Mastoidektómia Lekárske postupy
Mastoidná kosť vedľa tympanické, dlaždicové a drobné kosti formulár spánková kosť. Niekoľko dôležitých štruktúr je umiestnených vo vnútri alebo prechádzajúcich cez spánkovú kosť. Časová kosť sa nachádza medzi zadná okcipitálna kosť, horná temenná kosť, stredná predná sfénoidná kosť a mäkké tkanivá spodnej časti krku. Mastoid má kortikálnu kostnú výstelku rôznej hrúbky zloženú z početných kostných septa, ktoré tvoria a systém vzduchových článkov vzhľadovo podobný etmoidálnemu paranazálnemu sínusu.
A jednoduchá mastoidektómia spočíva v otvorení mastoidnej kôry a jej identifikácii aditus ad antrum. Kompletná mastoidektómia alebo stena mastoidného kanála vyžaduje odstránenie všetkých mastoidných vzduchových buniek spolu s tegmenmi, sigmoidným sínusom, predigmoidnou durálnou plošinou a zadnou stenou vonkajšieho zvukovodu. Zadná stena vonkajšieho zvukovodu je zachovaná.
A mastoidektómia bez steny mastoidného kanála zahŕňa úplnú mastoidektómiu spolu s odstránením horného vonkajšieho a zadného kostného zvukovodu. Tympanická membrána je rekonštruovaná tak, aby oddelila výstelku vnútorného ucha od dutiny mastoidu a zvukovodu.
A modifikovaná radikálna mastoidektómia je identická s mastoidektómiou bez steny zvukovodu, s výnimkou priestoru stredného ucha a natívnej tympanickej membrány, s ktorými sa nemanipuluje. Tento postup je užitočný, keď nie je zistené rozšírenie cholesteatómu v oblasti stredného ucha. Postup je často indikovaný v prípade pacienta s cholesteatóm v jednom funkčnom uchu.
Radikálna mastoidektómia je a mastoidektómia bez zvukovodu v ktorom nie sú rekonštruované tympanická membrána a ošikuly ucha, čím sa externalizuje stredné ucho. Eustachova trubica je často vyhladená mäkkými tkanivami, aby sa znížilo riziko chronickej otorrhey. Do stredného ucha je možné vložiť kožný štep, aby sa znížilo riziko mukolýzy a otorea.
Úspešná operácia mastoidu si vyžaduje pravidelnú identifikáciu dôležité anatomické štruktúry vrátane kožného krytu, sigmoidálneho sínusu, vonkajšieho zvukovodu, polkruhového bočného kanála a lícneho nervu.
Spolu s odsávaním - zavlažovaním sa počas operácie používa elektrická alebo pneumatická vŕtačka spolu s rôznymi ďalšími špeciálnymi nástrojmi. Adekvátne zavlažovanie slúži na umývanie kostného prachu generovaného vrtákom na zlepšenie vizualizácie operačnej rany a kríženia spánkovej kosti. Operačný mikroskop so zväčšením pomáha lekárovi pozorovať dôležité anatomické štruktúry pri prechode spánkovej kosti.
Indikácie pre mastoidektómiu
Chronický zápal stredného ucha s alebo bez cholesteatómu je jednou z najbežnejších indikácií na vykonanie mastoidektómie. Pacienti s otitis media sa často vyskytujú otorea a progresívna hluchota. Mastoidektómia umožňuje prístup k odstránenie cholesteatómu alebo poškodených pneumatických buniek. To umožňuje prístup k spánkovej kosti, ktorú je oveľa ťažšie vizualizovať cez vonkajší zvukový kanál.
Mastoidektómia je jedným z kľúčových krokov umiestnenie kochleárneho implantátu rehabilitovať získaná alebo vrodená senzorineurálna hluchota. Mastoidektómia umožňuje lekárovi prístup do stredného ucha cez vybranie tváre. Elektróda sa implantuje cez tvárový výklenok v coleostómii, ktorá je vykopaná nižšie a mierne pred okrúhlym okienkom.
Mastoidektómia je často úvodným krokom odstránenie laterálnych novotvarov bázy lebky, počítajúc do toho vestibulárne schwannómy, meningiómy, paragangliómy spánkových kostí a epidermoidy.
Komplikácie zápalu stredného ucha vrátane intratemporálne alebo intrakraniálne hnisanie a trombóza laterálneho venózneho sínusu často vyžaduje mastoidektómiu.
