Metabolické a reprodukčné aspekty syndrómu polycystických ovárií (PCOS)
Metabolické a reprodukčné následky syndrómu polycystických vaječníkov (PCOS)
Zhrnutie
Syndróm polycystických vaječníkov je najbežnejšou endokrinnou poruchou u žien v reprodukčnom veku. Medzi príznaky patria metabolické, gynekologické a kozmetické aspekty. Genetické faktory významne prispievajú k prejavu choroby. Mužskí príbuzní pacientov s PCOS majú podobné príznaky. Faktory životného štýlu zohrávajú ústrednú úlohu a významne ovplyvňujú klinický vzhľad syndrómu. Cieľom nasledujúceho článku je poskytnúť prehľad o epidemiológii, metabolických a gynekologických aspektoch, pohlaví a genetických faktoroch a liečbe PCOS.
Zhrnutie
Syndróm polycystických ovárií predstavuje najbežnejšie endokrinné ochorenie žien v reprodukčnom veku. Medzi príznaky patria metabolické, gynekologické a kozmetické vlastnosti. Zdá sa, že k ochoreniu prispievajú genetické faktory, ktoré postihujú nielen ženy, ale aj mužských príbuzných pacientov s podobnými príznakmi. Okrem toho faktory životného štýlu zohrávajú ústrednú úlohu ovplyvňujúcu klinický vzhľad PCOS. Ďalej uvádzame prehľad syndrómu, jeho epidemiológie, metabolických a gynekologických aspektov, pohlavných a genetických faktorov a jeho liečby.
Epidemiológia a klasifikácia
Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je najbežnejšou endokrinnou poruchou u žien v reprodukčnom veku. V závislosti od klasifikácie je postihnutých 6 až 19,9% všetkých žien [1, 2]. Hippokrates (460 - 377 pred n. L.) Opísal podobný klinický obraz [3]. Typické klinické príznaky zahŕňajú hirsutizmus, oligo- alebo amenoreu, akné, alopéciu a neplodnosť. Takmer dve tretiny majú súčasne metabolickú poruchu (vo forme inzulínovej rezistencie a kompenzačnej hyperinzulinémie), ktorá výrazne zvyšuje riziko vzniku cukrovky a kardiovaskulárnych chorôb [4].
V závislosti od klasifikácie sa na potvrdenie diagnózy používajú rôzne konštelácie oligo- alebo anovulácie, klinická alebo biochemická hyperandrogenémia a polycystické vaječníky v ultrazvuku (tab. 1). Zvyšujúci sa význam sa prikladá hyperandrogenémii [5–7].
Metabolické aspekty
Bola potvrdená súvislosť choroby s obezitou a metabolickými poruchami [8]. Až 40% pacientov s PCOS vo veku 30–40 rokov vykazuje poruchu glukózovej tolerancie alebo cukrovku 2. typu [9, 10]. U obéznych pacientov s PCOS možno výraznú inzulínovú rezistenciu určiť až v 95% [11]. Syndróm polycystických ovárií sa javí ako nezávislý rizikový faktor, pretože vysokú mieru porúch metabolizmu glukózy nemožno vysvetliť iba zvýšenou prevalenciou nadváhy a obezity [12]. Pacienti s PCOS celkovo preukázali 5-násobne vyššie riziko vzniku cukrovky v priebehu 8-ročného pozorovacieho obdobia [13]. Pacienti s PCOS majú navyše dvojnásobne vyššie riziko vzniku „metabolického syndrómu“ a dyslipidémie [14, 15]. Ďalej sa preukázal zvýšený výskyt koronárnych vaskulárnych kalcifikácií [16].
Pôrodnícke a gynekologické aspekty
Predpokladá sa, že patogenézu PCOS vyvoláva ovariálna hyperandrogenémia a hyperinzulinémia spôsobená inzulínovou rezistenciou, ktoré spolu s parakrinnými signálmi vo vaječníkoch vedú k inhibícii rastu folikulov [17]. Ani pacientky s PCOS, ktoré hlásia pravidelný cyklus, nemajú ovuláciu u 40% [18], čo je dôvod, prečo pacientky s PCOS často potrebujú na dosiahnutie tehotenstva asistovanú reprodukciu. Avšak vaječné bunky získané od pacientov s PCOS sú často nekvalitné; pravdepodobne nie je meióza dokončená [19], pričom sa zdá, že má negatívny vplyv najmä hyperandrogenémia [20].
