Mentálna anorexia alebo špecifická fóbia z topenia

Identifikačné údaje

Vek: 19 rokov

Pohlavie: Žena

Zamestnanie: študent prvého ročníka súkromnej fakulty v Bukurešti s profilom kontroly potravín

Rodinný stav: slobodný

Obdobie hospitalizácie: 11.03.2016 - 25.03.2016

Dôvody hospitalizácie

Pacient predstavuje Klinickej psychiatrickej nemocnici „Prof. Dr. Al. Obregia “, v sprievode oboch rodičov, s veľkými obavami, o symptomatológiu spočívajúcu v poruchách stravovania, respektíve neschopnosti prehltnúť tuhú a polotekutú stravu, spočiatku sporadicky, potom neustále po 15.00 hod., Stav zvýšeného smútku, pretrvávajúcej obavy, že mohlo by sa počas jedla utopiť a ťažko zaspať.

V strážnej miestnosti vykazuje miernu psychomotorickú úzkosť, smutnú náladu, rozptýlenú bazálnu úzkosť, podráždenosť a ťažkosti s prehĺtaním, príznaky vyvolané pred dvoma mesiacmi, v reaktívnom kontexte po medializácii klubu „Colectiv“ a náhle sa zhoršili epizódou v r. ktorý mal pocit, že sa topí, asi tri týždne pred skutočnou hospitalizáciou.

Heredocolaterálny predchodca: neisté (príbuzný - sestra starej matky z otcovej strany - spáchal samovraždu vo veku 20 rokov z dôvodu tehotenstva v podmienkach, za ktorých nebola vydatá).

Fyziologická osobná anamnéza - menarche vo veku 18 rokov po liečbe estrogénom.

Osobná história

História stavu

Somatické vyšetrenie - v normálnych medziach, s výnimkou jemných lézií a bledých jaziev na rukách a krku, prípadne samoindukovaných, ku ktorým má pacient vyhýbavý postoj.

Paraklinické vyšetrenia

Krvný obraz, biochémia, prolaktín - v normálnych medziach.

ESR = 17 mm/1 h (referenčný rozsah 6-13 mm/1 h).

funkcia štítnej žľazy: T4 = 4,8 µg/dl (referenčný rozsah: 4,9-11 µg/dl), zvyšok hodnôt (TSH, fT3 - v normálnych medziach).

Psychologické vyšetrenia

Počas hospitalizácie boli vykonané dve psychologické vyšetrenia:

1. Pacient bol vyšetrovaný pomocou nasledujúcich nástrojov: SCID-II rozhovor pre poruchy osobnosti (kritériá DSM-IV-R), súpis porúch stravovania E.D.I. (Garner, Olmstead, Polivy), rozhovor FIGS (Rodinný rozhovor pre genetické štúdie, NIMH, 1992); Rozhovor SCID-I (DSM-V) (prvý, 2014). Informácie poskytla pacientka aj jej matka.

Inventár EDI aj rozhovor SCID-I medzi pacientkou a matkou ukazujú, že narušené vnímanie obrazu tela a túžba schudnúť v dôsledku skreslenia vnímania tela (základné kritériá pre diagnostiku anorexie) nikdy neboli prítomné, ani pozadu tri roky, ani pri súčasnej hospitalizácii v roku 2016. Skóre EDI: TH (drive for thinness) = 3; Skóre BD (nespokojnosť tela) = 0.

Absencia skreslenia obrazu tela bola zaznamenaná aj na pozorovacom hárku z roku 2016.

Pacient mal dlhé oneskorenie na začiatku cyklu, ktorý nastal vo veku 17 rokov po liečbe estrogénom. Túto vlastnosť zdedil po matke, ktorá mala tiež cyklus v 17 rokoch. V cykle nedošlo k žiadnemu oneskoreniu v dôsledku zníženia telesnej hmotnosti.

Namiesto toho pacient rozpozná okamihy impulzívneho jedenia veľkého množstva v posledných troch rokoch po zavedení psychotropnej liečby. Pri liečbe olanzapínom pribudlo 5 kg za jeden mesiac (od 45 kg do 50 kg; váženie v našom kompartmente). Je vysoký 1,62 m. V súčasnosti konzumuje veľa sacharidov, najmä čokoládu. 6 mesiacov jedol iba veľké množstvo polenty so syrom.