Kontraindikácie mastoidektómie
Medzi kontraindikácie patria:
- pacienti so zdravotným stavom, ktorý neumožňuje celkovú anestéziu
- pacienti so zle pneumatizovaným sklerotickým mastoidom, ktorý môže komplikovať operáciu, kvôli zložitejšej identifikácii anatomických orientačných bodov, ako je napríklad ušná kapsula alebo lícny nerv.
- Chirurgovia by mali byť opatrní u pacientov s prednou dislokáciou sigmoidálneho sínusu a zníženými tegmenmi. Tieto anatomické varianty je možné predoperačne identifikovať pomocou CT spánkovej kosti.
anestézovať
Mastoidektomické zákroky sa zvyčajne vykonávajú pod celková anestézia. Využitie dlhodobé paralyzačné látky sa neodporúčajú pretože neumožňuje lekárovi posúdiť funkciu tvárového nervu, manuálnym stimulátorom alebo monitorovaním integrity nervov.
Posturikulárny rez sa plánuje infiltrovaný lidokaínom alebo marcínom zriedeným epinefrínom od oblasti výbežku mastoidu po časovú os. Na zníženie krvácania je vo väčšine prípadov nevyhnutná aj infiltrácia zvukovodu.
Použité zariadenie
Operačný mikroskop s objektívom 200 - 250 mm sa používa počas celej procedúry alebo po použití vŕtačky. K dispozícii sú rôzne mikroskopy vyrobené špeciálne pre otologické intervencie.
a otologická vŕtačka s rôznymi nadstavcami, vrátane čepelí alebo diamantových hláv, sa používa na všetky zákroky mastoidu. Rôzne spoločnosti vyrábajú elektrické alebo pneumatické zariadenia. Pedál môže byť ovládaný lekárom alebo technikom podľa jeho preferencie. Kosť sa najskôr odstráni širokým, okrúhlym vrtákom. Veľkosť vŕtačky sa zmenšuje, keď disekcia postupuje mediálne do spánkovej kosti. Vedľa dôležitých štruktúr sa na zníženie rizika poranenia používa vŕtačka s diamantovým hrotom.
Sacie a zavlažovacie zariadenia Rôzne veľkosti umožňujú lekárovi odstrániť kostný prach na zlepšenie videnia a a znižuje riziko tepelného poranenia. Na pitvu, zdvihnutie, odstránenie alebo transekciu spánkových kostných štruktúr sa používajú rôzne mikroinštrumenty vyrobené špeciálne pre otologickú chirurgiu.
Monitorovanie tvárového nervu nevylučuje riziko poranenia počas operácie. Spárované elektródy sa umiestnia orbikulárne, očne a na čelo alebo horný hrudník, ak existuje podozrenie na integritu lícneho nervu, možno použiť stimulačnú sondu na potvrdenie anatomickej a fyziologickej integrity nervu.
Predoperačné hodnotenie zobrazovania
A predoperačné CT kosti prináša užitočné informácie o umiestnení kože, sigmoidnom sínuse, tvárovom nervu a vnútornom uchu. CT vyšetrenia sú obzvlášť užitočné, ak bola normálna anatómia spánkovej kosti významne ovplyvnená ochorením alebo predchádzajúcimi intervenciami. Identifikácia dehiscencia kože alebo sigmoidného sínusu môže znížiť riziko a strata mozgovomiechového moku, encefalokéla, silné krvácanie, menej často zrazenina. Fistuly v ušnej kapsule sú ľahko viditeľné na CT snímkach, čo môže zmeniť chirurgické plánovanie.
Technika postupu
Polkruhový rez sa vytvorí z výbežku mastoidu k časovej osi 10 - 15 mm zozadu od posturikulárnej drážky. Koža a podkožie sa odlepia mastoidné okostice spolu s fascia temporalis pomocou a skalpelová čepeľ alebo monopolárna elektrokauterizácia. Kožná chlopňa je zdvihnutá, kým nie je možné nahmatať vonkajší zvukovod.
S vŕtačkou sa používa operačný mikroskop. Niektorí lekári vykonávajú kortikálnu mastoidektómiu bez použitia mikroskopu po otvorení antra. Mikroskop zlepšuje zväčšenú vizualizáciu v úzkom operačnom poli. Vŕtačka sa používa spolu s odsávaním na odstránenie kostného prachu a zabránenie tepelného poškodenia kosti alebo susedných mäkkých štruktúr. Identifikácia temporálneho laloku je prvým krokom v chirurgii mastoidektómie.
