Manuál kliniky
chirurgický zákrok
- Domov
- príbeh
- Definície
- poznámka
- Všeobecné/viscerálne
- hrudník
- Endokrinný
- Vývojové diagramy
- Všeobecné
- index
- Štatistiky
- Prihlásiť sa
Posledná úprava: 2016-08-16 11:41:44
Rakovina pankreasu
Klinická klasifikácia
U primárnych karcinómov pankreasu prevažujú karcinómy duktálneho pôvodu (70%). Z nich duktálne adenokarcinómy (90%, zlá prognóza), po ktorých nasledujú neuroendokrinné karcinómy a neduktálne karcinómy (cystadenokarcinómy a karcinómy acinárnych buniek). Optický disk, distálny spoločný žlčovod a duodenálny karcinóm sú všetko adenokarcinómy (s lepšou prognózou) a klasifikácia UICC výslovne oddeľuje karcinómy exokrinného pankreasu od vyššie spomenutých nádorov. Pri klinickej klasifikácii podľa lokalizácie nádoru sa rozlišuje medzi karcinómami hlavy pankreasu (72%) a chvostom pankreasu (18%).
Pri karcinóme pankreasu sa človek odlišuje
| WHO/Gipson and Sobin 1978 |
| Adenokarcinóm |
| Cystadenokarcinóm |
| Karcinóm acinárnych buniek |
| Nediferencovaný karcinóm |
Systematická histopatologická typizácia nádorov pankreasu sa dá urobiť podľa Morohoši respektíve:
| pôvodu | Subjekt |
| Duktálny pôvod: | Duktálny adenokarcinóm |
| - Adenoskvamózny karcinóm | |
| - Mucinózny adenokarcinóm | |
| - Pleomorfný veľkobunkový adenokarcinóm | |
| Azinárny pôvod: | Karcinóm acinárnych buniek |
| Acinárny cystadenokarcinóm | |
| Pankreatoblastóm | |
| Neurčitý pôvod: | Solídny cystický nádor |
| Malobunkový karcinóm |
Patogenéza, etiológia
Exogénne noxae: zneužívanie nikotínu; „Západné“ stravovacie návyky; kontroverzné: konzumácia kávy a alkoholu
Endogénne znečisťujúce látky: diabetes mellitus
Prekancerózy: chronická pankreatitída? Resekcia žalúdka?
U diabetikov je karcinóm pankreasu 3-krát častejší ako v normálnej populácii. 14-38% pacientov má žlčové kamene (Bell 1957). Dlhodobé vyšetrenia po distálnych resekciách žalúdka ukazujú, že resekovaní pacienti po 20 rokoch od operácie zomierajú častejšie na karcinómy pankreasu ako normálna populácia (Caygill).
Epidemiológia
- Prevalencia je štvrtý najbežnejší karcinóm u mužov a piaty najbežnejší u žien. „Celoživotné riziko“ vzniku rakoviny je asi 1:65 (1,54%) pre mužov a 1:67 (1,50%) pre ženy (www.cancer.org).
- Vek vrcholí zriedka pred dosiahnutím veku 45 rokov; Výskyt stúpa s vekom (vrchol 60 - 80 rokov)
- Pohlavie muži> ženy
- Geografia je bežnejšia v priemyselných regiónoch, najvyšší výskyt je na Novom Zélande a na Havaji
Spontánny vývoj
nepriaznivé; samotná paliatívna liečba má predpokladanú dĺžku života približne 5 mesiacov
metastázy
TNM klasifikácia exokrinného karcinómu pankreasu (7. vydanie, 2010)
| TNM | Nájdenie | Prílohy |
| Tis | Karcinóm in situ | |
| T1 | Nádor obmedzený na pankreas a 2 cm | |
| T3 | Nádor presahuje hranice pankreasu, ale napadne Nie tr. celiacus alebo a. mezenterické | |
| T 4 | Nádor presahuje hranice pankreasu a napadá tr Celiacus alebo a. mezenterické | |
| N0 | Nie sú zapojené žiadne regionálne lymfatické uzliny | Lymfadenektómia 10 alebo viacerých regionálnych LN, inak NX |
| N1 | Regionálne metastázy v lymfatických uzlinách | |
| M0 | Žiadne vzdialené metastázy | |
| M1 | Vzdialené metastázy |
Štádium exokrinného karcinómu pankreasu (2010, sa nevzťahuje na periampulárny karcinóm)
| Fáza 0 | Tis | N0 | M0 |