Štruktúra osobnosti: Pacient má demonštratívna porucha osobnosti vyjadrené nasledujúcimi vlastnosťami:

2. Psychometrické vyšetrenie naznačuje kognitívnu účinnosť na úrovni vyššej normálnej hodnoty (W.A.I.S.: IQ = 118); v mnemonickej a prosexickej rovine dochádza k miernemu poklesu výkonu, ktorý ovplyvňuje hlavne fixačnú funkciu a schopnosť sústrediť pozornosť; vzhľad krivky aktivity označuje miernu únavu. Osobnosť so zvýraznenými tendenciami závislosti a emočnej nestability. Dotazník W-M predstavuje patologické úrovne faktorov: depresia a hypochondria, úzkosť, nestabilita a obsedantno-fobické tendencie.

Projektívni (Rorschach, Szondi, Luscher), existuje intenzívna bazálna úzkosť, možné problémy rodovej identity, obľúbené obranné mechanizmy: represia, projekcia a popieranie potrieb závislosti, ktoré majú ako vedľajší efekt zakrytie kapacity pre introspekciu.

Psychiatrické vyšetrenie pri prijatí

Poznámky: Pacient v nemocničnom odeve, upravený, správna hygiena. Tichý, vedomý, kooperatívny, automobilový a alopsychický TSO. Počas rozhovoru je možné ľahko nadviazať a udržiavať psychovizuálny kontakt.

Pamäť: Žiadne zistiteľné poruchy pamäti.

Pozor: Dobrovoľná hyperprotéza bez zistiteľných porúch pamäti v čase vyšetrenia.

Vnímanie: Popiera percepčné poruchy vlastného tela: „Nechcem schudnúť, uvedomujem si, že som príliš slabý, ale jednoducho nemôžem jesť.“ Popiera kvalitatívne percepčné poruchy psychotickej intenzity v čase vyšetrenia.

Myslenie: Zrýchlený rytmus a ideoverbálny tok, tlak reči, písanie na stroji. Spontánny súčasný prejav zameraný na zdravotné problémy, mierne nepriamy; dominantné myšlienky, v ktorých prevláda strach zo smrti: „Bojím sa, že sa neutopím, preto mám pocit, že nemôžem prehltnúť tuhú stravu a po 15.00-16.00 nemôžem nič jesť, piť vodu, v minulosti nemôžem Nepijem vodu. ““

Nálada: Výrazná úzkosť.

inštinkty: Veľmi znížená chuť do jedla. Žiadne autolytické myšlienky. Sexualita: neskorá menarché, žiadne intímne vzťahy do dátumu hospitalizácie a nezdá sa, že by ju táto otázka znepokojovala.

Nictemerálny rytmus: Prebúdzajúca sa nespavosť.

Povedomie o chorobe: Domnieva sa, že trpí duševnou poruchou, konkrétne anorexiou.

Užitočný výkon (akademický a rodinný): Zadržať; sociálne: bez integrácie do skupiny priateľov.

Pozitívna diagnóza: Potvrdením klinických a paraklinických údajov je pozitívna diagnóza podľa DSM-IV-TR špecifická fóbia z topenia, vrúbľovaná na histriónsku štruktúru osobnosti.

Podpora pozitívnej diagnózy podľa DSM IV-TR

Kritérium A: Výrazný, vytrvalý a nadmerný strach vyvolaný očakávaním, že by sa mohol utopiť (zomrieť), keby jedol tuhé a niekedy tekuté jedlá.
Kritérium B: U pacienta došlo počas expozície (a pred hospitalizáciou a začiatkom liečby) k záchvatom paniky po expozícii fobickému stimulu.
Kritérium C: Pacient uznáva, že strach z utopenia je nadmerný.
Kritérium D: Fobickej situácii sa dalo vyhnúť (nejedzte tuhú stravu - v minulosti dokonca tekutiny - po 15.00; od 7 rokov prestal jesť kuracie mäso a ryby zo strachu, že by sa mohol utopiť s kosťami).
Kritérium E: Porucha zasahuje do sociálneho fungovania; pacient nemal skupinu priateľov, nemal intímne vzťahy.
Kritérium F: Porucha sa vyvinula od 7 rokov v dôsledku fóbie utopenej v kostiach (prestala jesť kuracie mäso a ryby), s prerušovaným vývojom do 17 rokov, keď bol prvýkrát na psychiatrii.
Kritérium G: Poruchu lepšie nevysvetľuje sociálna fóbia (žiadny strach z toho, že si ju ostatní všimnú pri jedle), obsedantno-kompulzívna porucha (žiadne obsesie alebo nutkanie), posttraumatická stresová porucha, mentálna anorexia alebo bulímia.