A meatoplastie vykonáva sa vždy v prípade zákroku bez zmenšenia steny zvukovodu riziko vzniku vlhkosti v dutine a uľahčenia debridementov. Meatoplastika spočíva v odstránení variabilnej časti konchálnej chrupavky, posturikulárneho periostu a priľahlej kože membránového kanálu ucha. Meranie meatoplastiky pomocou a hemostatická špongia alebo obväz impregnovaný antibiotikami uľahčuje správne hojenie.
Tympanická membrána sa zvyčajne obnoví u väčšiny pacientov, ktorí podstúpia mastoidektómiu pre chronický zápal stredného ucha s alebo bez cholesteatómu. Časový rozsah bude predstavovať štep, ktorý nahradí tympanickú membránu. Posturikulárny rez je uzavretý v anatomických vrstvách pomocou resorpčných stehov na uzavretie periostu a podkožných tkanív. Pokožku je možné uzavrieť pomocou vstrebateľné alebo nevstrebateľné stehy. Po zákroku sa na zašitú ranu aplikuje obväz.
Pooperačná starostlivosť
Mastoidný obväz obalený okolo hlavy zachytí drenáž z ucha a zníži riziko vzniku modrín. Tieto obväzy sa odstránia 24 hodín po operácii. Pacientom sa odporúča aby operované ucho bolo v suchu zakrytím šálkou alebo natretím masti vazelínou na bavlnený stôl a jej vložením do zvukovodu počas sprchovania. Pooperačná starostlivosť spočíva v návšteve lekára, ktorý odstráni stôl z operovaného ucha 1 - 2 týždne po operácii. Pacienti začnú liečbu podávanie ušných kvapiek s antibiotikami nasledujúci deň po operácii alebo niekoľko dní pred pooperačnou návštevou. Lokálne antibiotikum má úlohu znižovať pooperačnú infekciu a udržiavať mokrú hmotu na ľahkú extrakciu.
Pacienti, ktorí podstúpili zákrok bez steny zvukovodu, môžu mať v mastoidnej dutine alebo v mäse špongie, bavlnené obväzy alebo resorbovateľné látky. Tieto sa odstránia počas prvých dvoch týždňov po operácii. Dutiny vytvorené po chirurgickom zákroku môžu trvať celé mesiace, kým sa úplne zahojí. Prerušované debridementy stien zvukovodu sú potrebné pravidelne (3 - 12 mesiacov), a to aj po úplnom zahojení dutiny.
Komplikácie mastoidektómie
Zranenia tvárového nervu
hluchota
Vertigo
Chuťové zmeny
Fistula mastoidnej kože:
Lezie dura mater
Cievne lézie
Sigmoidálny sínus je jeden z prvé medzníky v chirurgii mastoidov. Táto veľká nádoba môže byť poškodená vrtákmi alebo inými mikroinštrumentmi, čo spôsobí vážne venózne krvácanie. Pretože tento sínus je pomaly tečúci systém, ľahký tlak a aplikácia hemostatickej peny zastavujú krvácanie. A poranenie krčnej tepny v oblasti petous je to oveľa ťažšie ovládateľné, nádoba si vyžaduje šitie.
Dlhodobé sledovanie
Pacienti s cholesteatómom by mali byť dlhodobo sledovaní, pretože recidívy sú bežné u 50% pacientov, u ktorých sa zachovala sluchová stena, a až u 10% u pacientov, u ktorých sa vykonal zákrok bez steny kanála. Opakované zatiahnutie tympanickej membrány je možné zobraziť prostredníctvom otomikroskop. Zvyšková choroba v strednom uchu je niekedy možné zobraziť v prípadoch, keď tympanická membrána je priesvitná. Zvyškové ochorenie mastoid, epithympanum, hypotimpanum, tympanický sínus, priehlbina tváre a prototympanum nie sú viditeľné pri klinickom vyšetrení.
MRI sken dokáže detekovať v niektorých prípadoch recidívy až do veľkosti 2 mm. U pacientov, ktorí podstúpili procedúry údržby kanálov, umožňuje reoperácia 6 - 12 mesiacov po počiatočnej operácii vyhodnotenie a odstránenie reziduálnej choroby a v niektorých prípadoch rekonštrukciu osikulárneho reťazca.
U pacientov s poškodenou funkciou Eustachovej trubice alebo obštrukciou aditus ad antrum sa vyvinie depresia v posturikulárnej oblasti. Depresia nemá významné dlhodobé dôsledky.