Metódy uzatvárania bázy lebky po transfenoidálnom prístupe k hlbokým nádorom

Prvýkrát zverejnené: 23. mája 2018

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/Orl.39.2.2018.1721

Abstrakt

Autori prezentujú svoje skúsenosti s uzatváraním selárneho dna po endoskopickom transnazálnom transfenoidálnom prístupe hypofýzových adenómov a kraniofaryngiómov. Na konci chirurgického zákroku sa selárna podlaha uzavrie pomocou aloštepov alebo xenograftov, od tukového tkaniva, svalu, fascie lata, kostného štepu po adhezívne lepidlo a titánové platničky, ktoré zabezpečia potrebnú tuhosť základne lebky. Odolnú retenčnú dutinu môže zabezpečiť steh dura mater s nevstrebateľným stehom 6.0 s „kĺzavým uzlom“. Za posledných desať rokov zmiešaný chirurgický tím ORL neurochirurgia používal všetky uzatváracie metódy hypofýzovej fossy opísané v odbornej literatúre. V tomto príspevku sú prezentované najpoužívanejšie metódy podľa priblíženej patológie.
Závery. Efektívne uzavretie podlahy sellar vytvára po operácii podmienky rýchlej jazvy bez komplikácií a s rýchlym výtokom.

Zhrnutie

Autori prezentujú svoje skúsenosti s uzatváraním sedlového dna po transnazálnej transnazálnej chirurgii adenómov hypofýzy a kraniofaryngiómov. Na konci intervencie sa tesniaca podlaha uzavrie pomocou aloštepov alebo xenograftov, od tukového tkaniva, svalu, fascie lata alebo kostného štepu po biologické lepidlá a titánové platničky, aby sa zabezpečila nevyhnutná tuhosť základne lebky. Silnú retenčnú dutinu možno zabezpečiť aj zošitím tvrdej hmoty nevstrebateľnou niťou 6,0 s posuvným uzlom. Za posledných 10 rokov chirurgický tím ORL neurochirurgie používal všetky metódy zatvárania hypofýzy opísané v literatúre. V tomto článku sú predstavené najužitočnejšie metódy v závislosti od použitej patológie. závery. Efektívne uzavretie dna sedla vytvára pooperačné podmienky pre rýchle hojenie, bez komplikácií a s rýchlym vybitím.

Prvá správa o transsfenoidálnej transnazálnej chirurgii sa datuje do roku 1907, keď Schloffer opísal úspešnú abláciu nádoru hypofýzy pomocou vonkajšieho rezu v ľavej labiálnej fosílii a zanechal veľké jazvy, pretože nosová pyramída bola pre zabezpečenie prístupu laterálne dislokovaná.

V roku 1910 podstúpil otolaryngológ Oskar Hirsch z Viedne prvý raz operáciu transnazálneho (výlučne endonazálneho) zákroku. Cushing zdokonalil techniku zavedením sublabiálneho prístupu (dodnes sa v mnohých chirurgických centrách používa) a v rokoch 1910 až 1925 vykonal v celkovej anestézii 231 zákrokov s mierou úmrtnosti iba 5,6%.

V roku 1967 Jules Hardy z Montrealu prvýkrát použil mikroskop na transsfenoidálny transnazálny prístup. V histórii chirurgického zákroku na báze lebky treba spomenúť tureckého chirurga Gaziho Yasargila, ktorý je neskôr oceňovaný ako neurochirurg 20. storočia pre svoje veľkolepé príspevky v rámci intraoperačnej mikroskopickej vizualizácie a lokalizácie neuroimagingu.

Neskôr, po tom, čo Wigand, Messelklinger, Stammberger a Kennedy praktizovali použitie endoskopickej nosovej chirurgie na diagnostiku a liečbu lézií v oblasti lebečných dutín na Pittsburskej univerzite, ohlásili túto skúsenosť otolaryngológ Carrau a neurochirurg Kassam v roku 1997. v prístupe k nádorom hypofýzy v prvých 50 výlučne transnazálnych endoskopických operáciách. Kassam a Carrau sú považovaní za zlatý tím 21. storočia v rinoneurochirurgickom prístupe. Aj ďalší chirurgovia, ako napríklad Divitiis a Cappabianca, sú slávnymi menami v tomto exkluzívnom svete chirurgie základne lebky.

V tomto článku sa budeme zaoberať najčastejšími chorobami: adenóm hypofýzy, kraniofaryngióm a clivus cordoma. Chirurgický prístup sa vykonáva takmer vo všetkých prípadoch v zmiešanom neurochirurgickom tíme plus ORL. Mononarinárnu transnazálnu chirurgickú uličku vytvára ORL špecialista, dura mater je rezaná a od tohto okamihu sa neurochirurg pripojí k chirurgickému tímu, 3 až 4 „chirurgické zákroky na rukách“, až do úplnej resekcie nádoru. Teoreticky je za uzavretie tvrdej pleny zodpovedný chirurg ORL, ale v niektorých vybraných prípadoch sa tak deje aj v zmiešanom tíme, v situáciách, keď sú potrebné zložité manévre s možným poškodením anatomických štruktúr za tvrdou penou (vnútorná krčná tepna - ACI, sínus) kavernózna, optická chiasma).

