Mastná pečeň nie je normálna!
Asi každý tretí Nemec má nealkoholickú tukovú pečeň - a mnohí túto chorobu podceňujú. Liečba je veľmi ľahká, tvrdí profesor Elke Roeb. Hepatológ významne prispel k novým pokynom.
Z
Ultrazvukové vyšetrenie pečene: Nealkoholická tuková pečeň je rozšírené ochorenie.
Lekári noviny: Profesor Roeb v publikácii (Z Gastroenterol 2015; 53: 562-567) o situácii v zásobovaní pacientov s nealkoholickým ochorením na tuky v pečeni (NAFLD) skupina gastroenterológov celkom jasne kritizovala nedostatočné povedomie o probléme s tukami v pečeni, a to aj medzi lekármi. Z tohto dôvodu nie sú rizikoví pacienti pravidelne vyšetrovaní. Ktoré rizikové skupiny sú myslené?
Profesor Elke Roeb: Rizikovými faktormi pre stukovatenie pečene sú obezita a diabetes mellitus. Tu v Giessene, ako aj na iných univerzitných klinikách vidíme, že príliš málo pacientov je odoslaných napríklad na gastroenterológiu kvôli objasneniu dysfunkcie pečene.
Žiada sa lepšia spolupráca medzi gastroenterológmi, endokrinológmi, ale napríklad aj chirurgmi, ktorí ponúkajú bariatrickú chirurgiu.
Aj my, hepatológovia, potrebujeme spoluprácu s praktickými lekármi. Predchádzajúce názory, podľa ktorých je „trochu mastná pečeň“ irelevantná bez zvýšenia pečeňových hodnôt, sú zastarané! Mastná pečeň nie je zdravá - túto správu je potrebné rozšíriť medzi populáciu.
Ak snímač nie je držaný na žalúdku dostatočne často, potom je na diagnostiku tukových ochorení pečene nevyhnutný hepatológ?
Profesorka Elke Roeb
Pozícia: Vedúci gastroenterológie, Fakultná nemocnica Gießen-Marburg, závod Gießen .
Kariéra: Štúdium humánnej medicíny a manažmentu zdravotnej starostlivosti (RWTH Aachen, Rambam Hospital Haifa, Izrael a Frankfurt/Main); Výskumné pobyty v ústavoch pre biochémiu (RWTH Aachen a Uni Göttingen); Výzva na profesúru interného lekárstva so zameraním na gastroenterológiu na Univerzite Justusa Liebiga v Giessene 2005.
Angažovanosť: Výskum molekulárnych a bunkových mechanizmov zápalu, fibrogenézy a karcinogenézy pri chronických ochoreniach pečene a čriev; Predseda správnej rady Nemeckej nadácie pre pečeň, člen vedeckého poradného výboru Gastro ligy a senátnej komisie DFG pre základné otázky klinického výskumu 2007-2009 vedecký tajomník nemeckej pracovnej skupiny pre štúdium pečene; Koordinátor usmernenia S2k „Nealkoholické tukové ochorenia pečene“ 2015.
Roeb: Diagnózu „mastná pečeň“ môže v zásade urobiť každý lekár so skúsenosťami so sonografiou. Musíte však byť schopní dobre vykonávať ultrazvuk a potrebujete kvalitné zariadenie, ktoré je vzhľadom na cenu v praxi praktického lekára zvyčajne ťažké nájsť.
Aký význam má toto zistenie v jednotlivých prípadoch, aké príčiny môžu byť za ním a aké dôsledky z neho možno vyvodiť - vyžaduje si to hepatologické znalosti.
Objasňujeme, či je potrebné špeciálne ošetrenie, alebo či stačí, aby sa základné terapeutické faktory liečili iba terapeuticky.
Ako často sa v populácii a v rizikových skupinách nachádza tuková pečeň, ktorá nesúvisí s alkoholom?
Roeb: Dobre zavedené štúdie o prevalencii ukázali, že je to napríklad 26 percent v Taliansku, 46 percent v Grécku a 30 percent v Nemecku - podobne ako v USA. Až 70 percent pacientov s diabetes mellitus má tukové ochorenie pečene a až 90 percent ľudí s morbídnou obezitou!
Chlapci sú obzvlášť postihnutí u detí a dospievajúcich: až 42 percent chlapcov s nadváhou má tukové ochorenie pečene a po puberte je to dokonca viac ako 50 percent. Je to 17 percent dievčat s nadváhou.
Tuková pečeň je preto skutočne rozšíreným ochorením. Vy a vaši kolegovia však neodporúčame skríning v súčasnom pokyne NAFLD. Prečo?
Roeb: Pri populačnom skríningu tukových ochorení pečene by museli byť splnené určité predpoklady: Súbor praktických diagnostických kritérií, všeobecne použiteľné prahové hodnoty pre intervenciu, široko použiteľné terapeutické metódy. Bohužiaľ, momentálne nič z toho nemáme.
Mnoho pacientov s tukovou pečeňou má normálne pečeňové hodnoty; citlivosť sonografie na prítomnosť tukovej pečene je iba 60 percent.
Vzhľadom na zdroje potrebné na vhodné skríningy a na výhody, ktoré sa dajú očakávať, nemôžeme odporučiť skríning bežnej populácie. Malo by sa však vykonať cielené hodnotenie v menovaných rizikových skupinách.
Zdá sa, že vo vývoji NAFLD je pomerne silná genetická zložka. Musí sa systematicky vyšetrovať príbuzných pacientov s tukovou pečeňou?
