Makroaneuryzma sietnice
Makroaneuryzmy sietnice sú zvyčajne okrúhle, získané dilatácie veľkých arteriol sietnice. Sú spojené s makulárny exsudát a krvácanie, ktorého výsledkom je znížená zraková ostrosť. Výskyt bilaterálneho poškodenia je 10% a viacnásobné aneuryzmy v tom istom oku nie sú nezvyčajné. (1)
Je spojená s tvorbou sietnicových makroaneuryzmov systémová hypertenzia (u približne 75% pacientov) a aterosklerotické ochorenie, ale boli aj hlásené abnormality sérových lipidov. Takmer 10% pacientov má namiesto anatomických defektov steny vytvorené fokálne aterómy steny tepien, ktoré môžu byť v budúcnosti lokalizáciou aneuryzmy.
Väčšina pacientov s makroaneuryzmou sietnice hlási bolestivú náhlu stratu videnia na jednom oku. Ak nie je ovplyvnená centrálna makula, pacient môže byť stále bez príznakov. Aneuryzma bez exsudátu a krvácania je bez príznakov. (4)
Počas alebo po akútnom krvácaní sa môže vyskytnúť spontánna trombóza a uzavretie aneuryzmy; V niektorých prípadoch sa tepna môže vrátiť do normálu. Pomer pohlaví pre makroaneuryzmu je 3: 1 pre mužov. Choroba sa vyvíja hlavne medzi 60-70 rokmi a je zriedkavá pred 60 rokmi. (2)
patofyziológia
Makroaneuryzma sietnice sa najčastejšie vyskytuje v pravom oku. Aneuryzmatická dilatácia arteriol sietnice sa zvyčajne vyvíja v mieste rozdvojenia ciev alebo arteriovenózneho prechodu v hlavných sietnicových arteriálnych vetvách. Najčastejšie je postihnutá supratemporálna artéria. Makroaneuryzmy však boli hlásené aj v cilioretinálnych artériách a na hlave optického nervu. Občas sa vyskytujú viacnásobné aneuryzmy.
Spravidla sa vyskytuje exsudát zo sérového proteínu, ktorý vedie k makulárnemu edému. Oddelenie sietnice môže byť závažné.
Krvácanie je častou komplikáciou tvorby aneuryzmy a môže sa vyskytnúť pod sietnicou, pigmentovým epitelom sietnice, vnútornou medznou membránou alebo v sklovci. Pulzatívny tok je občas pozorovaný, ale nemusí nevyhnutne znamenať vysoké riziko krvácania. (3)
príznaky a symptómy
Pacient má u lekára náhlu bolesť postihnutého oka a zhoršené videnie.
Vizuálna prognóza je vynikajúca pre mnohých pacientov s makroaneuryzmou. Prirodzený vývoj týchto lézií naznačuje spontánne uzavretie väčšiny s takmer normálnym obnovením videnia. U niektorých pacientov môže byť manéver s Valsalvou spojený so zvýšeným rizikom krvácania. Aj keď zníženie rizika manévru Valsalvou u pacientov s aktívnym, pulzujúcim makroaneuryzmom môže byť prospešné, nepreukázalo sa, že by znižovalo výskyt krvácania do sietnice.
Klinické komplikácie makroaneuryzmy sietnice zahŕňajú:
- krvácanie do sklovca
- odštiepenie rohovky
- makulárne otvory
- tvorba choroidálnej neovaskulárnej membrány.
Strata videnia v dôsledku makulárneho edému v dôsledku chronického exsudátu je u mnohých pacientov dobre zdokumentovaná a môže byť indikovaná laserová liečba. Strata zraku v dôsledku makroaneuryzmy sietnice je výsledkom makulárneho zjazvenia v dôsledku chronického edému alebo krvácania. Medzi ďalšie komplikácie makroaneuryzmy patria:
- retinálne a subretinálne krvácanie
- tvorba epiretinálnej membrány.
Vizuálna prognóza u pacientov s preretinálnym alebo sklovitým krvácaním v dôsledku retinálneho makroaneuryzmu je dobrá, vizuálna prognóza u pacientov so submakulárnym krvácaním je však nepriaznivá. (1)
Diagnostické
Angiografia fluoresceínu je najužitočnejšou zobrazovacou štúdiou na diagnostiku makroaneuryzmy. Svalové dilatácie arteriolárnej steny sú diagnostické pre makroaneuryzmu. Angiografia je obzvlášť dôležitá pri diagnostike krvácania (ktoré zakrýva vaskularitu). Neskorý únik fluoresceínu z hemoragických oblastí je charakteristický pre makroaneuryzmu a môže podporiť diagnózu, keď pri priamom vyšetrení nie je viditeľná vaskularizácia. (4)
Liečba
Laserová terapia nebol jednomyseľne prijatý v sietnicovom makroaneuryzme. Prirodzený priebeh ochorenia naznačuje spontánne uzavretie. Liečba nemusí byť pre väčšinu pacientov nevyhnutná. Ošetrenie laserom nezlepšuje vizuálnu prognózu, a to ani po úplnom uzavretí chronický edém a zjazvenie makuly. (2)
Laserová fotokoagulácia najbežnejšou indikáciou je pretrvávanie makroaneuryzmy alebo progresia makulárneho exsudátu. Súčasným odporúčaním pre fotokoaguláciu makroaneuryzmy je použitie argónového laseru na priamu fotokoaguláciu lézie.
YAG laserová hyaloidotómia sa vykonáva v prípade hustého subhyaloidného krvácania na uvoľnenie zadržanej krvi do dutiny sklovca. Uvoľňovanie zadržanej krvi cez makulu môže znížiť riziko vzniku makulárnych jaziev a epiretinálnej fibrózy. Tento postup je však kontroverzný kvôli riziku poškodenia makuly a krvácania do sklovca. (4)
Komplikácie liečby laserom môže obsahovať makulárny infarkt arteriolárnou oklúziou sietnice a laserom indukované krvácanie. Je tiež možné zvýšiť sietnicový exsudát alebo sa vyliečiť sekundárnym stiahnutím sietnice. (3)
Chirurgická liečba je indikovaná v zriedkavých prípadoch, keď je prítomné krvácanie do sklovca a nejasná etiológia krvácania. Odstránenie hustého subretinálneho krvácania vitrektómiou je však veľmi kontroverzné a má potenciál spôsobiť mnoho závažných komplikácií. (4)