Mentálna retardácia - Kompetentné zdravotné ošetrenie na iLive
Lekársky expert článku
Liečba mentálnej retardácie
Psychofarmakoterapia mentálnej retardácie vstupuje do novej éry, ktorá sa vyznačuje vylepšenými diagnózami, pochopením jej patogenetických mechanizmov a rozšírením terapeutických možností.
Výskum a liečba detí a dospelých s mentálnym postihnutím by mali byť komplexné a mali by brať do úvahy to, ako sa tento jedinec učí, pracuje, ako sa vyvíjajú jeho vzťahy s ostatnými. Lekárske možnosti zahŕňajú širokú škálu intervencií: individuálne, skupinové, rodinné, behaviorálne, fyzické, pracovné a iné terapie. Jednou zo zložiek liečby je psychofarmakoterapia.
Užívanie psychotropných liekov u ľudí s mentálnou retardáciou si vyžaduje osobitnú pozornosť venovanú právnym a etickým otázkam. V 70. rokoch minulého storočia medzinárodné spoločenstvo vyhlásilo práva mentálne retardovaných na primeranú lekársku starostlivosť. Tieto práva boli stanovené v Deklarácii práv osôb so zdravotným postihnutím. Vo vyhlásení sa deklarovalo „právo na primeranú lekársku starostlivosť“ a „rovnaké občianske práva ako iné“. Podľa vyhlásenia „Osobám so zdravotným postihnutím by sa mala poskytnúť kvalifikovaná právna pomoc, ak je ochrana týchto osôb nevyhnutná.“ “.
V posledných dvoch desaťročiach sa stala relevantnou doktrína „najmenej obmedzujúcej alternatívy“ vo vzťahu k výskumným údajom o užívaní psychotropných látok u pacientov s mentálnou retardáciou. Zistilo sa, že psychotropné lieky predpisuje 30 - 50% pacientov umiestnených v psychiatrických zariadeniach, 20 - 35% dospelých pacientov a 2 - 7% detí s mentálnou retardáciou pozorovaných v ambulantných zariadeniach. Zistilo sa, že psychotropné lieky sa predpisujú častejšie starším pacientom, ľuďom, na ktorých sa vzťahujú prísnejšie reštriktívne opatrenia, ako aj pacientom so sociálnymi poruchami, poruchami správania a spánku. Pohlavie, úroveň inteligencie, povaha porúch správania nemali vplyv na frekvenciu užívania psychotropných látok u ľudí s mentálnou retardáciou. Je potrebné poznamenať, že hoci 90% ľudí s mentálnou retardáciou pretrváva mimo psychiatrických zariadení, systematické štúdie tohto kontingentu pacientov sú veľmi zriedkavé.
Psychotropné lieky a mentálna retardácia
Kombinovaná liečba neuroleptikami, antikonvulzívami, antidepresívami a normotimikami je spojená s problémami spojenými s farmakokinetickými a farmakodynamickými interakciami. Pred predpísaním kombinácie liekov by preto lekár mal zvážiť možnosť interakcie s liekmi v referenčných knihách alebo iných zdrojoch informácií. Je potrebné poznamenať, že pacienti často dlhodobo užívajú nepotrebné lieky, ktorých zrušenie nemá nepriaznivý vplyv na ich stav, ale vyhýba sa vedľajším účinkom týchto liekov.
Neuroleptiká. Na potlačenie deštruktívnych účinkov sa používalo veľa psychotropných látok, ale žiadne z nich neboli také účinné ako neuroleptiká. Účinnosť neuroleptík možno vysvetliť úlohou hyperaktivity dopaminergných mozgových systémov v patogenéze sebagresívnych účinkov. Klinické štúdie s chlórpromazínom (aminazínom), tioridazínom (sonapax), risperidónom (raspoleptom) preukázali schopnosť všetkých týchto liekov mať deštruktívne účinky. Otvorené štúdie flufenazínu (moditénu) a halopericínu preukázali účinnosť pri náprave sebapoškodzovania (sebapoškodzovania) a agresívnych účinkov. Agresia však nemôže pri neuroleptickej liečbe reagovať rovnako ako škodlivé účinky. Možno, že pri sebagresívnych činnostiach sú dôležitejšie vnútorné, neurobiologické faktory, zatiaľ čo agresia viac závisí od vonkajších faktorov.
