Monitorovanie funkcie štítnej žľazy v tehotenstve

Prvýkrát zverejnené: 15. marca 2016

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Zhrnutie

Fyziológia funkcie štítnej žľazy matky a plodu

Hormóny štítnej žľazy sú základnými determinantmi podieľajúcimi sa na vývoji mozgu, somatickom vývoji u dojčiat a tiež na rozvoji metabolickej aktivity u dospelých. Aby si udržali svoju stálu dostupnosť, sú uväznení vo veľkých usadeninách v obehu a v štítnej žľaze; Okrem toho sa biosyntéza hormónov štítnej žľazy a ich sekrécia udržujú v úzkych medziach pomocou veľmi citlivého regulačného mechanizmu pri minimálnych zmenách koncentrácie hormónov v krvi.

Existujú dva biologicky aktívne hormóny štítnej žľazy: tyroxín (T4) a trijódtyronín (T3); T4 je produkovaný výhradne štítnou žľazou, zatiaľ čo T3 je produktom štítnej žľazy, ale aj mnohých ďalších tkanív, ktorý sa získava odstránením jódu z T4. Štítna žľaza obsahuje veľké množstvo T4 a T3 zabudovaných do tyreoglobulínu, proteínu, v ktorom sa syntetizujú a ukladajú hormóny štítnej žľazy, čo zaisťuje ich rýchlu biologickú dostupnosť.

Existuje niekoľko dôležitých vecí, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri diskusii o stave štítnej žľazy počas tehotenstva alebo keď ženy s anamnézou ochorenia štítnej žľazy otehotnejú.

Kvôli zmenám vo fyziológii štítnej žľazy vyvolanej tehotenstvom, ktoré sa prejavia zmenami v laboratórnych hodnotách hormónov, odporúčajú pokyny Americkej asociácie štítnej žľazy (ATA) pre diagnostiku a zvládanie ochorení štítnej žľazy počas tehotenstva a po pôrode použitie špecifických štvrťročných referenčných intervalov pre TSH a popôrodné intervaly. špecifická štvrťročná referencia na bezplatný T4 (1) .

Zvýšené metabolické potreby počas normálneho tehotenstva indukujú hlavné zmeny, ktoré pozostávajú zo zvýšenia globulínu viažuceho tyroxín (TBG) v sére a stimulácie receptora tyreotropínu (TSH) ľudským chorionickým gonadotropínom (hCG). Počas tehotenstva sa sérové koncentrácie TBG zvyšujú približne dvakrát pod estrogénny stimul produkcie; Aby sa počas tohto obdobia udržala koncentrácia voľných hormónov štítnej žľazy v normálnych medziach, musia sa zvýšiť hladiny syntézy T3 a T4. Celkové koncentrácie T4 a T3 sa zvyšujú v prvej polovici tehotenstva a stabilizujú sa asi v 20. týždni tehotenstva, keď sa dosiahne nový rovnovážny stav a rýchlosť produkcie celkového hormónu štítnej žľazy sa vráti na hodnoty pred tehotenstvom. Preto zvýšené hladiny TBG vedú k zvýšeniu celkových koncentrácií T4 a T3 v sére (2) .

hCG patrí spolu s TSH do rodiny glykoproteínových hormónov, ktoré majú spoločnú podjednotku a špecifickú podjednotku b, ale sú značne podobné TSH, čo dodáva tomuto hormónu miernu aktivitu stimulujúcu štítnu žľazu. Hladiny hCG v sére sa začínajú zvyšovať ihneď po oplodnení a vrcholia v 10. - 12. týždni tehotenstva, keď sa zvyšujú aj celkové hladiny T3 a T4 v sére; Sérové koncentrácie voľných hormónov štítnej žľazy mierne stúpajú, zvyčajne zostávajú v normálnych medziach a TSH zodpovedajúcim spôsobom klesá u 10 - 20% tehotných žien, pričom sérové koncentrácie sú prechodne nízke alebo nedetekovateľné. Tento dočasný hypertyroidizmus, často subklinický, by sa mal považovať za fyziologický, najmä preto, že po následnom poklese hCG počas tehotenstva nasleduje normalizácia funkcie štítnej žľazy.

Mnoho populačných štúdií podporuje dolnú hranicu referenčného rozsahu TSH u zdravých tehotných žien počas prvého trimestra gravidity medzi 0,03 a 0,1 mU/l. V jednej z najväčších štúdií, ktorá zahŕňala viac ako 13 000 tehotných žien, bolo referenčné rozpätie (2,5 - 97,5. Percentil) pre TSH v prvom trimestri 0,08 až 2,99 mU/l (3). . Ak teda laboratórium neposkytuje špecifické štvrťročné referenčné intervaly pre TSH (mU/l), môžu sa použiť tieto referenčné intervaly:

prvý trimester: 0,1 až 2,5 mU/L;
druhý trimester: 0,2 - 3,0 mU/L;
tretí trimester: 0,3 - 3,0 mU/l.

T4 voľne dávkovaný obvyklými laboratórnymi technikami nie je bezpečným parametrom, je nevyhnutné použitie štvrťročných špecifických referenčných metód a intervalov (1). Ak nie sú k dispozícii, celkové dávkovanie T4 je účinnejším spôsobom sledovania funkcie štítnej žľazy v tehotenstve.