Roeb: Okrem genetických faktorov existujú aj rozhodujúce vplyvy prostredia, napríklad sociálno-ekonomický stav alebo stravovacie návyky rodičov.
V tejto chvíli ešte nemáme dostatok údajov na podporu pocitu rodinného skríningu bez toho, aby sme najskôr hľadali známe rizikové faktory.
Iné je, ak príbuzní pacienta s tukovou hepatitídou trpia cukrovkou sami alebo majú nadváhu. U týchto ľudí by sa malo vyšetrovať na tukové ochorenie pečene.
Je to potrebné chápať ako pozvanie k rodinným lekárom?
Roeb: Jediní praktickí lekári to môžu urobiť. Poznáte tieto rodiny a viete, či sú uvedené rizikové faktory prítomné u ďalších príbuzných pacienta s NAFLD.
Sú etnické rozdiely v prevalencii nealkoholického tuku v pečeni významné z hľadiska zdravotnej starostlivosti?
Roeb: V skutočnosti existujú rozdiely založené na etnickom pôvode. Sú to spôsobené rozdielmi v metabolizme lipidov a distribúcii telesného tuku. Napríklad v Ázii je prevalencia obezity výrazne nižšia ako u nás, čo znamená, že tukové ochorenia pečene sú tam tiež menej časté.
Štúdie z USA preukázali, že Američania španielskeho pôvodu majú výrazne vyššiu prevalenciu NAFLD ako bieli Američania.
Je zaujímavé, že Afroameričania majú najnižšiu prevalenciu tukov v pečeni. Z týchto etnických štúdií pre Nemecko sme zatiaľ nevyvodili nijaké závery.
Pokyny odporúčajú postupnú diagnostiku prispôsobenú riziku. Ako to vyzerá?
Roeb: Najskôr si treba položiť otázku: Existuje tukové ochorenie pečene, áno alebo nie? Na túto otázku sa primárne odpovedá pomocou ultrazvuku.
Ak je odpoveď „áno“, ďalším krokom je vylúčenie sekundárnej steatózy, to znamená všetkých tých tukových ochorení pečene, ktoré nemajú nič spoločné s metabolickým syndrómom, ale vznikajú napríklad z hepatitídy C, toxicity liekov alebo alkoholizmu.
V treťom kroku sa určí okamžité riziko pre pacienta: Ak už existuje vysoký stupeň tukových ochorení pečene, tukových hepatitíd, fibrózy alebo dokonca cirhózy pečene?
O tom, či a ktorá terapia a s akou naliehavosťou je táto liečba nevyhnutná, rozhoduje závažnosť tukového ochorenia pečene.
Aké ciele liečby sa sledujú?
Roeb: Ak už existuje zápal so zvýšenými hodnotami pečene, je potrebné urgentne podstúpiť liečbu s cieľom znížiť inzulínovú rezistenciu.
To znižuje pravdepodobnosť sekundárneho poškodenia, ako je cirhóza pečene alebo hepatocelulárny karcinóm. Zároveň sa znižuje zvýšené kardiovaskulárne riziko. A to všetko má priaznivý vplyv na dĺžku života pacienta.
Zníženie inzulínovej rezistencie znamená v prvom rade: zmenu životného štýlu?
Roeb: Správne! Príjem kalórií sa zníži, ale zvýši sa denná pohybová rutina.
Je dobre známe, že to v praxi až tak nefunguje.
Roeb: Iste, pacienti s tým neradi chodia. Proti mastnej pečeni však neexistuje žiadna tabletka. A striktne povedané, terapia je veľmi jednoduchá: Podľa môjho názoru by každého malo byť naučené viac sa hýbať a menej jesť. Nehovoríme o ničom inom ako o zdravom životnom štýle. Aby sme to dosiahli, už musíme vychovávať deti a mladých ľudí.
Samotní lekári sme touto úlohou samozrejme ohromení. Profylaxia metabolického syndrómu, obezity, cukrovky 2. typu a teda aj tukových ochorení pečene je tiež vzdelávacou úlohou, ktorú musia riešiť okrem iného aj denné stacionáre a školy.
Problém týchto chorôb musí oveľa viac preniknúť do povedomia obyvateľstva. Ako ošetrujúci lekári môžeme prinútiť našich pacientov, aby si viedli denník zmien ich životného štýlu. To možno použiť na dokumentáciu hmotnosti, zníženia zvýšených pečeňových hodnôt alebo výsledkov sonografických nálezov, terapeutických úspechov a neúspechov.
Ak sa vám podarí pacienta udržať, je zvyčajne dobre motivovaný. Aj keď cvičiaci pacienti nechudnú, premieňajú tuky na svalovú hmotu. To tiež znižuje obsah tuku v pečeni.
Stále viac sa vytvárajú štruktúry pre multidisciplinárnu starostlivosť o pacientov s obezitou. Je potrebné pevnejšie sa v nej zamerať na tému tukovej pečene?
Roeb: Tieto štruktúry sú vytvorené pre pacientov v extrémnych situáciách. Potrebujeme štruktúry, ktoré sa prejavia skôr, ako také komplikácie nastanú. Hovorím o pacientoch, ktorí ešte nenavštívili lekára alebo sa nedostavili u hepatológa.
U našich pacientov musíme včas rozpoznať tukové ochorenie pečene a informovať ich, že tento stav zvyšuje riziko vzniku spomenutých príznakov a predčasného úmrtia.
A musí nám byť všetkým jasné: Tučná pečeň nie je normálna!