Menopauza po hormónoch rakoviny prsníka je kontraindikovaná - existujú však aj alternatívy
Witte, Felicitas
Po liečbe rakoviny prsníka hrozí v mladom veku menopauza. Títo pacienti tiež trpia častejšie a závažnejšie klimakterickými látkami. Ako im môžete rozumne poradiť?
Najskôr šokujúca diagnóza, potom týždne liečby a neustále prežívanie strachu, že sa rakovina vráti. Ale to nie je všetko: po rakovine prsníka trpia ženy tiež častejšie menopauzálnymi príznakmi. Okrem návalov horúčavy sú hlavným problémom urogenitálne príznaky. Ženy sú však nedostatočne diagnostikované a nedostatočne liečené, nedávno uviedla 16-členná skupina odborníkov zo Severoamerickej menopauzovej spoločnosti (NAMS) a Medzinárodnej spoločnosti pre štúdium sexuálneho zdravia žien (ISSWSH) (1).
Ich záver: Bohužiaľ existuje len málo dôkazov o tom, aké by boli vaginálne hormonálne terapie v tejto konštelácii. Preto by sa malo zabrániť liečbe, ktorá by mala negatívny vplyv na kvalitu života a sexualitu.
Menopauza prichádza skôr po rakovine prsníka
Expertná skupina preto vytvorila algoritmus, ako čo najlepšie pomôcť týmto ženám. Individuálne rozhodnutia sa prijímajú v závislosti od rizika recidívy, rozsahu symptómov, odpovede na predchádzajúcu liečbu a želania pacienta. Aj keď pri liečbe návalov horúčavy sú v popredí aj nehormonálne liečby, vo výnimočných prípadoch sa môžu použiť miestne estrogény.
Včasná diagnostika a súvisiace včasné zahájenie liečby znížili v rokoch 1989 až 2014 úmrtnosť na rakovinu prsníka o 28% (2, 3). Päťročná miera prežitia miestnych nádorov v priemyselných krajinách je takmer 100% (4). Odhaduje sa, že na celom svete je 9,3 milióna žien, ktoré mali rakovinu prsníka (4, 5). Títo pacienti nielen vstupujú do menopauzy skôr, ale častejšie trpia aj menopauzálnymi príznakmi. V prospektívnej štúdii mala návaly horúčavy každá druhá zo 41 bývalých pacientok s rakovinou prsníka - z 57 žien bez rakoviny však bola ovplyvnená iba každá piata (6).
Po chemoterapii majú pacienti často suchú vagínu, poruchy spánku alebo depresívne nálady. U žien s rakovinou prsníka, ktoré boli liečené inhibítormi aromatázy, môže výrazne potlačené hladiny estrogénu viesť k zrýchlenému úbytku kostnej hmoty a osteoporotickým zlomeninám. Niektoré tiež trpia obzvlášť výraznými vulvovaginálnymi atrofiami, ktoré sú častejšie spojené so suchou vagínou a dyspareuniou ako s liečbou tamoxifénom.
Selektívny modulátor estrogénových receptorov tamoxifén je zase tiež často spájaný s menopauzálnymi príznakmi (7). Po jednom roku liečby mala každá druhá z 241 žien návaly horúčavy; po 3 rokoch to bolo stále 23%. Mnohí sa sťažovali aj na suchú vagínu, ťažkosti so spánkom, depresie, podráždenosť alebo prírastok hmotnosti. Najmä návaly horúčavy môžu byť také zlé, že ženy prestanú užívať tamoxifén.
