôznych veľkostí. Priemer cysty sa pohybuje od 0,5 do 2 cm, ale v jednotlivých prípadoch môže byť až 10 cm a môže sa zväčšiť, ako pri emfyzéme. (Obrázok pľúcneho plástu 5, 2, 4 Ovplyvnené lymfatické uzliny sú zvyčajne zhrubnuté a majú hubovitý rezný povrch ako pľúca. 2, 5 Hrudný kanál je zväčšený a naplnený chylou. 2, 5 Okrem toho môžu tiež existovať chylózni ascites. 2, 5

mikroskopia
Histologicky je možné pozorovať difúzny, niekedy nodulárny, výrazný perivaskulárny, peribronchiálny a subpleurálny rast nezrelých vlákien hladkého svalstva („buniek podobných hladkému svalstvu“ 1), ktoré zahŕňajú hojné lymfatické rázštepy. 2, 4, 7

vyučovacie

Obr. 478: Proliferácia buniek perivaskulárneho hladkého svalstva u pacienta s lymfangioleiomyomatózou

Ďalej dochádza k rozšíreniu v alveolárnych septách 4 s papilomatóznym výbežkom do alveolárneho čistenia. 5, 7 Tieto špeciálne bunky hladkého svalstva sú dnes známe ako LAM bunky. Voštinové pľúca sa zvyčajne objavia až pri progresii ochorenia a sú spôsobené prasklinami v oblasti alveolárnych stien spárovanými s prekážkou bronchiolov, ktoré vedú k tvorbe ložiskových cystických lézií. 4 Príčinou vzniku tejto cysty je uvoľnenie metaloproteináz, ktorých proteolytická aktivita ničí alveolárne septa, čo vedie k veľkým cystickým léziám. 4 Rasty v žilných stenách môžu viesť k stagnácii krvi, kapilárnemu krvácaniu a sideróze. 2, 5 Lymfatické cesty sú väčšinou rozšírené obštrukčnými svalovými výrastkami, tkanivo v lymfatických uzlinách je nahradené svalovými výrastkami, ktoré obklopujú dutiny plné lymfy. 5 Morfologicky možno rozlíšiť tri typy buniek LAM:

1. Bunky vretenovitého tvaru: Exprimujú proliferačný marker PCNA, slabo reagujú s HMB-45 a uvoľňujú matricovú metaloproteinázu MT1-MMP. 4
2. Variant epiteloidných buniek: silne reaguje s HMB-45, je zriedka pozitívny na PCNA a exprimuje iba malé množstvo MT1-MMP. 4
3. Malý okrúhly tvar: Stále to nie je veľmi dobre charakterizované. 4

Imunohistochémia
Svalové bunky vykazujú imunohistochemickú pozitivitu na a-aktín, desmín a vimentín. 1, 2, 4, 7 Ďalšou charakteristikou buniek LAM je, že sa môžu farbiť na HMB-45, marker, ktorý označuje glykoproteín 100. 1, 2, 4 Toto je prekurzorový proteín syntézy eumelanínu a je obvykle exprimovaný v melanocytoch. V rámci diagnostiky LAM má 100% špecifickosť. 4 Je však potrebné poznamenať, že nie všetky bunky LAM exprimujú HMB-45, ale táto expresia sa môže pohybovať medzi 20 až 70%. 4 bunky LAM exprimujú aj hormonálne receptory. (Estrogén a progesterón) 4

poliklinika
Pacienti sa často sťažujú na kašeľ a progresívnu dýchavičnosť, najmä počas cvičenia. 2, 4, 5, 7 Pneumotorax sa pozoruje v 50% prípadov; Príležitostne môže byť prítomný 1, 2, 4, 5, 7 emfyzém 7 alebo hemoptýza 5, 7. Chylothorax (10% d. F.), 2, 4, 5, 7 a pretrvávajúca bolesť na hrudníku sa vyskytujú zriedka. 2 Zlyhanie pravého srdca sa môže vyvinúť s progresiou ochorenia. 5 Príležitostne je možné počúvať aj zvuky suchého pozadia. 2, 4 Gastrointestinálne prejavy s chylovitým ascitom sú naopak oveľa zriedkavejšie. 3 Okrem toho môžu zväčšené retroperitoneálne lymfatické uzliny a angiomyolipómy obličiek spôsobiť brušné ťažkosti. 2

Diagnóza LAM sa často oneskoruje. 2, 4 Medzi objavením sa symptómov a diagnostikou je zvyčajne obdobie až štyroch rokov. 2, 4 LAM by sa preto mala objasniť diferenciálnou diagnostikou u každého pacienta s rekurentným pneumotoraxom, emfyzémom, chylotoraxom alebo angiomyolipómom.