| Fáza Ia | T1 | N0 | M0 |
| Etapa Ib | T2 | N0 | M0 |
| Etapa IIa | T3 | N0 | M0 |
| Etapa IIb | T1,2,3 | N1 | M0 |
| Etapa III | T4 | každé N | M0 |
| Etapa IV | každý T | každé N | M1 |
TNM klasifikácia periampulárneho karcinómu pankreasu (7. vydanie, 2010)
| TNM | Nájdenie | Prílohy |
| Tis | Karcinóm in situ | |
| T1 | Nádor sa obmedzil na Vateriho ampulu alebo Oddiho zvierač | |
| T2 | Zarastenie do steny dvanástnika | |
| T3 | Infiltrácia pankreasu | |
| T4 | Rastie do peripankreatického spojivového tkaniva alebo susedných orgánov | |
| N0 | Nie sú zapojené žiadne regionálne lymfatické uzliny | Lymfadenektómia 10 alebo viacerých regionálnych LN, inak NX |
| N1 | Regionálne metastázy v lymfatických uzlinách | |
| M0 | Žiadne vzdialené metastázy | |
| M1 | Vzdialené metastázy |
Štádium periampulárneho karcinómu (2010)
| Fáza Ia | T1 | N0 | M0 |
| Etapa Ib | T2 | N0 | M0 |
| Etapa IIa | T3 | N0 | M0 |
| Etapa IIb | T1,2,3 | N1 | M0 |
| Etapa III | T4 | každé N | M0 |
| Etapa IV | každý T | každé N | M1 |
Protestné opatrenia (rodinný lekár):
Povinná diagnostika
Všeobecne: Histológiu je možné získať, iba ak je vylúčená. pacienta na resekčné opatrenia (paliatívna laparoskopická gastroenterostómia, inoperabilita) urgentne. Ak sa karcinóm pankreasu zdá byť resekovateľný, histológia nie je vynútená (ak je prepichnutá, potom rozumnejšia ako transduodenálna ako transkutánna).
- Počítačová tomografia brucha
- Hrudný prehľad
- Sonografia
- ERCP
- Značkovač nádoru: CA19-9, CEA, CA50, CA195, CA242 a CA72-4
- Rizikový profil: základná diagnóza + klírens kreatinínu, aminopyrínový test
Obrázok: ERCP (so znakom dvojitého potrubia) pre rakovinu hlavy pankreasu (zdroj: MRI)
Obrázok: CT brucho (s hmotou v hlave pankreasu) s karcinómom hlavy pankreasu (zdroj: MRI)
Voliteľná diagnostika
- Laparoskopia s prehliadkou omentálnej burzy a PE lymfatických uzlín z hepatoduodenálneho väzu. Endosonografia
- MDP (stenóza vývodu žalúdka? Možná indikácia na gastroenterostómiu)
- Angiografia
Terapeutický postup [chirurgický zákrok]
Čiastočné odstránenie žalúdka (Whipple), resekcie čreva, únik anastomózy, pooperačný diabetes, pankreatická insuficiencia, splenektómia, krvácanie, cudzia krv, hepatitída, AIDS, relaps, reoperácia, intenzívna starostlivosť, autológna krv nie je použiteľná, poškodenie skladovania, ak existujú komplikácie, ošetrenie na jednotke intenzívnej starostlivosti, sepsa, post-vetranie, post-vetranie smrť
príprava
Zavedenie centrálneho venózneho katétra. Výtok s 1/2-1 časťou senny, napr. [X prep] a 3-4 fľaše PEG, napr. [Golytely], čo sa týka chirurgického zákroku na hrubom čreve (z dôvodu možných resekcií hrubého čreva).
Chirurgická procedúra
Ak sú vylúčené vzdialené metastázy, chirurgická liečba je jedinou liečebnou možnosťou.
Štandardná terapia: Čiastočná duodenopankreatektómia (Op po Whippleovi), tu s veľkosťou resekcie? žalúdka a dvanástnika
Paliatívnej starostlivosti: Gastroenterostómia alebo biliodigestívna anastomóza pre neoperovateľné karcinómy.
Rekonštrukcia:
Štandardná rekonštrukcia v 2-slučkovej technike s end-to-end pankreatikojejunostómiou, end-to-side hepaticko-jejunostómia a antekolová, anizoperistaltická gastroenterostómia (drenážna slučka na malom zakrivení) s Brunswickovou anastomózou. Pankreas slepý? sa neodporúča.