Rakovina zhoršuje menopauzu
„Ženy, ktoré mali rakovinu, majú v podstate menopauzálne príznaky rovnako ako ženy bez rakoviny,“ hovorí Prof. med. Kai Bьhling, vedúci hormonálnej konzultácie na klinike a polikliniky pre gynekológiu na univerzitnej klinike Hamburg-Eppendorf. „Často však nielen prechádzajú menopauzou skôr, ale tým viac trpia, pretože práve prekonali také vážne ochorenie.“ med. Christian Egarter, vedúci klinického oddelenia pre gynekologickú endokrinológiu a reprodukčnú medicínu na MUW Viedeň, dodáva: „Ženy dosť trpia, ale zvyčajne neužívajú žiadne lieky, pretože sa obávajú, že sa rakovina vráti.“
V roku 2003 štúdia WIens Health Initiative (WHI) ukázala - rovnako ako predchádzajúce metaanalýzy - že kombinovaná hormonálna substitučná liečba estrogénmi a syntetickými progestínmi mierne, ale významne zvyšuje riziko rakoviny prsníka po 4–5 rokoch (8). Je však dôležité presne to rozlišovať. Samotné estrogény môžu dokonca poskytovať určitú ochranu pred rakovinou prsníka.
V nedávno publikovanej metaanalýze z Číny nebola úmrtnosť u 8 032 pacientov s rakovinou prsníka po hormonálnej liečbe vyššia, ale v skutočnosti nižšia ako u kontrol bez hormonálnej liečby (9). Väčšina štúdií však bola zlej kvality.
Kvalitné prospektívne randomizované štúdie, ako je štúdia HABITS, jednoznačne preukázali vyššie riziko recidívy, ak by pacienti s rakovinou pokračovali v kombinovanej hormonálnej liečbe (10). Preto by sa dnes žene malo odporúčať, aby nehormonálne liečila príznaky menopauzy po rakovine prsníka, uviedol Egarter.
To, že sú tieto požičané z psychiatrie, je na prvý pohľad iba prekvapivé. Je to preto, že pokles estrogénu tiež mení koncentráciu norepinefrínu a serotonínu v mozgu. „To zjavne naruší systém regulácie teploty v mozgu a reaguje nadmerne,“ vysvetľuje gynekológ. Navyše aj najmenšie odchýlky od cieľového spúšťacieho rázu. Tu prichádzajú na rad selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu alebo norepinefrínu (SSRI alebo SNRI), ktoré zvyšujú koncentráciu prenášačov v mozgu.
Liečba výrazne znižuje frekvenciu a návaly horúčavy, väčšina žien ich potom považuje za zlé iba o polovicu (11–13). Najefektívnejšie sa javia SSRI paroxetín, citalopram a escitolapram a SNRI venlafaxín (13). Najbežnejšími vedľajšími účinkami boli nauzea a zápcha, ktoré zvyčajne ustúpia v prvých týždňoch liečby. SNRI sú spojené so zvýšením krvného tlaku u niektorých pacientov, preto sa pri hypertenzii vyžaduje opatrnosť.
Antidepresívny účinok ako príjemný vedľajší účinok
„U bývalých pacientok s rakovinou prsníka, ktoré užívajú tamoxifén, je potrebné sa vyhnúť užívaniu SSRI, pretože tieto lieky môžu interferovať s metabolizmom tamoxifénu,“ vysvetľuje Egarter. „Tu sú SNRI lepšou voľbou.“ Aby sa zabránilo vedľajším účinkom, je tiež vhodné začať s najnižšou dávkou a v prípade potreby pomaly zvyšovať. „Mnoho žien reaguje negatívne, keď hovoria o antidepresívach,“ hovorí Bьhling. „Potom im vysvetľujem, že nechcem mať antidepresívny účinok, ale že prípravok skutočne zmierňuje návaly horúčavy.“
SSRI a SNRI by boli pre niektoré ženy veľmi užitočné práve kvôli ich antidepresívnemu účinku, hovorí profesor Dr. med. Gregor Hasler, hlavný lekár Univerzitných psychiatrických služieb na Univerzitnej klinike v Berne. „Pretože sú to antidepresíva, zmierňujú tiež depresívne nálady, ktoré sú častým problémom počas menopauzy.“
Riziko depresie po menopauze je 2 až 4-krát vyššie ako predtým (14). Je to spôsobené jednak hormonálnymi zmenami, vysvetľuje Hasler, a jednak psychosociálnymi okolnosťami. „Nedostatok menštruácie pripomína proces starnutia, deti sa sťahujú a zrazu chýba úloha - ktorá stláča náladu mnohých žien.“
Nie každý centrálne účinný prostriedok, ktorý zmierňuje návaly horúčavy, je však rovnako vhodný na liečbu symptómov menopauzy. Hasler neodporúča napríklad gabapentín ako liečbu prvej voľby. "Gabapentín vás unavuje a hrozí riziko závislosti." Dôkazy o antidepresívnej účinnosti antidepresív sú navyše oveľa škvrnitejšie a tenšie ako dôkazy antidepresív. “Môže to však byť alternatíva pre ženy, ktoré na antidepresíva nereagujú.