Odlišná diagnóza

1. Mentálna anorexia: Odmietnutie - udržiavať na svojom veku a výške minimálnu normálnu váhu spojenú s intenzívnym strachom z toho, že nepriberá a netučnie, aj keď má podváhu (s drastickými obmedzeniami stravovania, ktoré si sami ukladajú) a narušením spôsobu, akým vníma sa váha alebo konformácia vlastného tela; V takom prípade psychiatrické klinické vyšetrenie a psychologické vyšetrenie túto poruchu vylúčili.

2. Somatizačná porucha: História viacerých somatických nábojov (s najmenej štyrmi príznakmi bolesti, dvoma gastrointestinálnymi príznakmi, jedným sexuálnym príznakom a jedným pseudoneurologickým príznakom), začínajúca pred 30. rokom života, prejavujúca sa mnoho rokov a vyúsťujúca do dopyt po liečbe alebo výrazné zhoršenie sociálnych, profesionálnych alebo iných dôležitých oblastí fungovania, ktoré nemožno úplne vysvetliť známym všeobecným zdravotným stavom alebo priamymi účinkami látky; pacient nespĺňa všetky kritériá potrebné na diagnostiku.

3. Konverzívna poruchakomplikované alebo disociatívne psychogénneho pôvodu, s rôznymi somatickými prejavmi, prostredníctvom porúch fyzických funkcií, ktoré sú zvyčajne pod dobrovoľnou kontrolou, ako aj strata citlivosti. Strata funkcie je preukázaným prejavom konfliktu a emočnej potreby.

4. Hypochondrická porucha: obavy z vážneho ochorenia alebo dokonca z vážneho ochorenia založené na nesprávnej interpretácii telesných príznakov, obavy pretrvávajúce napriek náležitému lekárskemu vyšetreniu a opačnému poisteniu; viera nemá klamnú intenzitu (ako pri klamnej poruche somatického typu) a neobmedzuje sa na zaujatie vymedzené daným aspektom (ako pri telesnej dysmorfickej poruche); pacient nemá patologické presvedčenie, že trpí vážnym stavom, ale bojí sa utopenia (smrti).

5. Obsedantno-kompulzívna porucha: prítomnosť opakujúcich sa obťažujúcich obsesií (myšlienok, obrazov, premýšľania, impulzov, myšlienok) alebo nátlakov (opakujúce sa vzorce správania, ktoré je človek nútený vykonávať ako odpoveď na obsesiu), ktoré spôsobujú výrazné utrpenie a strávia veľa času; úzkosť nastáva, keď sa snažíte odolávať posadnutostiam/nátlakom; V tomto prípade má pacient obsedantné tendencie, býva často pristihnutý pri počítaní kalórií obsiahnutých v jedle, tieto obavy sa dajú vysvetliť zvedavosťou vzhľadom na to, že presne tento odbor študuje na vysokej škole, ale tiež preto, že absolvoval strednú školu a potom strednú školu. niekoľko ľudí v rodine.

6. Iné úzkostné poruchy: stav pacienta nie je možné lepšie vysvetliť sociálnou fóbiou (iracionálny strach z verejných situácií vrátane vyhýbania sa jedlu na verejnom priestranstve, ktorý je založený na obavách z negatívnych hodnotení druhých, nie na obavách z udusenia)./topiaci sa), posttraumatická stresová porucha (prežívanie traumatizujúcej udalosti, prežívaná vytrvalo prostredníctvom opakujúcich sa a dotieravých bolestivých spomienok na udalosť - obrazy, myšlienky, vnímanie, opakujúce sa rušivé sny o udalosti a pocit, že traumatická udalosť sa môže opakovať; v prípade, že príznaky nezačali po mimoriadnej stresovej udalosti, neprežívajte udalosť znova v snoch alebo myšlienkach a nevykazujte flashbacky).

7. Všeobecné zdravotné ťažkosti a použitie látok: zneplatnené anamnézou, klinickým vyšetrením a paraklinickými vyšetreniami.

8. Faktická porucha: pacient zámerne nevyvoláva príznaky, aby mohol prevziať úlohu pacienta.

9. Simulácia: pacient dobrovoľne neprodukuje príznaky, aby dosiahol cieľ.

Liečba:

1. Farmakologická liečba:

aktuálnej epizódy
údržba a prevencia

2. Psychoterapia

Liečba aktuálnej epizódy

V prvých troch dňoch hospitalizácie bol liečený: kvetiapínom 100 mg, escitalopramom 5 mg a lorazepamom 1,5 mg/deň; pacient bol pokojný, spolupracujúci, mal obdobia úzkosti a mal neustále ťažkosti s prehĺtaním vrátane.