Zároveň sa nedávno objavila alternatíva k neuroleptikám vo forme selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu a normotymových látok, ich použitie si však vyžaduje jasnejšiu identifikáciu štruktúry duševných porúch. Tieto lieky môžu znížiť potrebu neuroleptík pri liečbe sebapoškodzovania a agresie.
Normotimicheskie znamená. Normotimika zahŕňa lítium, karbamazepín (finlepsín), kyselinu valproovú (depakín). Vyjadrená agresia a sebapoškodzujúce účinky sa úspešne liečia lítiom aj pri absencii afektívnych porúch. Použitie lítia viedlo takmer vo všetkých klinických štúdiách k zníženiu agresívnych a autoagresívnych účinkov, a to z dôvodu klinického dojmu aj výsledkov skóre. Ostatné stabilizátory nálady (karbamazepín, kyselina valproová) môžu tiež potlačiť sebadeštruktívne pôsobenie a agresiu u ľudí s mentálnou retardáciou, ale ich účinnosť sa musí overiť v klinických štúdiách.
Beta-blokátory. Propranolol (anaprilín) - blokátor beta-adrenergných receptorov - môže oslabiť agresívne správanie spojené so zvýšeným nervovým tonusom. Zabránením aktivácie adrenergných receptorov norepinefrínom propranolol redukuje chronotropné, inotropné a vazodilatačné účinky tohto neurotransmiteru. Inhibícia fyziologických prejavov stresu môže sama o sebe znížiť agresivitu. Pretože hladina propranololu v krvi bola vyššia ako zvyčajne u pacientov s Downovým syndrómom, biologická dostupnosť lieku u týchto pacientov môže byť z nejakého dôvodu zvýšená. Aj keď u niektorých mentálne retardovaných jedincov bola hlásená schopnosť propranololu úspešne potlačiť rozzúrené impulzívne zážitky, tento účinok propranololu by sa mal potvrdiť v kontrolovaných štúdiách.
Antagonisti opioidných receptorov. Antagonisty opioidných receptorov naltrexónu a naloxónu blokujúce účinky endogénnych opioidov - sa používajú pri liečbe autoagresívnych účinkov. Na rozdiel od naltrexónu sa naloxón uvoľňuje ako parenterálny prípravok a má kratší T1/2. Aj keď počiatočné otvorené štúdie s antagonistami opioidných receptorov preukázali v ďalších kontrolovaných štúdiách pokles sebagresívneho pôsobenia, ich účinnosť neprevyšovala placebo efekt. Možnosť vzniku dysforie a negatívne výsledky kontrolovaných štúdií neumožňujú, aby táto skupina liekov bola prostriedkom voľby pre autoagresívne účinky. Ako však ukazujú klinické skúsenosti, v niektorých prípadoch môžu byť tieto prostriedky užitočné.
Inhibítory spätného vychytávania serotonínu. Podobnosť stereotypov sebagresívneho pôsobenia môže vysvetliť pozitívnu reakciu u niektorých pacientov s inhibítormi spätného vychytávania serotonínu, ako sú klomipramín (Anafranil), fluoxetín (Prozac), fluvoxamín (Luvox), sertralín (Zoloft), paroxetín (Paxil), citalopram (citalopram). Sebapoškodzovanie, agresia, stereotypy, behaviorálne rituály sa dajú znížiť pod vplyvom fluoxetínu, najmä ak sa vyvinú v kontexte kompulzívnych účinkov komorbidity. Podobné výsledky (sebagresívna redukcia, rituály a vytrvalosť) sa dosiahli pri použití klomipramínu. Testy s dvojito zaslepenou kontrolou určia, či sú tieto látky užitočné u všetkých pacientov so sebagresívnymi činmi, alebo pomôžu iba v prípade kompulzívnej komorbidity/vytrvalosti. Pretože tieto nástroje môžu spôsobiť nepokoj, ich použitie môže byť obmedzené iba liečením tohto syndrómu.