Počas 10 - 12 týždňov tehotenstva sa objaví fetálny tyreotropín a fetálna štítna žľaza je schopná koncentrovať jód a syntetizovať jódtyronín v nízkych koncentráciách až do 20. týždňa, takže neskôr sa sekrécia štítnej žľazy zvyšuje postupne; z dlhodobého hľadiska sa zvyšuje koncentrácia TSH u plodu, zatiaľ čo hormóny štítnej žľazy sa významne znižujú, takže 48 hodín po narodení klesá TSH z 50 - 80 mU/l na 10 - 15 mU/l, v súlade s zvýšenie hormónov štítnej žľazy na mierne vyššie hodnoty ako v dospelosti. Podiel hormónov štítnej žľazy, ktoré prechádzajú placentou, sa zdá byť významný, vzhľadom na to, že vrodená absencia štítnej žľazy súvisí s koncentráciami hormónov štítnej žľazy v plode 20 - 50% normálnych hodnôt plodu; obidve antireceptorové protilátky TRH, TSH a TSH prechádzajú placentou a označujú stav štítnej žľazy plodu.

Hypertyreóza v tehotenstve

Hypertyreóza charakterizovaná potlačením tyreotropínu a zvýšením voľného tyroxínu a/alebo trijódtyronínu je počas tehotenstva pomerne neobvyklá s incidenciou 0,1 - 0,4% gravidít (5). .

Aj keď hypertyroidizmus akéhokoľvek druhu môže komplikovať tehotenstvo, Gravesova choroba a hypertyreóza sprostredkovaná hCG sú najbežnejšie príčiny. Gravesova choroba sa zvyčajne stáva menej závažnou v neskorých štádiách tehotenstva v dôsledku zníženia koncentrácie protilátok namierených proti receptoru TSH alebo menej často v dôsledku zmeny aktivity protilátok zo stimulácie na blokádu (4). Hypertyreóza sprostredkovaná HCG sa môže prechodne vyskytnúť v prvej polovici tehotenstva a je zvyčajne závažnejšia ako Gravesova choroba (6) .

Stupeň poškodenia matky a plodu pri hypertyreóze závisí od závažnosti biochemických abnormalít (5). Mnoho nešpecifických príznakov spojených s tehotenstvom je podobných ako príznaky spojené s hypertyroidizmom, vrátane tachykardie, intolerancie tepla a nadmerného potenia (2,7). Pomerne konkrétnejšie sú úzkosť, trasenie rúk a chudnutie v podmienkach normálneho alebo zvýšeného príjmu potravy; Struma a oftalmopatia veľmi naznačujú Gravesovu hypertyreózu (2). Komplikované tehotenstvo nedostatočne kontrolovanej hypertyreózy je spojené so zvýšením miery spontánneho potratu a predčasného pôrodu. Absencia príznakov v súvislosti s nízkym titrom TSH charakterizuje subklinickú hypertyreózu (8) .

Diagnóza hypertyreózy počas tehotenstva je založená na zistení potlačených hodnôt v sére (8) .

Ak je úroveň TSH (9) (obrázok 1). Protilátky proti TSH sú pozitívne u 95% pacientov s Gravesovou chorobou.

U detí narodených matkám s Gravesovou tyroiditídou má 1–5% hypertyreózu v dôsledku transplacentárneho prenosu špecifických protilátok. Výskyt sa zvyšuje u žien, ktorých titer protilátok je zvýšený (9). Charakteristika hypertyreózy plodu je zvýšená komorová frekvencia (> 160 otáčok za minútu), struma, pokročilý vek kostí a intrauterinná retardácia rastu. Monitorovanie plodu u gravidných žien s Gravesovou chorobou by sa malo zamerať na príznaky tyreotoxikózy plodu systematickým určovaním srdcovej frekvencie plodu a rastu plodu, najmä keď sú zvýšené hladiny TSH antireceptorových protilátok v dávke 20 - 24 týždňov tehotenstva. 3-násobok hornej prahovej hodnoty (3) (obrázok 1).

Hypotyreóza v tehotenstve

Najbežnejšími príčinami hypotyreózy počas tehotenstva sú chronická autoimunitná tyroiditída (Hashimoto) a hypotyreóza s nedostatkom jódu; ablácia štítnej žľazy rádioaktívnym jódom alebo poruchy hypofýzy alebo hypotalamu sú zriedkavé, ale môžu tiež komplikovať tehotenstvo.

Klinické prejavy hypotyreózy, ak sú prítomné, sú nešpecifické a možno ich ľahko pripísať tehotenstvu: únava, intolerancia na chlad, zápcha a prírastok hmotnosti.

Obrázok 1. Monitorovanie funkcie štítnej žľazy v tehotenstve

Priaznivá prognóza pre matku a plod závisí od liečby hypotyreózy u matky hormónmi štítnej žľazy (T4). Cieľom liečby je udržať materské sérové TSH v rámci štvrťročného špecifického referenčného rozsahu 0,1–2,5 mU/l, 0,2–3 mU/l, respektíve 0,3–3 mU/l ( 9). Ženy s existujúcou hypotyreózou, ktoré otehotnejú, potrebujú vyššie množstvo T4 počas tehotenstva. Požadovaná dávka sa môže počas tehotenstva zvýšiť o viac ako 50 percent a k zvýšeniu potreby dochádza už v piatom týždni tehotenstva (11) .

Popôrodná tyroiditída má premenlivú prevalenciu medzi 1% a 17% a dosahuje 25% u pacientov s diabetom typu I, 42% u pacientov s anamnézou popôrodnej tyroiditídy a 40-60% u pacientov pozitívnych na ATPO (20). Dysfunkcia štítnej žľazy sa môže vyskytnúť po strate tehotenstva alebo po normálnom pôrode u pacientov s náhradnou liečbou štítnou žľazou alebo štítnou žľazou vo forme popôrodnej tyroiditídy charakterizovanej prechodnou hypertyreózou, bez ohľadu na to, či za ním nasleduje alebo nie prechodná alebo trvalá hypotyreóza alebo pod forma exacerbácie chronickej lymfocytovej tyroiditídy (Hashimoto), ktorá si môže vyžadovať prechodné alebo trvalé zvýšenie dávok hormónov.