Odlišná diagnóza
Pri diferenciálnej diagnostike by sa mali brať do úvahy a/alebo vylúčiť tieto choroby:

  • Choroby, ktoré sú tiež spojené s proliferáciou hladkého svalstva, ako sú: hyperplázia hladkého svalstva v interstíciu pri idiopatickej pľúcnej fibróze, pľúcna hypertenzia a emfyzém. 2, 4, 7
  • Novotvary buniek hladkého svalstva, ako sú: benígne metastatické leiomyómy, 7 leiomyosarkómov a rôzne cystické sarkómy. 2, 4
  • viaceré pľúcne leiomyomatózne hamartómy 7
  • Histiocytóza X 2

Komplikácie

  • Bully a pneumotorax v dôsledku obštrukcie bronchiolov proliferáciou buniek LAM a obštrukcie dýchacieho toku 1, 4
  • Chylothorax a chylous ascites v dôsledku zúženia lymfatických ciev. 1, 2, 4 V ojedinelých prípadoch sa môže vyvinúť chylózny perikardiálny výpotok. [2]
  • Hemosideróza a hemoptýza v dôsledku upchatia venúl [2], 4, 5
  • Pľúcna hypertenzia s cor pulmonale a zlyhaním dýchania 2

predpoveď
V predchádzajúcich štúdiách bolo progresívne respiračné zlyhanie 6 spojené so smrťou do 10 rokov od stanovenia diagnózy. 2, 7 Podľa novších štúdií je prognóza, čiastočne v dôsledku skoršej diagnózy, oveľa lepšia so súčasným 10-ročným prežitím okolo 80% a 15-ročným prežitím okolo 70%. 4 Zastavenie ochorenia je možné napriek častej progresii. 4 Po transplantácii pľúc existuje 5-ročná miera prežitia 51%. 4 Boli izolované správy o opakovaní LAM pri transplantácii. 1, 3, 4 Prognóza pacientov s LAM po transplantácii pľúc je lepšia ako u ostatných skupín pacientov s pľúcnym Tx. 1

Ďalšie čítanie

Zriedkavé cystické ochorenia pľúc: lymfangioleiomyomatóza, pľúcna histiocytóza z Langerhansových buniek, lymfocytárna intersticiálna pneumónia
Prasse A, Kayser G. Zriedkavé cystické ochorenia pľúc: lymfangioleiomyomatóza, pľúcna histiocytóza z Langerhansových buniek, lymfocytická intersticiálna pneumónia. Nemecký lekársky týždenník. 2010 Mar; 135 (10): 461-5. Epub 2010 2. marca.

Z archívu AFIP Lymfangioleiomyomatóza: rádiologicko-patologická korelácia
G.F. Abbott, MD a kol .; Z archívu AFIP Lymphangioleiomyomatosis: Radiologic-Pathologic Correlation; RadioGraphics 2005; 25: 803-828

Lymfangioleiomyomatóza (LAM): zriedkavá príčina ascitu a pleurálneho výpotku
A. R. J. Schneider a kol., Lymfangioleiomyomatóza (LAM): zriedkavá príčina ascitu a pleurálneho výpotku, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York

Lymfangioleiomyomatóza
Zriedkavé pľúcne choroby: Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis U. Costabel, J. Guzman; Pľúcna lymfangioleiomyomatóza; Pneumology 2002; 56: 309 - 315

1 A. Prasse, G. Kayser; Zriedkavé cystické ochorenia pľúc: lymfangioleiomyomatóza, pľúcna histiocytóza z Langerhansových buniek, lymfocytárna intersticiálna pneumónia, Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 461-465, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York

2 G.F. Abbott, MD a kol .; Z archívu AFIP Lymphangioleiomyomatosis: Radiologic-Pathologic Correlation; RadioGraphics 2005; 25: 803-828

3 A. R. J. Schneider a kol., Lymfangioleiomyomatóza (LAM): zriedkavá príčina ascitu a pleurálneho výpotku, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York

4 U. Costabel, J. Guzman, pľúcna lymfangioleiomyomatóza; Pneumology 2002; 56: 309-315, Georg Thieme Verlage Stuttgart-New York

5 W. Rememle, Pathologie Vol. 2 Digestive Tract, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2. vydanie, 1996

6 W. Böcker, Pathology; Elsevier GmbH, Mníchov, 4. vydanie, 2008