Mozgové aneuryzmy - od diagnostiky po liečbu

Čo sú mozgové aneuryzmy?

Mozgová aneuryzma je abnormálne ohniskové rozšírenie tepny v mozgu, ktoré je výsledkom oslabenia vnútornej svalovej vrstvy steny krvných ciev. Na cieve sa vyvinie „pľuzgierovité“ rozšírenie, ktoré môže bez varovania tennúť a prasknúť. Výsledné krvácanie v priestore okolo mozgu sa nazýva subarachnoidálne krvácanie. Tento typ krvácania môže viesť k mŕtvici, kóme a/alebo smrti.

Aneuryzmy sa zvyčajne nachádzajú v spodnej časti mozgu priamo vo vnútri lebky, v oblasti nazývanej subarachnoidálny priestor. V skutočnosti sa 90% subarachnoidálnych krvácaní pripisuje porušeniu mozgových aneuryziem a tieto dva výrazy sa často používajú zameniteľné.

Subarachnoidálne krvácanie je najbežnejšou formou mozgovej aneuryzmy. Spôsobuje výbušnú bolesť hlavy, ktorá sa označuje ako „blesk na jasnej oblohe“. Bolesť hlavy je úplne iná ako akákoľvek predchádzajúca bolesť tohto druhu. Jadrová stuhnutosť (oblasť krku), nevoľnosť, vracanie, letargia alebo strata vedomia sú príznaky bežne spojené s týmto aneuryzmatickým krvácaním. Lumbálna punkcia môže vykazovať xantochromickú (žltú) mozgovomiechovú tekutinu, ktorá je charakteristickým znakom subarachnoidálneho krvácania. Riziko prasknutia aneuryzmy v prírodnom vývoji je asi 3%. V prípade prasknutia aneuryzmy 30% pacientov zomrie pred príchodom do nemocnice, 40% zostáva s veľkými neurologickými deficitmi a iba 30% má prijateľný neurologický stav. Najlepší čas na liečbu aneuryzmy je pred jej zlomením, pretože riziko úmrtia alebo neurologického deficitu je nižšie.

Aneuryzmy sa líšia veľkosťou a aneuryzmy väčšie ako jeden centimeter sa nazývajú obrovské aneuryzmy a predstavujú obzvlášť vysoké riziko, ktoré sa ťažko lieči.

Aneuryzmy majú nízky výskyt u detí, preto sa predpokladá, že sa vyvíjajú a zväčšujú svoj objem po dlhú dobu. Ďalšie neobvyklé príčiny tvorby aneuryziem sú endokarditída (septická embólia), trauma, arterio-venózne malformácie. Priemerný vek aneuryzmatickej ruptúry je 50 rokov.

Príčiny a rizikové faktory mozgových aneuryziem

Mozgové aneuryzmy sa tvoria, keď sú steny tepien v mozgu tenké a slabé. Aneuryzmy sa zvyčajne tvoria v rozvetvených bodoch tepien, pretože tieto úseky sú najslabšie. Príležitostne môžu byť mozgové aneuryzmy prítomné už pri narodení, zvyčajne v dôsledku abnormality steny tepny.

Presné mechanizmy, pomocou ktorých sa mozgové aneuryzmy vyvíjajú, rastú a praskajú, nie sú známe. Niekedy sú aneuryzmy mozgu výsledkom zdedených rizikových faktorov, medzi ktoré patria:

Genetické poruchy spojivového tkaniva, ktoré oslabujú steny tepien;
Polycystické ochorenie obličiek (pri ktorom sa tvorí veľa obličkových cýst);
Arteriovenózne malformácie;
Anamnéza aneuryzmy u člena rodiny prvého stupňa (dieťa, súrodenec alebo rodič) - rodinná anamnéza prasknutia aneuryzmy naznačuje vyššie riziko prasknutia aneuryzmy zistenej u členov rodiny.

Najvyššie riziko sa vyskytuje u ľudí s mnohopočetnými aneuryzmami, ktorí už utrpeli predchádzajúcu prasknutie alebo sentinelové krvácanie.

Ďalšie rizikové faktory sa časom vyvíjajú a zahŕňajú:

Neliečená hypertenzia - vysoký krvný tlak poškodzuje a oslabuje tepny, čo zvyšuje pravdepodobnosť vzniku aneuryzmy a prasknutia;
Fajčenie - súvisí tak s vývojom, ako aj s prasknutím mozgových aneuryziem. Fajčenie môže spôsobiť ešte viac aneuryziem v mozgu;
Veľkosť - najväčšie aneuryzmy s najväčšou pravdepodobnosťou prasknú u osoby, ktorá predtým nemala žiadne príznaky;
Umiestnenie - aneuryzmy umiestnené na zadných komunikujúcich tepnách (pár tepien v zadnej časti mozgu) a pravdepodobne aj v predných komunikujúcich tepnách (jedna tepna v prednej časti mozgu) majú vyššie riziko prasknutia ako tie z iných miest v mozgu.
Rast - rastúce aneuryzmy, aj keď sú malé, majú zvýšené riziko prasknutia;
Zneužívanie drog, najmä kokaín alebo amfetamín, ktoré zvyšujú krvný tlak na nebezpečnú hladinu. Intravenózne užívanie drog je tiež príčinou infekčných aneuryziem plesní;
Vek nad 40 rokov.

Menej časté rizikové faktory zahŕňajú:

Lebečná trauma;
Mozgový nádor;
Infekcia v arteriálnej stene (mykotická aneuryzma).

