Lymfóm; Ulmská univerzitná nemocnica

Pojem „malígny lymfóm“ zahŕňa skupinu malígnych ochorení, pri ktorých dochádza k rýchlej a nekontrolovanej proliferácii buniek lymfatického systému. Lymfatický systém zvyčajne slúži na odvrátenie patogénov a nachádza sa v lymfatických uzlinách, ale aj v slezine, mandliach, kostnej dreni a mnohých ďalších orgánoch. V mnohých prípadoch je opuch lymfatických uzlín typickým prejavom tohto ochorenia, ale niekedy sa tieto ochorenia môžu vyskytnúť aj v iných orgánoch (napríklad v mozgu, koži alebo v črevách).

Zhubné lymfómy nie sú jednotnou skupinou chorôb. Existuje najmenej 50 poddruhov. Aktuálna klasifikácia existuje od Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), ale neustále sa aktualizuje a rozširuje. Ďalej sú definované tri najdôležitejšie skupiny lymfómov, z ktorých niektoré sa výrazne líšia z hľadiska liečby a prognózy.

Hodgkinova choroba
indolentné (alebo nízko malígne) nehodgkinské lymfómy, najmä takzvaný folikulárny lymfóm
agresívne nehodgkinské lymfómy, vrátane predovšetkým toho, čo je známe ako difúzny veľkobunkový lymfóm.

Frekvencia a vek nástupu

Zhubné lymfómy sú zriedkavé v porovnaní s takzvanými solídnymi nádormi (ako je rakovina pľúc alebo rakovina prsníka). Avšak za posledných 10 až 15 rokov došlo k zvýšeniu výskytu. Vek nástupu je rôzny pre rôzne typy lymfómov. Väčšina pacientov s indolentným lymfómom má viac ako 60 rokov. Pri agresívnom lymfóme je veľa pacientov, ktorí sú výrazne mladší. Hodgkinova choroba sa tiež zvyčajne vyskytuje u mladých ľudí (20 - 40 rokov), ale u pacientov starších ako 60 rokov je tu druhý vrchol.

Príčiny a rizikové faktory

Príčina malígneho lymfómu nie je vo väčšine prípadov jasná. Spravidla neexistuje žiadny rodinný klaster, to znamená, že choroba nie je dedičná. Svoju úlohu môžu hrať toxíny z prostredia a rádioaktívne žiarenie, v mnohých prípadoch je ťažké dokázať príčinnú súvislosť.

U malej skupiny lymfómov však existujú náznaky príčiny. Napríklad vírus Epstein-Barr hrá úlohu v lymfómoch, ktoré sa vyskytujú u pacientov, ktorí majú znížený imunitný systém v dôsledku infekcie HIV alebo po transplantácii. Ako spúšťače veľmi zriedkavých typov lymfómov boli identifikované aj ďalšie vírusy, ako je vírus hepatitídy C, takzvaný herpes vírus spojený s Kaposiho sarkómom alebo vírus HTLV. Zápal žalúdka spôsobený baktériou (Helicobacter pylori) hrá dôležitú úlohu pri nízkom stupni žalúdočného lymfómu. Tieto nálezy sa čiastočne využívajú pri liečbe: v niektorých prípadoch môže samotná antibiotická liečba (pre žalúdočný lymfóm) alebo vírusová terapia viesť k zlepšeniu alebo dokonca k vyliečeniu choroby.

Príznaky choroby

Opuch lymfatickej uzliny na krku, v podpazuší alebo v slabinách je najčastejším príznakom, a preto pacienti s lymfómom navštívia lekára prvýkrát. Často sa zväčšenie lymfatických uzlín alebo zväčšenie sleziny zistí v brušnej dutine ako náhodný nález pri ultrazvukovom vyšetrení alebo v hrudníku ako náhodný nález v prípade RTG vyšetrenia pľúc. Pretože však v zásade môže byť ovplyvnený akýkoľvek iný orgán, niekedy môžu byť v popredí úplne odlišné ťažkosti, napríklad záchvaty v prípade lymfómov mozgu alebo zlomeniny kostí v prípade kostných lymfómov alebo vyrážky v prípade kožných lymfómov.

Pacienti s lymfómom nízkeho stupňa sa zvyčajne cítia dobre, ochorenie sa často objaví viac-menej náhodou. V prípade agresívneho lymfómu alebo Hodgkinovej choroby sa často vyskytujú všeobecné príznaky, ktoré sa z lekárskeho hľadiska označujú ako „príznaky B“. Pacienti sú často unavení a vyčerpaní, napriek normálnemu stravovaniu výrazne chudnú, majú silné nočné potenie, ktoré si vyžaduje výmenu nočnej košele alebo všetkých prikrývok na pery, alebo majú horúčku bez známok infekcie.