Na štvrtý deň hospitalizácie bola požiadaná strážna miestnosť. Na konzultácii vykonanej v strážnej miestnosti bol pacient pri vedomí, spolupracoval s mnohými somatoformnými obvineniami a uviedol: „Vyšiel som von a cítil som slabosť v nohách a štípanie po celom tele. Myslím, že som spanikáril. ““ Podával sa lorazepam 1 mg a kyselina valproová a 300 mg soli.

Na šiesty deň hospitalizácie bol pacient nepokojný, obvinil z nemožnosti prehĺtania tekutín a perorálneho liečenia, trval na podaní infúzie alebo injekčnej liečby i.m .; kladne, počas predchádzajúcej noci prejavil stav úzkosti s parestéziami horných končatín: „Prebudil som sa okolo jednej v noci a myslím, že som mal záchvat paniky, triasol som sa a mal som štípance. Potom som zaspal a ráno som sa zobudil. So Zyprexou som sa cítil 1 rok naozaj dobre. ““ V tomto okamihu pretrváva neschopnosť prehltnúť pevnú stravu.

Rozhodlo sa o zmene režimu s výnimkou kvetiapínu a injekčného podávania olanzapínu 1 ampulka denne počas 3 dní, zvýšenia dávky escitalopramu na 10 mg a udržania lorazepamu.

Počas podávania olanzapínu v injekčnej forme bol pacient pokojný, už žiadne obdobia úzkosti, potom sa rozhodlo o prechode na orodispergovateľný olanzapín v dávke 10 mg/deň. V rámci tohto liečebného režimu pacientka obnovila stravu pre tekutiny aj tuhé látky.

Bola prepustená 7 dní po stanovení konečného harmonogramu liečby.

Po prepustení sa pacientka pravidelne podrobovala opakovanému hodnoteniu, udržiavaniu pohody a prírastku hmotnosti o 5 kg za mesiac. Prehlasovala, že je spokojná so svojím vzhľadom a vývojom.

Udržiavacia a preventívna liečba relapsov

Kvôli riziku, že sa u tejto pacientky (s nadmernými obavami o jedlo a obsedantno-kompulzívnou poruchou) vyvinie porucha stravovania, ako je bulímia alebo mentálna anorexia, sa rozhodla znížiť dávky psychotropných liekov a zamerať sa na psychoterapiu. kognitívno-behaviorálny typ.

Psychoterapia

Údaje z literatúry naznačujú existenciu účinnej terapeutickej odpovede na kognitívno-behaviorálnu terapiu u špecifických fóbií z topenia, podobne ako u iných fóbií.

Evolúcia

Vzhľadom na to, že pacientka má v minulosti mnohopočetné vyšetrenia, zostáva osobou ohrozenou rozvojom duševných porúch, ako je bulímia nervosa a somatizačná porucha. Pacient by potreboval ďalšie psychologické vyšetrenia s vyhodnotením rodovej identity, možných psychotraumov v detstve, a preto je potrebný osobitný psychoterapeutický prístup.

Prognostické faktory

pozitívne: pokračoval v doterajších záľubách, venoval sa viacerým aktivitám v oblasti futbalu (účasť na predstaveniach, pohovoroch); predložil a úspešne absolvoval skúšky z rokovania; má plány do budúcnosti, týkajúce sa otvorenia reštaurácie a zápisu na druhú vysokú školu.
negatívny: nadmerné obavy z potravy, nástup fóbie v detstve, s prerušovaným vývojom, prítomnosť histriónskej poruchy osobnosti, obsedantné tendencie, možné problémy súvisiace s rodovou identitou.

Zvláštnosť prípadu

Mnoho lekárov by pri povrchnejšom pohľade na príznaky malo pokušenie diagnostikovať pacientovi poruchy stravovania (ako je anorexia alebo bulímia nervosa) a zahájiť psychotropnú liečbu neuroleptikami. Tento prístup by predstavoval vyššie riziko vzniku poruchy stravovania u pacienta vzhľadom na nadmerné obavy z jedla a stravovania, ako aj z dôvodu profilu metabolických vedľajších účinkov väčšiny neuroleptík (zvýšená chuť do jedla so sekundárnym prírastkom hmotnosti). Preto sa rozhodlo o postupnom vylúčení neuroleptík z terapeutickej schémy s ich orientáciou na formu psychoterapie.