Mentálna retardácia a emočné poruchy
Posledné pokroky v diagnostike depresie a dystýmie u mentálne retardovaných jedincov umožňujú liečiť tieto stavy konkrétnejšími prostriedkami. Odozva na antidepresíva u mentálne retardovaných jedincov je však premenlivá. Pri užívaní antidepresív často dochádza k dysfunkcii, hyperaktivite a zmenám správania. V retrospektívnej štúdii odpoveď na tricyklické antidepresíva u dospelých s mentálnou retardáciou iba 30% pacientov preukázalo významný pozitívny účinok so symptómami ako agitácia, agresia, sebazničujúce účinky, hyperaktivita, temperament v podstate zostal nezmenený.
Predvídateľnejšia bola odpoveď na normotimické lieky pri cyklických afektívnych poruchách u pacientov s mentálnou retardáciou. Aj keď je známe, že lítium narušuje transport sodíka v nervových a svalových bunkách a ovplyvňuje metabolizmus katecholamínov, mechanizmy jeho pôsobenia na afektívne funkcie zostávajú nejasné. Počas liečby lítiom musia lieky pravidelne monitorovať hladinu tohto iónu v krvi, vykonávať klinický krvný test a študovať funkciu štítnej žľazy. Placebom kontrolovaná štúdia a niekoľko otvorených štúdií o účinnosti lítia pri bipolárnej poruche u ľudí s mentálnou retardáciou priniesli sľubné výsledky. Medzi vedľajšie účinky liekov na báze lítia patria gastrointestinálne poruchy, ekzémy, tras.
Psychické poruchy a úzkostné poruchy
Buspirón (buspar) - anxiolytické činidlo, ktoré sa líši vo farmakologických vlastnostiach benzodiazepínov, barbiturátov a iných sedatív a hypnotík. Predklinické štúdie ukazujú, že buspirón má zvýšenú afinitu k serotonínovým 5-HT1D receptorom a miernu afinitu k mozgovému dopamínovému D2 receptoru. Tento posledný účinok môže vysvetliť vznik syndrómu nepokojných nôh, ktorý sa niekedy objaví krátko po začiatku liečby liekom. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patria závraty, nevoľnosť, bolesti hlavy, podráždenosť, nepokoj. Účinnosť buspirónu pri liečbe úzkosti u ľudí s mentálnou retardáciou nebola kontrolovaná. Ukázalo sa však, že je to užitočné pri sebagresívnych činoch.
Mentálna retardácia a stereotypy
Fluoxetive je selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu účinný pri depresiách a obsedantno-kompulzívnych poruchách. Pretože metabolity fluoxetínu inhibujú aktivitu CYP2D6, kombinácia liekov, ktoré sa metabolizujú týmto enzýmom (napr. Tricyklické antidepresíva), môže viesť k vedľajším účinkom. Štúdie preukázali, že stabilná koncentrácia imipramínu a desipramínu v krvi po pridaní fluoxetínu stúpa 2 - 10-krát. Ďalej, pretože fluoxetín má dlhý polčas, môže sa tento účinok vyskytnúť do 3 týždňov od jeho eliminácie. Pri fluoxetíne nasledovné vedľajšie účinky: úzkosť (10 - 15%), nespavosť (10 - 15%), zmena chuti do jedla a hmotnosť (9%), vyvolanie mánie alebo hypománie (1%), záchvaty (0,2%) ). Okrem toho môže dôjsť k únave, úzkosti, poteniu, poruchám gastrointestinálneho traktu vrátane anorexie, nevoľnosti, hnačiek a závratov.
Iné selektívne inhibítory spätného vychytávania - sertralín, fluvoxamín, paroxetín a klomipramín neselektívny inhibítor - môžu byť užitočné pri liečbe stereotypov, najmä pri zložke kompulzívnej prítomnosti. Klomipramín je tricyklické dibenzazepínové antidepresívum so špecifickým anti-obsedantným účinkom. Ukázalo sa, že klomipramín je účinný pri liečbe prepuknutia zúrivosti a kompulzívnych rituálnych akcií u dospelých s autizmom. Aj keď je pravdepodobné, že aj iné inhibítory spätného vychytávania serotonínu budú mať pozitívny vplyv na stereotypy u pacientov s mentálnou retardáciou, sú potrebné kontrolované štúdie na potvrdenie ich účinnosti.