Vyšetrovania

Diagnóza malígneho lymfómu je náročná z dôvodu mnohých poddruhov, neustále sa meniacej klasifikácie a niekedy zložitého odlíšenia od benígnych chorôb. Predpokladom je zvyčajne odstránenie tkaniva (biopsia) z lymfatickej uzliny alebo iného orgánu. Toto tkanivo sa zvyčajne automaticky odovzdá jednému z celkovo šiestich referenčných patológov v Nemecku (na univerzitách v Kieli, Lübecku, Berlíne, Frankfurte, Würzburgu alebo Ulme), kde sa diagnóza stanovuje pomocou najnovších poznatkov av niektorých prípadoch aj zložitých metód. Takáto referenčná histológia je nevyhnutným predpokladom ďalšej liečby.

Po potvrdení diagnózy malígneho lymfómu sa potom vykonávajú takzvané stagingové vyšetrenia, aby sa zistilo, ako ďaleko sa lymfóm rozšíril v tele. Rozsah vyšetrení veľmi závisí od typu ochorenia (indolentného alebo agresívneho) a terapeutických následkov. To zvyčajne zahŕňa rozhovor s lekárom a podrobné fyzikálne vyšetrenie, röntgenové vyšetrenie pľúc a sonografiu hornej časti brucha. Najmä pri ochoreniach, pre ktoré sa plánuje silná chemoterapia, často nasleduje CT vyšetrenie hrudníka a brucha a aspirácia kostnej drene. V niektorých prípadoch sú potrebné ďalšie vyšetrenia, ako je scintigrafia kostí, prepichnutie miechovej tekutiny, odraz žalúdka a čriev alebo takzvané PET vyšetrenie.

Klasifikácia a inscenácia

Dnes sa zhubné lymfómy klasifikujú podľa ich histologického vzhľadu (histológie), podľa zloženia povrchových proteínov (imunohistochémia), podľa genetických a molekulárno-genetických aspektov a podľa klinických aspektov. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) poskytuje medzinárodnú klasifikáciu a pravidelne sa reviduje. Rozdelenie malígnych lymfómov je veľmi zložité: rozlišuje sa viac ako 50 foriem s ďalším poddruhom.

Na zjednodušenie je však postačujúce rozdelenie na Hodgkinov lymfóm, non-Hodgkinove lymfómy nízkeho a vysokého stupňa. Na tomto základe je ďalej rozdelená nasledujúca kapitola („Možnosť liečby“).

Inscenácia je vo väčšine prípadov založená na takzvanej Ann-Arborovej klasifikácii, ktorá rozlišuje štyri rôzne stupne. V 1. štádiu je zahrnutá lokalizácia lymfatických uzlín. V 2. štádiu je na jednej strane bránice postihnutých niekoľko lymfatických uzlín. V 3. štádiu sú postihnuté lymfatické uzliny na oboch stranách bránice. Fáza 4 popisuje difúzne postihnutie orgánov (napr. Keď je ovplyvnená aj kostná dreň). Prípona „B“ označuje prítomnosť príznakov ako horúčka, nočné potenie a strata hmotnosti; dodatok „A“ označuje absenciu týchto príznakov. Dodatok „E“ označuje zamorenie lymfómu mimo lymfatických uzlín (napr. Žalúdok, pľúca, koža, semenníky).

Možnosti liečby

Podobne ako pri rôznych chorobách, aj v liečbe malígneho lymfómu existujú veľké rozdiely. Všetky non-Hodgkinove lymfómy majú spoločné to, že ide o systémové ochorenia, to znamená, že operácia lymfatickej uzliny nemá zmysel, pretože lymfatické bunky sa rýchlo šíria po tele a naďalej rastú inde. Samotná radiačná terapia tiež zvyčajne nie je užitočná. Chemoterapia je preto najdôležitejším opatrením, ale je prispôsobená chorobe, veku a celkovému stavu pacienta. Preto existujú možnosti od miernej chemoterapie (napr. Tablety, ktoré sa užívajú doma) až po veľmi intenzívne procedúry (napr. Vysokodávková chemoterapia, pri ktorej sa predtým od pacienta odoberajú takzvané krvné kmeňové bunky, zmrazia sa a znovu sa podajú, aby sa kostná dreň mohla rýchlo zotaviť. je).

Možnosti liečby pre tri najbežnejšie skupiny (pozri vyššie) sú uvedené nižšie.

1. Hodgkinova choroba

Ak sa ochorenie opakuje, je možné u mnohých pacientov dosiahnuť dlhodobú remisiu vysokodávkovou chemoterapiou s transplantáciou kmeňových buniek. V roku 2014 bol schválený liek brentuximab vedotin, protilátka spojená s chemoterapeutickým činidlom, ktorá môže dosiahnuť veľmi vysokú mieru remisie. Táto protilátka je namierená proti proteínu CD30, ktorý sa nachádza vo všetkých Hodgkinových bunkách. Vedie to k skutočnosti, že chemoterapeutické činidlo spojené s protilátkou sa zavádza priamo do bunky. Brentuximab vedotin sa používa na relapsy po autológnej transplantácii alebo u pacientov, ktorí nemôžu byť autológni. V súčasných protokoloch o štúdiu sa použitie brentuximab vedotínu testuje aj v predchádzajúcich liečebných líniách. Na konci roku 2016 sa u pacientov so zlyhaním brentuximab vedotínu očakáva schválenie imunologicky účinnej protilátky nivolumab. Pomocou tejto protilátky sa zdvihne imunologický „ochranný štít“ rakovinovej bunky, takže rakovinová bunka môže byť napadnutá vlastnou obranou tela.

