Mezenterický infarkt

Mezenterický infarkt, známe z lekárskeho hľadiska a pod menom entero-mezenterický infarkt, je závažný stav charakterizovaný prerušením prekrvenia krvi v mezenterii (vrstva peritonea, ktorá fixuje črevo v zadnej brušnej stene), upchatím mezenterického, arteriálneho a/alebo venózneho obehu.

Po prerušení krvného obehu v mezenterii dochádza k črevnej stene obsluhovanej upchatou cievou a k sekundárnemu krvácaniu a lokálnej nekróze. Ak nedôjde k včasnému zavedeniu vhodnej liečby, vedú tieto problémy k inštalácia toxicko-septického šoku.

Vaskularizáciu mezenterií a tenkého čreva zaisťuje mezenterické tepny horný a dolný a o mezenterické žily Horný a dolný. Prekážka týchto krvných ciev vedie v prvej fáze k výskyt mezenterickej vaskulárnej nedostatočnosti ktoré sa v druhej fáze môžu akútne prejaviť prejavom akútneho alebo chronického mezenterického infarktu, zavedením chronickej črevnej ischémie. Chronická črevná ischémia môže časom viesť k mezenterickému infarktu v priebehu niekoľkých mesiacov alebo rokov.

Mezenterický infarkt je teda v skutočnosti akútnym prejavom mezenteriálnej vaskulárnej nedostatočnosti. Spolu s ďalšími závažnými stavmi (napríklad akútna pankreatitída), mezenterický infarkt je lekárska pohotovosť, vedúce k nástupu akútneho brušného syndrómu a smrti zavedením toxicko-septického šoku. Avšak kvôli zníženým symptómom a krátkemu času na podanie liečby, ktorý je často obmedzený stanovením diagnózy, je úmrtnosť na mezenterický infarkt veľmi vysoká a dosahuje percento 70%. [1], [2], [3], [4], [5]

Príčiny mezenterického infarktu

Hlavnými patofyziologickými mechanizmami, ktoré vedú k nástupu mezenterického infarktu, sú embólia alebo trombóza, vazospazmus a ischémia venózneho pôvodu.

Etiologické faktory, ktoré môžu určiť embolizácia alebo trombóza mezenterických ciev, so sekundárnym výskytom mezenterického infarktu sú:

fibrilácia predsiení
mitrálna stenóza
infarkt myokardu (znížením srdcového výdaja)
zlyhanie srdca (znížením srdcovej frekvencie)
chlopňová endokarditída
oddelenie aterómového plaku počas arteriálnej katetrizácie
prasknutie aterómového plaku
aneuryzma aorty
ateroskleróza
disekujúca aneuryzma aorty
dehydratačný syndróm.

Etiologické faktory podieľajúce sa na výskyte mezenterického infarktu cez vazospazmus, sú:

hypotenzia
ťažká anémia
alergické reakcie
anafylaktický šok
intoxikácia
podávanie kokaínu
podávanie určitých liekov, ako je digitalis, ergotamín, vazopresívne lieky atď.

Etiologické faktory podieľajúce sa na výskyte mezenterického infarktu, sekundárne k ischémii venózneho pôvodu, sú:

nádorové formácie, ktoré vyvíjajú kompresný syndróm na hornej dutej žile
intraabdominálne infekcie, ako je divertikulitída, apendicitída, abscesy atď.
určité hematologické poruchy charakterizované hyperkoagulabilitou krvi (ako je nedostatok proteínu C, nedostatok proteínu S, polycytémia vera, trombocytóza, dysfibrinogenémia, nedostatok antitrombínu III, mutácie faktora V-Leiden, abnormality plazminogénu)
podávanie perorálnych kontraceptív (kvôli účinku zrážania krvi)
tehotenstvo (v dôsledku zvýšenej predispozície na zrážanie krvi)
kosáčiková anémia. [1], [2], [3], [4], [5]

Klinické príznaky a symptómy špecifické pre mezenterický infarkt

Klinický obraz špecifický pre mezenterický infarkt sa líši v závislosti od etiologického faktora a času vyšetrenia pacienta.

V prípade mezenterického infarktu spôsobeného embolizáciou mezenterických ciev je klinický obraz ochorenia mimoriadne závažný, pri rýchlom vývoji ochorenia k výstupu do konca bez včasnej liečby. Naproti tomu klinický obraz špecifický pre mezenterický infarkt spôsobený trombózou alebo ďalšími dvoma vyššie uvedenými mechanizmami je oveľa zmenšený a vyznačuje sa prvotným výskytom bolesti brucha.

Tento rozdiel medzi príznakmi týchto dvoch typov mezenterického infarktu je spôsobený kolaterálnym obehom, ktorý sa vyskytuje rýchlo v prípade trombózy mezenterickej cievy, zatiaľ čo v prípade upchatia žily alebo mezenterickej artérie embóliou tento kolaterálny obeh chýba dokonalosť.

Skrz klinické prejavy špecifické pre mezenterický infarkt, sú zahrnuté nasledujúce aspekty:

Intenzívna bolesť brucha (bolesť brucha), náhle nainštalovaná, lokalizovaná prevažne v projekčnej oblasti infarktového mezenteriálneho segmentu, ktorá sa po kŕmení zhoršuje a je sprevádzaná difúznou citlivosťou brucha.
Roztiahnutie brucha a stuhnutosť brušnej steny (neskoré príznaky ochorenia)
Horúčka
nevoľnosť
Fekálne, žlčové alebo krvavé zvracanie
anorexia
Hnačka, po ktorej nasleduje prerušenie črevného prechodu
Krvná stolica (melena - klinický príznak špecifický pre gastrointestinálne krvácanie)
Strata váhy
Kontraktúra brušného svalu (v prípade perforácie)
Zadržiavanie potravy pacientom v dôsledku zhoršenia bolesti brucha
Krvavá hnačka (v konečnom štádiu ochorenia)
Po auskultácii brucha môže lekár zistiť absenciu hydroaeriálnych zvukov, tuposť v prípade peritoneálneho výpotku alebo hypersonicitu v dôsledku rozšírenia črevných slučiek.
Rektálny dotyk umožňuje identifikovať citlivosť dna Douglasovho vaku a zvýrazniť krv na rukavici.