Na konci endoskopických výkonov sa musíme ubezpečiť, že zvyšovaním intrakraniálneho tlaku (Valsalvove manévre) neexistujú patologické sekréty mozgovomiechového moku (CSF).

Pokiaľ nemáme rhinolvictoria, stačí po ablácii tumoru vyplniť zvyšnú dutinu hemostatickým materiálom (typ Surgicel®, Gelaspon® alebo Avitene®).

Tento manéver je vítaný najmä v prípade makroadenómov - zabránime tak rýchlemu klesaniu sedlovej bránice spolu s hypofýzou a zabránime tak predĺženiu stonky hypofýzy, čo by malo za následok pooperačný insipidový diabetes.

Niektoré hemostatické materiály (napríklad chirurgický roztok) majú tiež baktericídne účinky (dokonca aj na meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus) a ich prítomnosť neumožňuje, aby sa intrasinuzálne tekutiny pooperačne dostali do zostávajúcej dutiny.

Ak je na konci intervencie rinolekóza, je viacvrstvový uzáver povinný a môžeme použiť niekoľko materiálov a metód, v závislosti od toku rinolekorozy, hmotnostného stavu pacienta a veku:

Tukové/svalové/tkanivo fascia lata.

Obnova tvrdej štruktúry dna sedla (kostný štep, chrupavka).

Biologické lepidlo (Tissucol®, Duraseal®, Ifabond®).

Upevnenie zatváracích vrstiev titánovou platňou.

Preto pacienti s nadváhou, ktorí majú vysoký vnútrolebečný tlak na námahu, alebo deti (ktorým nemôžete dlhodobo obmedziť určité činnosti) potrebujú solídne spôsoby uzavretia dna sedla. Najefektívnejšou metódou v tomto ohľade je metóda z titánovej platne umiestnená „podložkou“ pod kostným okrajom sfénoidnej zadnej steny (obrázok 1) alebo „onlay“ - pripevnená titánovou skrutkou zasunutou do clivusu.

Obrázok 1. Uzavretie dna sedla biokompatibilnými titánovými platňami

Ďalšou metódou, pomocou ktorej môžeme získať účinnú retenčnú dutinu, pri absencii pevnej podpory kostí na úrovni dna sedla, je šitie tvrdej maternice s neabsorbovateľnou ihlou 6,0, 7 mm. Kĺzavý uzol je urobený mimo nosovej jamky a postačujú 3 - 4 stehy, v závislosti od veľkosti počiatočného durálneho rezu (obrázok 2). Tento elegantný spôsob je však chronofágny a predpokladá existenciu vláknitej a pevnej tvrdej pleny, inak sa môže počas šijacích manévrov vyzliecť a uzáver sa stáva oveľa komplikovanejším.

Obrázok 2. Steh tvrdej maternice nevstrebateľnou niťou 6,0, 7 mm ihlou, posuvným uzlom

Pacienti s normálnou hmotnosťou vyžadujú jednoduché uzávery a excitačná dutina je vyplnená periombilicky odobratým tukovým tkanivom, ktoré je pripevnené k lóži pomocou kostného štepu, ktorý je možné odobrať na začiatku chirurgického zákroku z resekovaného sfénoidného pódia.

Ďalším efektívnym spôsobom je použitie bočnej steny concha bulosa (keď zistíme, že existuje). Podľa našich skúseností má štvoruholníková chrupavka tendenciu kĺzať, preto uprednostňujeme kostný štep. Ak na konci zásahu zistíme existenciu účinnej retenčnej dutiny, ak nebolo možné odobrať kostný štep, môžeme tukové tkanivo zafixovať biologickým lepidlom (typ Tisucol®, Duraseal® alebo Ifabond®). Zistenie po použití akrylového lepidla (Ifabond®) u niekoľkých desiatok pacientov spôsobuje pri kontakte s hypofýzou edematóznu degeneráciu u všetkých pacientov v prvých 3-4 týždňoch po operácii a dokonca obsadenie sínusovej dutiny polypoidnými formáciami, vyžadujúce lokálnu liečbu kortikosteroidmi až 3 mesiace.

Záverom možno povedať, že neexistuje žiadny štandard pre zatváranie hypofýzy. Každý prípad si vyžaduje osobitný prístup, ktorý závisí od anatómie, defektu dur, prietoku rinolekorey, veku a hmotnosti pacienta.

Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.