Membranózna glomerulonefritída - Altmeyerova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

altmeyerova

Posledná aktualizácia: 04.05.2019

Synonymá

definícia

Primárna (idiopatická) membránová glomerulonefritída je nefritída imunitného komplexu, pri ktorej dochádza k lokálnej tvorbe imunitných komplexov pod podocytmi (subepiteliálnymi).

Autoimunologický charakter sekundárnej membránovej glomerulonefritídy ešte nebol dokázaný (Couser WG 2017).

V Európe je membránová glomerulonefritída najčastejšou príčinou nefrotického syndrómu v dospelosti.

Klasifikácia

Primárna (idiopatická) membránová glomerulonefritída: 75% MGN

Sekundárna membránová glomerulonefritída: 25% MGN. Výskyt pri infekčných chorobách (hepatitída B alebo C, HIV, syfilis, malária), autoimunitných ochoreniach (napr. Pri SLE) malignitách, liekoch (soli zlata, penicilamín, bucillamín, nesteroidné protizápalové lieky, merkaptopropionylglycín, vysoké dávky kaptoprilu, ako aj monoklonálne protilátky ako Ettimabcept).

Zaujímavé tiež

Transplantácia obličky (NTX) je implantácia funkčnej obličky do.

Výskyt/epidemiológia

Výskyt vo všetkých etnických skupinách; m: w = 1: 1; v dospelosti je najčastejšou príčinou nefrotického syndrómu membránová glomerulonefritída. Je spojená s vysokou proteinúriou, mikrohematúriou, opuchmi a hypertenziou.

Etiopatogenéza

Primárna (idiopatická) membránová glomerulonefritída:

Sekundárna membránová glomerulonefritída:

Špeciálny prípad: Prechodná membránová glomerulonefritída novorodenca:

  • V ľudskom glomerule exprimujú podocyty enzým neutrálnu endopeptidázu. V zriedkavých prípadoch vedú mutácie v kódujúcom géne k strate tohto enzýmu. Matku možno imunizovať počas prvého tehotenstva (obličky u zdravého plodu exprimujú tento enzým). Ak tehotenstvo pokračuje, materské protilátky proti neutrálnej endopeptidáze môžu prechádzať placentou. Potom indukujú membránovú glomerulonefritídu s nefrotickým syndrómom u plodu. Pretože materské protilátky po chvíli zmiznú z krvi dieťaťa, imunitný depozit v obličkách sa tiež znova rozpustí. Nefrotický syndróm sa hojí spontánne.

prejav

Častejšie u kaukazských mužov> 40 rokov. U pacientov pozitívnych na THSD7A bol pomer m: w 1,6 s priemerným vekom nástupu 62 rokov (Sharma SG et al. 2018). U mladších žien by sa membránová glomerulonefritída mala vždy považovať za lupusovú nefritídu (SLE). U detí je membránová glomerulonefritída menej častá; často je spojená s hepatitídou B.

Klinický obraz

Nefrotický syndróm (80%), asymptomatická proteinúria (20%), hypertenzia (30%), mikrohematúria (50%), kreatinín> 2 mg/dl (10%), normálne hladiny komplementu (lokálna tvorba), relatívne časté trombotické komplikácie (trombóza obličkových žíl).

Je rozdelená do 3 rizikových skupín:

  • Nízke riziko: normálny klírens kreatinínu proteinúria 4g - 8g/deň po dobu 3 mesiacov, porucha funkcie obličiek (rozvoj chronického zlyhania obličiek do 5 rokov)

laboratórium

Krvný test zvyčajne odhalí pokles albumínu a hyperlipidémie rôznej závažnosti

Pri primárnom MGN bola sérologická detekcia anti-PLA2R-Ab v 80% prípadov; v 10% prípadov dôkazy o anti-THSD7A-Ab.

Antinukleárne protilátky (ANA). Vysoký titer naznačuje prítomnosť systémového lupus erythematosus.

Faktor doplnku C3. Zníženie faktora komplementu C3 sa nachádza u systémového lupus erythematosus a hepatitídy B. Pri primárnej (idiopatickej) membránovej glomerulonefritíde je hladina C3 normálna.