Kritériá neresekovateľnosti:
Ak nie je možné dosiahnuť resekciu R0, sú resektívne opatrenia zbytočné. Angiografické dôkazy o zapojení vyššej mezenterickej žily alebo systému portálnej žily sú podozrivé z toho, že sú neopraviteľné. V poslednej dobe sú však možné resekcie R0 s resekciou a rekonštrukciou týchto žíl. Jasné limity pre resektívne zákroky sú v súčasnosti infiltráciou a. horný mezenterický alebo celiakálny kmeň. Tieto nálezy sa dajú často získať iba intraoperačne.
Následná starostlivosť
Zavrite kontroly hladiny cukru v krvi. Celková parenterálna výživa. Ak je to potrebné, inzulínový perfuzor začínajúci 2 IU za hodinu. Robinsonská drenáž (najmä pri pankreatikojejunostómii) kontrolovala sekréciu fistuly (ak je to potrebné, nechajte si stanoviť amylázu, lipázu). V podmienkach štúdia: Sandostatín (Somatostatin s.c.) na prevenciu pankreatických fistúl. Pre splenektómiu: Informujte pacienta o vykonanej splenektómii. Očkovanie proti pneumokokom.
Poradie komplikácií
| Typ | Výskyt (p. O. Deň) | Prevencia; liečby |
| Nerovnováha cukru v krvi | 1-2 | Ak je to potrebné, zatvorte kontrolu hladiny cukru v krvi |
| Porucha hojenia rán | 3-5 | Kontroly združení; |
| Fistula pankreasu | 5-7 | Ovládacie sono; s horúčkou: CT; v prípade potreby punkcia zameraná na CT |
| Tromboembolické komplikácia | 3 - 7 | Profylaxia trombózy a Mobilizácia pacienta |
1. pooperačný deň: Dúšky čaju, dávkovacia trubica ex, potom postupne budujte svoju stravu.
Pre úpravy posuvu: 1 deň Dajte si sondu ex a dúškami čaju, potom diétu
Nie je potrebná rutinná kontrola anastomóz. Výživové poradenstvo. Vyžaduje sa substitúcia pankreatickým kvasením (napr. Creon forte 3x2 alebo 3x1 kapsuly, taška s hlavnými jedlami).
Terapeutické schémy [onkológia]
Simultánna rádioterapia/chemoterapia cez systémový port: pre neoperovateľné karcinómy pankreasu
Primárna chemoterapia: účinok nie je dokázaný.
iba v štúdiách. Pre primárne neresekovateľné nádory. Napr. Kombinovaná rádioterapia/chemoterapia.
Indikácia: Po resekcii R0 (z T3 N1)
Kombinovaná rádioterapia/chemoterapia [Žiarenie (hyperfrakcionované) s 40 Gy (2 týždne, prestávka, 2 týždne) + 300 mg/m 2 5FU nepretržite cez port]
Indikácia: Pre lokálne pokročilé neresekovateľné primárne nádory bez vzdialených metastáz
Kombinovaná rádioterapia/chemoterapia (40 Gy split kurz, prvé 3 dni 500 mg/m 2 5FU (bez portu)
Paliatívne opatrenia
Jejunocath, gastroenterostómia (možno laparoskopická), zavedenie stentu na zaistenie biliárnej drenáže, biliodigestívna anastomóza, blokáda celiakálneho plexu s 20 ml 80-90% alkoholu (cielené na CT)
Indície pre prognózu
neliečené: zlé, prežitie iba pár mesiacov od stanovenia diagnózy.
resekovaní pacienti: 5-ročné prežitie iba 5-8%; priemerné doby prežitia 15-18 mesiacov (karcinóm optického disku: 18% 6JUZ).
Prognostické faktory: R-stav po chirurgickej liečbe, T-štádium, N-štádium, lokalizácia tumoru, diferenciácia tumoru.
Iné zhubné choroby:
Aktuálne vyhľadávanie literatúry vo všetkých časopisoch (cez Pubmed)
Smart Impact Finder: Vyhľadávanie súčasnej literatúry v hlavných časopisoch (cez Pubmed)
Vyhľadávač inteligentných dôkazov: Aktuálny prehľad literatúry o randomizovaných štúdiách v hlavných časopisoch (cez Pubmed)
Smart MIC Finder: Aktuálne vyhľadávanie literatúry o štúdiách MIC v hlavných časopisoch (cez Pubmed)
Fulltext Finder: Aktuálny prehľad literatúry, iba voľne dostupné fulltextové články (cez Pubmed)
Vyhľadávanie na Wikipédii (cez Wikipédiu)