V prípade inštalácie toxicko-septický šok, Existujú špecifické klinické príznaky zlyhania orgánov: tachykardia, nitkovitý pulz, bledosť kože, hypotenzia, studené končatiny, cyanóza (v dôsledku zlyhania srdca), dyspnoe a tachypnoe (v dôsledku zlyhania dýchania), oligúria a anúria (v dôsledku zlyhania obličiek). [1], [2], [3], [4], [5]

Odporúčané paraklinické vyšetrenia v prípade mezenterického infarktu

Výsledky laboratórnych testov nepotvrdzujú prítomnosť tohto stavu, ale umožňujú posúdiť biologický stav pacienta. Namiesto toho zobrazovacie vyšetrenia poskytujú diagnostické prvky na diagnostikovanie tohto stavu.

Diagnostické prvky mezenterického infarktu

Z dôvodu rýchleho vývoja mezenterického infarktu, s včasným výskytom nekrózy a iných ireverzibilných lézií, so zvýšeným rizikom úmrtia toxicko-septickým šokom, musí byť diagnóza stanovená vo veľmi krátkom čase, aby bolo možné vykonať záchrannú chirurgickú liečbu.

Diagnóza mezenterického infarktu sa stanoví potvrdením údajov získaných po vykonaní anamnézy a klinického vyšetrenia pacienta s údajmi získanými po vykonaní paraklinických vyšetrení.

Anamnéza musí obsahovať informácie o dôvodoch predstavenia pacienta lekárovi (ním spomínané príznaky), čase klinických príznakov a o tom, ako sa vyvíjajú do dátumu prezentácie lekárovi, o ďalších stavoch, ktoré pacient trpí alebo sa vyskytujú v jeho rodine, o zákrokoch chirurgické zákroky, ktoré pacient utrpí, životné a pracovné podmienky pacienta, ak fajčí alebo konzumuje alkohol, podané lieky.

Pri klinickom vyšetrení pacienta môže lekár zistiť prítomnosť skôr prezentovaných klinických príznakov, klinických príznakov naznačujúcich mezenterický infarkt, ako je brušná distenzia, anorexia, bolesť a zvýšená brušná citlivosť na palpáciu brucha, melenu, absenciu hydroaeriálnych zvukov atď.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika mezenterického infarktu sa musí vykonať za nasledujúcich podmienok:

Akútna pankreatitída
Syndróm peritoneálneho podráždenia
Syndróm torzie orgánov
Hemoragický syndróm. [1], [2]

Liečba mezenterického infarktu

Liečba podaná v prípade mezenterického infarktu je chirurgická a má dva ciele: obnovenie krvného obehu v upchatej mezenterickej cieve a odstránenie tkanivových štruktúr s nezvratným poškodením.

Pred chirurgickým zákrokom sa odporúča upraviť nerovnováhu, ktorá sa objavila v priebehu vývoja ochorenia. Podávanie sódy bikarbóny sa preto odporúča na úpravu metabolickej acidózy a vyváženie vody na úpravu hypovolémie.

Na obmedzenie rozsahu trombózy sa podávajú antikoagulanciá. Na prevenciu peroperačných alebo pooperačných infekcií sa podávajú antibiotiká.

Počas celej hospitalizácie pacienta a vývoja chirurgického zákroku sa odporúča monitorovať hemodynamický stav nasadením centrálneho venózneho katétra a periférneho arteriálneho katétra a sledovanie diurézy nasadením močového katétra.

V prípade mezenterického infarktu by sa mala chirurgická liečba začať včas, vzhľadom na existujúcu časovú krízu a nezvratné lézie, ktoré sa môžu kedykoľvek vyskytnúť a môžu viesť ku komplikáciám, so smrťou pacienta.

Chirurgický zákrok spočíva v prevedení širokej strednej laparotómie, ktorá umožňuje vyšetrenie brušnej dutiny, s identifikáciou miesta, povahy a rozsahu lézií.

Obnovu vaskularizácie v upchatej mezenterickej cieve je možné dosiahnuť nasledujúcimi chirurgickými zákrokmi:

Priama embolektómia
Nepriama embolektómia so sondou Fogarty (spočíva v identifikácii upchatej tepny, vykonaní pozdĺžnej arteriotómie, odstránení embólie alebo trombu a obnovení kontinuity arteriálnej steny).
Reimplantácia kmeňa hornej mezenterickej artérie
Trombendartectomie
Iliomezenterický, aortomezenterický alebo splenomezenterický bypass.

V prípade zavedenia ireverzibilných lézií do infarktového segmentu čreva sa vykoná segmentálna enterektómia s enterokolikou alebo entero-enterálnou anastomózou. [1], [2], [3], [4], [5]

Komplikácie mezenterického infarktu

Mezenterický infarkt je pomerne závažný stav spojený so zvýšeným rizikom smrti perforáciou nasledovanou peritonitídou alebo toxicko-septickým šokom.

Podľa údajov z literatúry je úmrtnosť na mezenterický infarkt približne 70% potvrdených klinických prípadov. [1], [2]