Koľko stojí ľubovník bodkovaný & Co ako alternatíva?
Bylinné doplnky sú obľúbené u mnohých žien. Čierna rasca, červený ďatelina alebo ľubovník bodkovaný zmierňovali návaly horúčavy pri mnohých vyšetreniach. „Veľké štúdie však nedokázali, že sú účinné aj u pacientok s rakovinou prsníka,“ zdôrazňuje Egarter. „Okrem toho tieto fytohormóny pôsobia aj na estrogénový receptor. Nie je preto vylúčené, že môžu existovať interakcie s tamoxifénom. ““
Proti suchej vagíne odporúča Egarter skôr zvlhčovacie vaginálne krémy ako estrogénové gély, pretože zatiaľ nie je jasné, či sa estrogén absorbuje systémovo a zvyšuje sa riziko recidívy. Lokálna estrogénová terapia sa však už nepovažuje za takú silnú kontraindikáciu ako pred rokmi, hovorí Buhling. „V jednotlivých prípadoch ho môžete určite predpísať - najskôr však musíte žene podrobne vysvetliť alternatívy a vždy sa rozhodnúť individuálne.“ S rakovinou prsníka pred 20 rokmi by to bolo určite o niečo štedrejšie, ako keby žena práve ukončila terapiu . Bьhling tiež predpisuje lokálne účinný estriol pre staršie ženy s vážnymi príznakmi. Predtým, ako má vplyv potenciálne karcinogénny účinok a dôjde k relapsu, pravdepodobne už zomrela z dôvodu veku. Často odporúča skúšobnú fázu v trvaní 2–3 mesiacov: „Ak to nefungovalo, môžete hľadať alternatívu.“
Môže to byť laserová terapia. Podľa jeho názoru je to ľahká a rýchla liečba, ktorá si vyžaduje iba pár sedení. "Používam to úspešne už roky," potvrdzuje gynekológ. Metaanalýza s 542 ženami ukazuje výhody z hľadiska zmiernenia symptómov a spokojnosti v sexuálnom živote (15).
Laserová terapia má jednoznačne výhodu v podobe nedostatku systémových vedľajších účinkov, ale stojí oveľa viac. Chýbajú tiež dobre vypracované štúdie so štandardizovanými liečebnými protokolmi, dlhšie sledovanie, porovnania s placebom alebo inými terapiami a jednoznačné výsledky.
Egarterov záver predstavuje nielen veľa alternatív hormonálnej liečby v menopauze; Okrem toho udržuje radu pripravenú využiť každú príležitosť na úľavu v každodennom živote. Napríklad návalom horúčavy sa dá často účinne zabrániť alebo ich aspoň zmierniť jednoduchými opatreniami (napríklad znížením teploty v miestnosti, obliekaním podľa cibuľového princípu, vyhýbaním sa koreneným jedlám a znižovaním stresu).
Fyzické cvičenie môže pôsobiť aj proti depresívnym náladám. Pri zvládaní stresu, relaxačných technikách, joge alebo hypnóze by boli príznaky znesiteľnejšie, odporúča Hasler.
Egarter odporúča bývalým pacientkam s rakovinou prsníka, aby si pravidelne kontrolovali hustotu kostí, pretože sa zvyšuje riziko osteoporózy a zlomenín. Príležitostne môžu byť tiež užitočné lieky na ochranu kostí, ako sú bisfosfonáty alebo denosumab. „U bývalej pacientky s rakovinou prsníka s klimakterickými príznakmi si musíte dať počas konzultácie čas a odpovedať na individuálne požiadavky,“ hovorí Egarter. DR. med. Felicitas Witte