Pacienti s PCOS trpia viac potratov [21]; U tehotných pacientiek s PCOS sa pozorovali aj zvýšené tehotenské komplikácie, ako je gestačný diabetes, preeklampsia a predčasné pôrody [22]. Najmä tehotenská cukrovka - spôsobená prekoncepčnou už existujúcou inzulínovou rezistenciou, ktorá sa zhoršuje počas tehotenstva - môže následne viesť k vážnym pôrodníckym komplikáciám, ktorým je však možné zabrániť perorálnym testom glukózovej tolerancie (oGTT), a teda včasnou diagnostikou pomocou vhodnej liečby [23 ]. Z dôvodu tohto zvýšeného rizika u pacientok s PCOS sa zdá byť indikovaný skríning na začiatku tehotenstva pomocou hladiny cukru v krvi nalačno, HbA1c a prípadne skorý oGTT (ak metabolizmus glukózy nebol objasnený už pred počatím) [24].
S pokročilým vekom sa tvorí menej androgénov v dôsledku zníženia ovariálnej rezervy a cyklus sa stáva pravidelnejším a príznaky hyperandrogenémie sa znižujú [25, 26]. Zvýšená inzulínová rezistencia a zvyšujúci sa BMI zároveň hrajú s pribúdajúcim vekom čoraz dôležitejšiu úlohu [27].
Pacienti s PCOS majú zvýšené riziko vzniku rakoviny endometria; diskutuje sa tiež o zvýšenom riziku rakoviny prsníka a vaječníkov [28].
Pohlavie a genetické faktory
Niekoľko štúdií pozorovalo rodinné zvýšenie PCOS.
Týmto ochorením trpí aj 20–40% ženských príbuzných prvého stupňa u pacientov s PCOS [29]. Mužskí príbuzní pacientov s PCOS tiež vykazujú zvýšené hladiny DHEAS a vyššie metabolické riziko [30–32]. Okrem toho majú mužskí potomkovia pacientov s PCOS skorší nástup metabolických porúch [33]. Na druhej strane bol zvýšený výskyt kardiovaskulárnych chorôb zistený u otcov pacientov s PCOS [34].
terapia
Liečba symptómov PCOS zvyčajne zahrnuje estrogén-progesterónové tablety a pri ťažkých formách hyperandrogenémie blokádu androgénov (cyproterónacetát, spironolaktón, finasterid). Dobré výsledky je možné zároveň dosiahnuť metódami kozmetického ošetrenia, ako je mechanické odstraňovanie chĺpkov pomocou laseru a bielenia. Ústrednú úlohu však zohráva zmena životného štýlu s fyzickou aktivitou a chudnutím [35]. Celkovo sa v závislosti od životného štýlu pozorovali veľmi odlišné formy PCOS. Postihnuté ženy v USA vykazujú výraznejšie príznaky ako ženy v Európe [36]. Je potrebné zvážiť liečbu metformínom, najmä u žien s nadváhou so zníženou glukózovou toleranciou [37]. To zvyšuje periférnu citlivosť na inzulín a predchádza tak chronickej hyperinzulinémii [38]. Vďaka tomu dochádza k úbytku hmotnosti rýchlejšie a veľa žien má pravidelný menštruačný cyklus, ktorý sa začína odznova [37].
Ak chcete mať deti, liečba metformínom môže z dlhodobého hľadiska viesť k zvýšenému počtu tehotenstiev, ale ak chcete mať urgentne deti, prvou voľbou sú klomifén a letrozol [38–40].
literatúry
March WA, Moore VM, Willson KJ a kol. Prevalencia syndrómu polycystických ovárií vo vzorke komunity hodnotená na základe kontrastných diagnostických kritérií. Human Reprod. 2010; 25: 544-51.
Yildiz BO, Bozdag G, Yapici Z a kol. Prevalencia, fenotyp a kardiometabolické riziko syndrómu polycystických ovárií podľa rôznych diagnostických kritérií. Hum Reprod. 2012; 27: 3067-73.