Diagnostika vírusov (HIV, príznaky hepatitídy alebo EBV infekcie)

histológia

Difúzne zhrubnutie bazálnej membrány glomerulu v dôsledku subepiteliálnych depozitov imunitných komplexov na vonkajšej strane bazálnej membrány glomerulu. V počiatočných štádiách sa glomeruly môžu javiť ako normálne. V pokročilejších štádiách sú jemné hroty na subepiteliálnej strane bazálnej membrány. S ďalšou progresiou ochorenia nastáva skleróza glomerulov a zmeny tubulov.

Elektrónová mikroskopia ukazuje elektrónovo husté usadeniny na vonkajšej strane glomerulárnej bazálnej membrány, fúziu procesov podložnej nohy podocytov a rozšírenie bazálnej membrány v dôsledku ukladania novo vytvorenej extracelulárnej matrice. V priebehu choroby (štádium IV) sú imunitné sklady nakoniec úplne uzavreté bazálnou membránou.

Stupeň zmien v bazálnej membráne umožňuje histologické (histologické) stanovenie štádia I-IV, ktoré nie vždy koreluje so závažnosťou ochorenia.

  • Fáza I: Izolované malé imunitné depá bez zahustenia bazálnej membrány.
  • Fáza II: Rozsiahlejšie imunitné depá s predĺžením (hrotmi) bazálnej membrány medzi depotmi a zhrubnutím bazálnej membrány.
  • Fáza III: Imunitné depá sú úplne obklopené bazálnou membránou (intramembranózne imunitné depá), bazálna membrána je zhrubnutá.
  • Fáza IV: Nepravidelné zhrubnutie bazálnej membrány, ktoré úplne obklopuje imunitné komplexy.

DIF: V priamej imunofluorescencii sa nachádzajú granulárne depozity IgG, ako aj komplementových frakcií C3 a C5b-9, ako aj anti-PLA2R-Ab a v THSD7A-pozitívnom kolektíve aj THSD7A antigény a protilátky pozdĺž glomerulárnej kapilárnej slučky (Couser WG 2017; Sharma SG a kol. 2018).

diagnóza

Diagnóza je stanovená biopsia.

Je charakterizovaná ukladaním imunitných komplexov na vonkajšej strane glomerulárnej bazálnej membrány. Protilátky C3, IgG a anti-PLA2R a v asi 10% prípadov sú detekovateľné protilátky THSD7A (Cohen CD et al. 2017).

Komplikácie

Zvýšené riziko kardiovaskulárnych chorôb (Lee T et al. 2016)

Rýchlo progresívna glomerulonefritída: U približne 5% prípadov membránovej glomerulonefritídy môže „rýchla progresívna glomerulonefritída“ komplikovať primárny klinický obraz.

Ďalšie prekrývajúce sa glomerulárne ochorenia obličiek: Bola tiež opísaná membránová glomerulonefritída spolu s „fokálnou segmentovou glomerulosklerózou“ alebo s diabetickou nefropatiou.

Je tiež opísaný spoločný výskyt membranóznej glomerulonefritídy s nefropatiou IgA, Goodpastureovým syndrómom alebo Wegenerovou granulomatózou (Hu R et al. 2016).

Interná terapia

Všeobecné terapeutické opatrenia: Všetci pacienti s PMN by mali dostávať všeobecnú internú liečbu zameranú na prevládajúce príznaky. Má nasledujúce ciele (Couser WG 2017)

  • Kontrola edému diuretikami
  • Zaistenie dostatočného príjmu potravy
  • Zníženie bielkovín v moči
  • Ukončenie existujúcej hypertenzie (ACE inhibítory/antagonisti AT1)
  • Liečba často výraznej hyperlipidémie statínmi
  • Prevencia tromboembolických komplikácií (ak je hladina albumínu v sére 3,5 g/deň, je potrebné pred imunosupresívnou liečbou sledovať dlhšiu dobu. U tejto klientely dosahuje až 65% postihnutých spontánnu remisiu pri všeobecných terapeutických opatreniach. sa týka najmä žien, detí a mladých dospelých s normálnou funkciou obličiek a prognosticky priaznivým nálezom v tkanive.

