Močový kameň bez príznakov - kedy čakať, kedy • liečiť praktického lekára online
Močové kamene sú bežné. Čo by ste však mali robiť, ak sú objavené náhodou a nespôsobujú žiadne príznaky? Terapeutická paleta má v dnešnej dobe čo ponúknuť. A tento arzenál sa zriedka používa, aj keď to nie je vôbec potrebné alebo aspoň nie okamžite. Aké sú alternatívy na nájdenie najlepšieho riešenia pre každého pacienta v tejto situácii?
S prevalenciou okolo 4% a incidenciou 1,47% (štúdia INFAS 2000) je ochorenie močových kameňov v Nemecku jednou z rozšírených chorôb s rastúcou frekvenciou, porovnateľnou napríklad s diabetes mellitus alebo kardiovaskulárnymi chorobami. Zdá sa, že za to môže predovšetkým západný životný štýl, ktorý sa väčšinou vyznačuje sklonom k prejedaniu a nedostatkom pohybu. Aktuálna štúdia prevalencie z USA v období rokov 2007 až 2010, ktorá zahŕňala 121 110 pacientov, ukázala, podľa trendu posledných prieskumov, zvýšenú kamennú prevalenciu o 8,8% (muži 10,6%/ženy 7,1%) po. Prevalencia bola u ľudí s nadváhou 11,2% a u ľudí s normálnou hmotnosťou 6,1%. To znamená, že 1/11 ľudí dostane urolitiázu.
Takmer podľa očakávaní je v nemeckej lekárskej praxi diagnostikovaných čoraz viac obličkových kameňov - aj kvôli neobmedzenej dostupnosti diagnostických ultrazvukových prístrojov - ktoré doteraz nespôsobovali žiadne subjektívne príznaky. Močový kameň „náhodný nález“ je každodennou praxou. Akonáhle je diagnóza v miestnosti, nezriedka iniciuje diagnostický a niekedy aj terapeutický akčný boj, ktorý nie je vždy potrebný.
My urológovia sme v dobrej pozícii, keď dokážeme eliminovať aj ten najmenší kameň z močových ciest pomocou širokej škály nástrojov pozostávajúcich z extrakorporálnej litotrypsie rázovou vlnou (ESWL), mini-perkutánnej nefrolitollapaxie (mini-PNL) alebo ureteroskopie (URS). Aj keď je invazívnosť týchto metód nízka, aj ten najmenší zásah môže mať za následok nepríjemné, niekedy až dlhodobé vedľajšie účinky.
Okrem toho vyvstáva otázka, pokiaľ ide o nákladovú efektívnosť liečby obličkového kameňa, ktorý až do jeho objavenia nevykazoval žiadne príznaky. Zavedenie systému DRG malo tiež vedľajší účinok, že zložité, technicky náročné postupy často ovplyvňovali rozhodnutie o liečbe s ohľadom na klinický príjem.
V pokynoch pre močové kamene S3 (AWMF č. 043/025 z roku 2009) je okrem rozhodnutia o pravdepodobnosti „spontánnej straty“ novoobjaveného obličkového kameňa (v roku 2014 stále existuje!) Pomenovaný celý rad dôležitých faktorov, ktoré pomáhajú rozhodnúť o potrebe terapie (tabuľka 1). Príznaky, veľkosť kameňa, rast a lokalizácia kameňa sú zvyčajne rozhodujúcimi faktormi, ktoré určujú rozhodnutie pre alebo proti terapii. V každodennej praxi je niekedy ťažké presne určiť presnú hodnotu. Odporúčania uvedené v literatúre sa často veľmi líšia.
Kritériá pre liečbu
V našej vlastnej prospektívnej štúdii sme chceli použiť 104 pacientov s „pokojovými“ kalichovými kameňmi, aby sme objasnili, ktoré kritériá okrem typických príznakov ako bolesť, kolika, hematúria a infekcie močových ciest prispievajú k rozhodnutiu o liečbe. Naši pacienti (57 mužov a 47 žien s priemerným vekom okolo 65 rokov) boli sledovaní priemerne 25 mesiacov. Na posúdenie potreby terapie sa použili anamnéza, ultrazvukové vyšetrenia močových orgánov, röntgenová diagnostika (IV urogram), scintigrafia funkcie obličiek vrátane sektorovej analýzy, ako aj močové a krvné testy.