Azziz R, Dumesic DA, Goodarzi MO. Syndróm polycystických vaječníkov: starodávna porucha? Plodná sterilná. 2011; 95: 1544-8.
Goodarzi MO, Dumesic DA, Chazenbalk G a kol. Syndróm polycystických ovárií: etiológia, patogenéza a diagnostika. Nat Rev Endocrinol. 2011; 7: 219-31.
Rotterdam EA-SPcwg. Revidovaný konsenzus z roku 2003 o diagnostických kritériách a dlhodobých zdravotných rizikách spojených so syndrómom polycystických vaječníkov (PCOS). Hum Reprod. 2004; 19: 41-7.
Azziz R, Carmina E, Dewailly D a kol. Vyhlásenie o pozíciách: kritériá na definovanie syndrómu polycystických ovárií ako prevažne hyperandrogénneho syndrómu: usmernenie spoločnosti Androgen Excess Society. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 4237-45.
Okoroh EM, Hooper WC, Atrash HK a kol. Prevalencia syndrómu polycystických ovárií u súkromne poistených, Spojené štáty, 2003-2008. Na J Obstet Gynecol. 2012; 207: 299 e1–7.
Wilson JF. Na klinike. Syndróm polycystických vaječníkov. Ann Intern Med. 2011; 154: ITC-2 - ITC-15. (kvíz ITC2–6).
Norman RJ, Masters L, Milner CR a kol. Relatívne riziko prechodu z normoglykémie na poruchu glukózovej tolerancie alebo diabetes mellitus nezávislý od inzulínu pri syndróme polycystických ovárií. Hum Reprod. 2001; 16: 1995-8.
Moran LJ, Misso ML, Wild RA a kol. Zhoršená glukózová tolerancia, cukrovka 2. typu a metabolický syndróm pri syndróme polycystických vaječníkov: systematický prehľad a metaanalýza. Aktualizácia Hum Reprod. 2010; 16: 347-63.
Carmina E, Lobo RA. Použitie krvi nalačno na vyhodnotenie prevalencie inzulínovej rezistencie u žien so syndrómom polycystických vaječníkov. Plodná sterilná. 2004; 82: 661-5.
DeUgarte CM, Bartolucci AA, Azziz R. Prevalencia inzulínovej rezistencie pri syndróme polycystických ovárií pomocou hodnotenia modelu homeostázy. Plodná sterilná. 2005; 83: 1454-60.
Boudreaux MY, Talbott EO, Kip KE a kol. Riziko T2DM a poruchy glukózy nalačno u jedincov s PCOS: výsledky 8-ročného sledovania. Curr Diab Rep. 2006; 6: 77-83.
Apridonidze T, Essah PA, Iuorno MJ a kol. Prevalencia a charakteristiky metabolického syndrómu u žien so syndrómom polycystických vaječníkov. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 1929-35.
Rocha MP, Marcondes JA, Barcellos CR, et al. Dyslipidémia u žien so syndrómom polycystických vaječníkov: incidencia, charakter a prediktory. Gynekol endokrinol. 2011; 27: 814-9.
Talbott EO, Zborowski JV, Rager JR a kol. Dôkazy o asociácii medzi metabolickým kardiovaskulárnym syndrómom a koronárnou a aortálnou kalcifikáciou u žien so syndrómom polycystických vaječníkov. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 5454-61.
Gougeon A. Regulácia vývoja folikulárnych buniek vaječníkov u primátov: fakty a hypotézy. Endocr Rev. 1996; 17: 121-55.
Azziz R, Wagoner WT, Ochoa T a kol. Idiopatický hirzutizmus: neobvyklá príčina hirzutizmu v Alabame. Plodná sterilná. 1998; 70: 274-8.
Schramm RD, Bavister BD. Makakový model na štúdium mechanizmov riadiacich vývoj a dozrievanie oocytov u ľudských a nehumánnych primátov. Hum Reprod. 1999; 14: 2544-55.
Cano F, Garcia-Velasco JA, Millet A a kol. Znovu navštívená kvalita oocytov v polycystických vaječníkoch: identifikácia konkrétnej podskupiny žien. J Assist Reprod Genet. 1997; 14: 254-61.
Tian L, Shen H, Lu Q a kol. Inzulínová rezistencia zvyšuje riziko spontánneho potratu po liečbe technológiou asistovanej reprodukcie. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 1430-3.