Vysoké riziko: Pacienti so zlou prognózou sú liečení rôznymi imunosupresívami (Li C et al. 2017). Optimálne trvanie imunosupresívnej liečby nie je známe.

Nasledujúce klinické konštelácie odôvodňujú imunosupresívnu liečbu:

  • so zhoršenou funkciou obličiek, ktorú nemožno vysvetliť nedostatkom objemu a prognosticky nepriaznivými nálezmi v tkanivách (napr. fibróza glomerulov a interstícia v obličkách).
  • pri závažnom symptomatickom nefrotickom syndróme s výrazným edémom, ťažkou hyperlipidémiou a proteinúriou nad 10 g/deň,
  • ak existujú jasné dôkazy o progresívnej obličkovej dysfunkcii
  • u> 50-ročných mužov s pretrvávajúcim nefrotickým syndrómom
  • keď sa trombóza a/alebo embólia vyskytnú ako komplikácia nefrotického syndrómu (van de Logt AE et al. 2016).

Cyklofosfamid a chlorambucil sa väčšinou používajú v kombinácii s prednizónom. Táto kombinácia sa javí ako najefektívnejšia forma liečby (poznámka: vedľajšie účinky). Terapeutický režim pre prednizolón/cyklofosfamid:

  • 1. mesiac: metylprednizolón 1 g/deň počas 3 dní, potom prednizolón 0,5 mg/kg telesnej hmotnosti/deň počas 4 týždňov
  • 2. mesiac: cyklofosfamid 2-2,5 mg/kg telesnej hmotnosti/deň
  • 3. a 5. mesiac: rovnaké ako 1. mesiac
  • 4. a 6. mesiac: rovnaké ako 3. mesiac
  • (Kryokonzervácia spermií a oocytov; profylaxia osteoporózy, profylaxia vredov pomocou inhibítora protónovej pumpy, profylaxia PCP kotrimoxazolom)

Alternatívne: monoterapia kortizónom. Terapia je menej stresujúca, ale miera odpovede nie je vo všeobecnosti uspokojivá.

Alternatívne: cyklosporín A, možno v kombinácii s prednizónom

Alternatívne: V menšej štúdii sa ukázalo, že takrolimus je účinnou možnosťou liečby v monoterapii aj v kombinácii s prednizolónom (Liang Q et al. 2017).

Alternatívne: Bolo preukázané, že rituximab znižuje proteinúriu. V talianskej štúdii malo 10/50 pacientov úplnú remisiu choroby. Stále chýbajú porovnávacie štúdie s ACE inhibítormi/antagonistami AT1 a dlhodobé pozorovania.

Alternatívne: intravenózne podanie imunoglobulínov. Zlepšenie proteinúrie bolo popísané v jednotlivých kazuistikách.

Poznámka: Mykofenolátmofetil a azatioprín nemusia mať žiadny vplyv na progresiu ochorenia. Nesteroidné protizápalové lieky tiež znižujú proteinúriu, ale nemali by sa používať, pretože majú potenciálne škodlivé účinky na obličky.

Priebeh/prognóza

Priebeh primárnej membránovej glomerulonefritídy je veľmi variabilný. Asi 30% prípadov sa uzdraví spontánne, asi 30% zostáva stabilných a asi v 30% prípadov sa vyvinie chronické zlyhanie obličiek. Remisie sú sprevádzané poklesom alebo úplným zmiznutím anti-PLA2R protilátok. Pretože titer protilátok koreluje s aktivitou ochorenia, môže sa použiť na rozhodovanie o terapii a na sledovanie terapie.

Priebeh/prognóza

Ázijci majú lepšiu prognózu ako ľudia z iných etnických skupín.