28,8% pacientov malo nadváhu, iba 2,1% žien a 35% mužov vypilo dostatok tekutín (> 2 l/d) denne. Priemerná veľkosť obličkových kameňov bola 7,7 mm, najčastejšou lokalizáciou bola skupina s nižším kalichom so 68,2%. 64,1% pacientov bolo počas obdobia pozorovania úplne bez príznakov. V 35,9% obličkových kameňov boli zistené zmeny röntgenového žiarenia, ako sú deformity alebo zhluky. Funkcia kameňa nesúceho obličkový pól sa znížila u 36,6% obličiek vyšetrených scintigrafiou. Medzi urografickými a scintigrafickými zmenami v obličkách bola štatisticky významná súvislosť. Postihnutým pacientom bola podaná vhodná terapia (s klesajúcou frekvenciou, ESWL, mini-PNL alebo URS). Je zaujímavé, že sa však nepodarilo preukázať žiadnu významnú súvislosť medzi veľkosťou kameňa, infekciou močových ciest alebo hypertenziou.
Existuje teda obličkový kameň bez príznakov. To, či si toto meno zaslúži, sa dá zistiť jedine pravidelnými prehliadkami, ideálne v urologickej praxi. Správne rozhodnutie zabráni nadmernému zaobchádzaniu s nepríjemnosťami pre pacienta a šetrí ekonomické zdroje.
Profylaktické opatrenia
Veľký dôraz treba klásť na výučbu profylaxie akejkoľvek tvorby močových kameňov. Pacient musí byť oboznámený s tromi základnými pravidlami, a to dostatočným množstvom vody na pitie (> 2 l/d), vyhýbaním sa obezite a pravidelným cvičením.
Štúdia Agentúry pre výskum a kvalitu v zdravotníctve sa zaoberala analýzou MEDLINE ® s užitočnosťou randomizovaných kontrolovaných štúdií, ktoré predstavovali stratégie prevencie močových kameňov. Našli spolu 28 viac či menej odlišných preventívnych stratégií, osem s odporúčaniami v stravovaní a 20 s liečivými prostriedkami. Ktoré z rôznych odporúčaní sa osvedčilo ako praktické?
Pacienti s kameňmi šťavelanu vápenatého, najbežnejšími betónmi v našich končinách, dokázali znížiť riziko kameňov zvýšením množstva vypitej vody. Samotné zníženie príjmu živočíšnych bielkovín a zvýšenie zeleninovej stravy neznížilo riziko vzniku močových kameňov. Muži s vysokou konzumáciou nealkoholických nápojov môžu znížiť riziko recidívy jednoducho znížením týchto sladkých nápojov. Nízky príjem živočíšnych bielkovín, vysoký podiel ovocia a zeleniny a zníženie obsahu potravín obsahujúcich purín dokonca zvyšovali riziko v porovnaní s kontrolnou skupinou.
Individuálne odporúčanie týkajúce sa stravy, ktoré bolo vypracované na základe rozšírenej analýzy séra a moču, malo oproti empiricky odporúčanej diéte výhodu.
Osvedčeným najjednoduchším typom profylaxie kameňom je pravidelný a dostatočný príjem tekutín. Vieme, že to v každodennej praxi naráža na prekážky. Vo väčšine prípadov sa na to používa vysvetlenie „nesúlad s pacientmi“.
Neexistuje teda žiadna všeobecná indikácia na liečbu obličkových kameňov bez príznakov. V rámci kompetentného pravidelného urologického monitorovania je potrebné venovať osobitnú pozornosť infekciám močových ciest, dysfunkcii obličiek, poruchám močových ciest, množeniu kameňov, hematúrii a subjektívnym príznakom pacienta, ako sú bolesť a kolika. Postihnutým pacientom bude možno potrebné podať vhodnú terapiu.
Mladý dynamický vedúci lekár - pravdepodobne s príliš optimistickým cieľom stanoveným vedením nemocnice - by nemal primárne dávať prednosť endoskopickým aktivitám alebo dokonca príjmovej situácii urologického oddelenia (pozri tabuľku 2) mierou svojho rozhodnutia o liečbe.