2. nízko malígne nehodgkinské lymfómy

Iba u malého počtu pacientov s lokalizovaným štádiom sú pokusy o vyliečenie pomocou včasnej rádioterapie.

Ak dôjde k relapsu, iná chemoterapia vedie k remisii. U mladých pacientov s skorým relapsom by sa však mala prediskutovať aj možnosť vysokodávkovej chemoterapie s transplantáciou kmeňových buniek. Pomocou tejto metódy intenzívnej terapie možno obvykle dosiahnuť dlhšiu odpoveď ako pri „normálnej“ chemoterapii, najmä ak posledná terapia pomohla menej ako 2 roky.

Od roku 2014 existuje vôbec prvýkrát možnosť čisto orálnej (tabletovej) terapie idelalisibom. Táto látka inhibuje dôležitú signálnu cestu v nádorovej bunke. Táto látka sa však môže použiť, iba ak predchádzajúca chemoterapia a liečba protilátkami reagovali menej ako 6 mesiacov. Napriek forme tabliet má idelalisib pomerne veľa vedľajších účinkov, ako je hnačka alebo zápal pľúc.

Celkovo existuje veľké množstvo terapeutických prístupov k folikulárnemu lymfómu, k ochoreniu, ktoré má často dlhé fázy bez liečby. Pravdepodobnosť prežitia sa za posledné desaťročie výrazne zvýšila. Mnoho pacientov nezomiera „na lymfóm“, ale „na lymfóm“ na iné choroby typické pre vek.

3. Vysoko malígne nehodgkinské lymfómy

V prípade vysoko malígnych lymfómov, podobných Hodgkinovej chorobe, sa pokúša dosiahnuť trvalú remisiu a pokiaľ je to možné, vyliečiť rýchlou a intenzívnou terapiou. Chemoterapia založená na takzvanej schéme CHOP je štandardom už viac ako 30 rokov (každé písmeno predstavuje skratku pre rôzne látky: cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín, prednizón). Táto chemoterapia sa už niekoľko rokov kombinuje s protilátkou rituximab (pozri kapitolu o lymfóme nízkeho stupňa). Spravidla sa podáva 6-8 cyklov tejto liečby R-CHOP. V určitých prípadoch je tiež užitočné lokálne ožarovanie, napríklad ak bola lymfatická uzlina obzvlášť veľká na začiatku liečby alebo ak boli postihnuté iné orgány ako lymfatické uzliny.

U pacientov so zvýšeným rizikom relapsu (to je možné určiť pomocou skóre rizika s 5 jednoduchými klinickými parametrami) je zvyčajne možnosťou o niečo intenzívnejšia liečba. V Nemecku je režim CHOP doplnený etopozidom a každých 14 dní sa podáva celkovo 8 cyklov.

V prípade relapsu je pre mladých pacientov primárnou možnosťou vysokodávková chemoterapia s transplantáciou kmeňových buniek z ich vlastných kmeňových buniek. Ak choroba nereaguje na prvú liečbu alebo ak dôjde k relapsu počas prvého roka, je experimentom, ale napriek tomu rozumným opatrením transplantácia kmeňových buniek od príbuzných alebo neznámych darcov.

U starších pacientov sa zvyčajne uvažuje o iných kombináciách chemoterapie, niekedy aj o lokálnom ožarovaní. Šance na zotavenie po prvom alebo druhom relapse sú však čoraz slabšie.

Celkovo sa agresívne nehodgkinské lymfómy, ktoré sa nedajú úspešne vyliečiť počiatočnou chemoterapiou, často liečia veľmi ťažko. Preto pre túto indikáciu ponúkame nové inovatívne študijné koncepty.

4. Ostatné nehodgkinské lymfómy

Kvôli viac ako 50 rôznym podformám a kvôli rôznym lokalizáciám (mozog, žalúdok atď.) Existujú v zvláštnych situáciách terapeutické protokoly, ktoré sa odchyľujú od vyššie popísaných možností. V tejto krátkej časti nie je možné opísať všetky.

Osobitné postavenie má napríklad takzvaný lymfóm z plášťových buniek. Na základe mikroskopického obrazu sa dlho myslelo, že ide o lymfóm nízkej kvality. Potom sa ukázalo, že prognóza tohto ochorenia pri konvenčnej liečbe bola obzvlášť zlá. Z tohto dôvodu sa mladým pacientom odporúča vysokodávková chemoterapia s transplantáciou kmeňových buniek. Kombinácia monoklonálnej protilátky rituximab a konvenčnej chemoterapie (R-CHOP alebo R-bendamustín) má zmysel pre starších pacientov alebo pacientov, pre ktorých takáto liečba nie je možnosťou.