U všetkých etnických skupín má choroba relatívne priaznivý spontánny priebeh aj bez liečby: asi u tretiny pacientov sa bielkovina v moči normalizuje (úplná remisia) do jedného roka. V 25–40% prípadov proteinúria klesne pod 2 g denne (čiastočná remisia). Avšak po 5 rokoch približne 14% postihnutých utrpelo úplnú stratu funkcie obličiek (konečné štádium zlyhania obličiek), po 10 rokoch u 35% a po 15 rokoch u 4a1% postihnutých.

U mužov vo veku> 50 rokov s proteinúriou nad 8 g/deň po dobu viac ako 6 mesiacov existuje zvýšené riziko progresie. Aj pri veľmi vysokom vylučovaní bielkovín sa však remisie pozorujú asi v 20% prípadov. Tiež pacienti so zvýšeným kreatinínom pri stanovení diagnózy majú vyššie riziko progresie.

Pacienti s membránovou glomerulonefritídou vyvolanou liekmi majú tiež dobrú prognózu po vysadení lieku (proteinúria však môže pretrvávať až 3 roky).

literatúry

  1. Cattran D a kol. (2017) Membranózna nefropatia: premýšľanie prostredníctvom terapeutických možností. Nephrol Dial Transplant 32 (doplnok 1): i22-i29.
  2. Couser WG (2017) Primárna membranózna nefropatia. Clin J Am Soc Nephrol 12: 983-997.
  3. Hofstra JM a kol. (2013) Liečba idiopatickej membránovej nefropatie. Nat Rev Nephrol 9: 443-458.
  4. Hu R et al. (2016) Klinicko-patologické črty idiopatickej membránovej nefropatie kombinovanej s IgA nefropatiou: retrospektívna analýza 9 prípadov. Diagn Pathol 11:86.
  5. Kronbichler A a kol. (2017) Posledný pokrok v dešifrovaní etiopatogenézy primárnej membránovej nefropatie. Biomed Res Int 2017: 1936372.
  6. Lee T a kol. (2016) Pacienti s primárnou membránovou nefropatiou majú vysoké riziko kardiovaskulárnych príhod, Kidney Int 89: 1111-1118.
  7. Li C a kol. (2017) Clinicopathological Features of Idiopathic Membranous Nephropathy in 33 Adolescent. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 39: 544-551
  8. Liang Q a kol. (2017) Účinnosť a bezpečnosť monoterapie takrolimom pri nefrotickom syndróme na začiatku dospelých spôsobenom idiopatickou membránovou nefropatiou. Ren Fail 39: 512-518.
  9. Radice A a kol. (2016) Klinická užitočnosť autoprotilátok proti receptoru fosfolipázy A2 typu (PLA2R) typu M na monitorovanie aktivity ochorenia v idiopatickej membránovej nefropatii (IMN). Autoimmune Rev 15: 146-154.
  10. Sharma SG a kol. (2018) Tkanivové farbenie pre THSD7A v glomeruloch koreluje so sérovými protilátkami v primárnej membránovej nefropatii: klinicko-patologická štúdia. Mod Pathol 31: 616-622.
  11. Sato M a kol. (2017) Dlhodobé výsledky počiatočnej liečby idiopatickej membránovej nefropatie. Clin Exp Nephrol 21: 842-851.
  12. Tomáš NM a kol. (2014) 7A obsahujúca doménu trombospondínu typu 1 v idiopatickej membránovej nefropatii. N Engl J Med 371: 2277-2287.
  13. van den Brand JA a kol. (2014) Dlhodobé výsledky v idiopatickej membránovej nefropatii s použitím reštriktívnej stratégie liečby. J Am Soc Nephrol 25: 150-158.
  14. van de Logt AE a kol. (2016) Farmakologická liečba primárnej membránovej nefropatie v roku 2016. Expert Rev Clin Pharmacol 9: 1463-1478.
  15. Wang J a kol. (2017) Cirkulujúce protilátky proti trombospondínu s doménou typu I obsahujúcou 7A u čínskych pacientov s idiopatickou membránovou nefropatiou. Clin J Am Soc Nephrol 12: 1642-1651.

Odporúčané články

Suxametónium (sukcinylcholín) je liek používaný na anestéziu (svalová relaxancia z iných látok) -.