Boomsma CM, Eijkemans MJ, Hughes EG a kol. Metaanalýza výsledkov gravidity u žien so syndrómom polycystických vaječníkov. Aktualizácia Hum Reprod. 2006; 12: 673-83.
HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP a kol. Hyperglykémia a nepriaznivé výsledky tehotenstva. N Engl J Med. 2008; 358 (19): 1991-2002.
Americká asociácia pre cukrovku. (12) Liečba cukrovky v tehotenstve. Diabetes Care. 2015; 38 Suppl: S77-9.
Elting MW, Korsen TJ, Rekers-Mombarg LT a kol. Ženy so syndrómom polycystických vaječníkov majú starnutím pravidelné menštruačné cykly. Hum Reprod. 2000; 15: 24-8.
Bili H, Laven J, Imani B a kol. Vekové rozdiely v znakoch spojených s syndrómom polycystických vaječníkov u normogonadotropných oligo-amenorrhoických neplodných žien v reprodukčnom veku. Eur J Endocrinol. 2001; 145: 749-55.
Panidis D, Tziomalos K, Macut D a kol. Prierezová analýza vplyvov veku na hormonálne, metabolické a ultrasonografické vlastnosti a prevalenciu rôznych fenotypov syndrómu polycystických ovárií. Plodná sterilná. 2012; 97: 494-500.
Dumesic DA, Lobo RA. Riziko rakoviny a PCOS. Steroidy 2013; 78: 782-5.
Kahsar-Miller MD, Nixon C, Boots LR a kol. Prevalencia syndrómu polycystických ovárií (PCOS) u príbuzných prvého stupňa u pacientov s PCOS. Plodná sterilná. 2001; 75: 53-8.
Legro RS, Kunselman AR, Demers L a kol. Zvýšené hladiny dehydroepiandrosterónsulfátu ako reprodukčného fenotypu u bratov žien so syndrómom polycystických vaječníkov. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 2134-8.
Kaushal R, Parchure N, Bano G a kol. Inzulínová rezistencia a endotelová dysfunkcia u bratov indických žien na subkontinente v Ázii s polycystickými vaječníkmi. Clin Endocrinol (Oxf). 2004; 60: 322-8.
Coviello AD, Sam S, Legro RS a kol. Vysoká prevalencia metabolického syndrómu u príbuzných mužov prvého stupňa u žien so syndrómom polycystických vaječníkov súvisí s vysokou mierou obezity. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 4361-6.
Recabarren SE, Smith R, Rios R a kol. Metabolický profil u synov žien so syndrómom polycystických vaječníkov. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93: 1820-6.
Taylor MC, Reema Kar A, Kunselman AR a kol. Dôkazy o zvýšenom kardiovaskulárnom príhode u otcov, ale nie u matiek žien so syndrómom polycystických vaječníkov. Hum Reprod. 2011; 26: 2226-31.
Bruner B, Chad K, Chizen D. Účinky cvičenia a výživového poradenstva u žien so syndrómom polycystických ovárií. Appl Physiol Nutr Metab. 2006; 31: 384-91.
Carmina E, Legro RS, Stamets K a kol. Rozdiel v telesnej hmotnosti medzi americkými a talianskymi ženami so syndrómom polycystických vaječníkov: vplyv stravy. Hum Reprod. 2003; 18: 2289-93.
Nestler JE. Metformín na liečbu syndrómu polycystických vaječníkov. N Engl J Med. 2008; 358: 47-54.
Antonucci T, Whitcomb R, McLain R a kol. Porucha glukózovej tolerancie sa normalizuje liečbou tiazolidíndiónom troglitazónom. Diabetes Care. 1997; 20: 188-93.
Palomba S, Pasquali R, Orio F a kol. Klomiféncitrát, metformín alebo obidva ako prvý krok v liečbe anovulačnej neplodnosti u pacientok so syndrómom polycystických vaječníkov (PCOS): systematické preskúmanie randomizovaných kontrolovaných štúdií a metaanalýz. Clin Endocrinol (Oxf). 2009; 70: 311-21.
Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP a kol. Letrozol verzus klomifén pre neplodnosť pri syndróme polycystických ovárií. N Engl J Med. 2014; 371: 119-29.