Mentálna retardácia a porucha pozornosti s hyperaktivitou
Aj keď je už dlho známe, že takmer 20% detí s mentálnou retardáciou má poruchu hyperaktivity s deficitom pozornosti, pokusy o jej liečbu sa uskutočnili až za posledné dve desaťročia.
Dextrafetamín sulfát (d-amfetamín, dexedrín) je dextrorotujúci izomér d, 1-amfetamín sulfátu. Periférne pôsobenie amfetamínu je charakterizované zvýšením systolického a diastolického krvného tlaku, slabým bronchodilatačným účinkom, stimuláciou dýchacieho centra. Pri perorálnom podaní dosahuje koncentrácia dextrafetamínu v krvi maximum po 2 hodinách. Polčas eliminácie je približne 10 hodín. Lieky, ktoré zvyšujú kyslosť, znižujú absorpciu dextrafetamínu a lieky, ktoré znižujú kyslosť, ju posilňujú. Klinické štúdie preukázali, že dextramfetamín znižuje DVN u detí s mentálnou retardáciou.
Agonisty alfa-adrenergných receptorov. Klonidín (klonidín) a guanfacín (estulik) - α-adrenergiká, ktoré sa úspešne používajú pri liečbe hyperaktivity. Klonidín - derivát imidazolínu - stimuluje o-adrenoreceptory v mozgovom kmeni, znižuje aktivitu sympatického systému, znižuje periférnu rezistenciu, renálnu vaskulárnu rezistenciu, srdcovú frekvenciu a krvný tlak. Klonidín účinkuje rýchlo, po podaní lieku vo vnútri znižuje krvný tlak o 30-60 minút. Koncentrácia liečiva v krvi dosiahne vrchol za 2 - 4 hodiny. Chronické podávanie tolerancie sa vyvíja s liekmi. Náhle zrušenie liečby klonidínom môže viesť k podráždenosti, agitácii, bolestiam hlavy, tremoru, sprevádzaných rýchlym zvýšením krvného tlaku, zvýšenými hladinami katecholu-Minova. Pretože klonidín môže vyvolať bradykardiu a atrioventrikulárny blok, je potrebná opatrnosť pri podávaní lieku pacientom, ktorí dostávali prípravky digitalisu, antagonisty vápnika, betablokátory, ktoré inhibujú funkciu sínusového uzla alebo zadržiavajú uzol atriventrikulyarnym. Medzi najčastejšie vedľajšie účinky klonidínu patrí sucho v ústach (40%), ospalosť (33%), závraty (16%), zápcha (10%), únava (10%), sedácia (10%).
Guangficin (estulik) je ďalší alfa-2-adrenergný agonista, ktorý tiež znižuje periférny vaskulárny odpor a znižuje srdcovú frekvenciu. Guangfincín účinne znižuje prejavy DVG u detí a môže konkrétne zlepšiť funkciu prefrontálnych častí mozgu. Rovnako ako klonidín, aj guanfacín zvyšuje sedatívny účinok fenotiazínov, barbiturátov a benzodiazepínov. Vo väčšine prípadov sú vedľajšie účinky guanfacínu mierne. Patria sem sucho v ústach, ospalosť, asténia, závraty, zápcha a impotencia. Keď zvolíme liek na liečbu DVG u detí s mentálnou retardáciou, prítomnosť tikov neovplyvní tak často, v tejto kategórii pacientov je ich rozpoznanie ťažšie ako v prípade normálne sa rozvíjajúcich detí. Ak sú však pacienti s mentálnou retardáciou tikmi alebo náznakmi prípadov Tourettovho syndrómu v rodinnej anamnéze, mali by sa za liečbu voľby pri liečbe DBH považovať alfa2-adrenergné agonisty.