Vysoký krvný tlak, fajčenie, cukrovka a vysoký cholesterol navyše predstavujú riziko aterosklerózy (ochorenie krvných ciev, pri ktorých sa tuk hromadí vo vnútri stien tepien), čo môže zvyšovať riziko vzniku aneuryzmy.

Správa aneuryzmy zlomeného aj neprerušeného mozgu je významnou výzvou pre pacientov a ich lekárov, ktorí ich liečia.

Príznaky mozgových aneuryziem

Neprerušená aneuryzma

Väčšina mozgových aneuryziem nemá žiadne príznaky, kým sa nestanú veľmi veľkými alebo neprasknú. Malé, nezmenené aneuryzmy spravidla nebudú mať žiadne príznaky. Väčšia rastúca aneuryzma môže tlačiť na tkanivá a nervy a spôsobiť:

Bolesť nad a za okom;
Necitlivosť;
Slabosť;
Ochrnutie na jednej strane tváre;
Zrenica rozšírená v očiach;
Zmeny videnia alebo dvojitého videnia.

Zlomená aneuryzma

Pri prasknutí aneuryzmy vždy dôjde k náhlej a mimoriadne silnej bolesti hlavy (napríklad k najhoršej bolesti hlavy v živote niekoho) a môže sa tiež vyvinúť:

Dvojité videnie;
Nevoľnosť;
Vracanie;
Stuhnutý krk;
Citlivosť na svetlo;
záchvaty;
Strata vedomia (môže sa to stať na krátky čas alebo sa dá predĺžiť)
Infarkt.

Aneuryzma krvácania

Niekedy môže aneuryzma prepúšťať malé množstvo krvi do mozgu (nazýva sa to sentinelové krvácanie). Varovné bolesti hlavy môžu vyplynúť z aneuryzmy, ktorá trpí malým únikom, dni alebo týždne pred významným prasknutím. Avšak iba malá časť jednotlivcov má pred rozchodom bolesti hlavy. Ak vás náhle a silno bolí hlava, najmä v kombinácii s akýmikoľvek inými príznakmi, mali by ste okamžite vyhľadať lekársku pomoc.

Ako sa klasifikujú aneuryzmy?

Aneuryzmy sú klasifikované podľa veľkosti na malé, veľké a obrovské.

Malé aneuryzmy majú priemer menej ako 11 milimetrov;
Veľké aneuryzmy sú medzi 11 a 25 milimetrami;
Obrovské aneuryzmy majú priemer viac ako 25 milimetrov.

Incidencia

Prevalencia mozgových aneuryziem v bežnej populácii, odhadnutá na základe pitevných štúdií, je asi 5%. Veľké množstvo aneuryziem zostáva nezistených. Každý rok má asi 10 ľudí zo 100 000 prasknutie aneuryzmy. V rodinách, kde existuje genetická predispozícia na mozgové aneuryzmy, môže incidencia stúpať až k 20%. Tiež mozgové aneuryzmy sú bežnejšie u žien.

Ako sa diagnostikujú aneuryzmy mozgu?

Väčšina mozgových aneuryziem zostáva bez povšimnutia, kým neprasknú alebo kým sa nezistia počas lekárskych zobrazovacích testov na iný stav. Ak trpíte silnými bolesťami hlavy alebo máte akékoľvek ďalšie príznaky spojené s prasknutím aneuryzmy, váš lekár nariadi testy na zistenie, či krv prúdila do priestoru medzi kosťou lebky a mozgom.

Medzi odporúčané testy na diagnostiku aneuryzmy mozgu a stanovenie najlepšej liečby patria:

Počítačová tomografia (CT). Toto rýchle a bezbolestné skenovanie je často prvým testom, ktorý lekár nariadi zistiť, či do mozgu tiekla krv. CT pomocou röntgenových lúčov vytvára dvojrozmerné obrázky alebo „plátky“ mozgu a lebky. Pred skenovaním sa občas do krvi vstrekne kontrastné farbivo, aby sa vyhodnotili tepny a hľadala možná aneuryzma. Tento proces, ktorý sa nazýva CT angiografia, vytvára jasnejšie a podrobnejšie obrazy prietoku krvi v mozgových tepnách. CT angiografia môže zobraziť veľkosť, umiestnenie a tvar neprerušenej alebo prasknutej aneuryzmy.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI). MRI využíva počítačom generované rádiové vlny a magnetické pole na vytvorenie podrobných dvoj- a trojrozmerných obrazov mozgu a dokáže určiť, či v mozgu došlo ku krvácaniu. Angiografia magnetickou rezonanciou produkuje podrobné obrazy mozgových tepien a môže ukazovať veľkosť, umiestnenie a tvar aneuryzmy. Slabým miestom MRI je dlhé trvanie vyšetrenia. Test tiež nie je taký presný pri detekcii subarachnoidálneho krvácania a môže „uniknúť“ z určitých malých aneuryziem. MRI je kontraindikované u pacientov s určitými kovovými implantátmi, ako sú kardiostimulátory;

Mozgová angiografia. Táto zobrazovacia technika umožňuje zistiť upchatie tepien v mozgu alebo hrdle. Môže tiež identifikovať slabé miesta tepny, napríklad aneuryzmu. Test sa používa na zistenie príčiny krvácania do mozgu a presného umiestnenia, veľkosti a tvaru aneuryzmy. Kontrastné farbivo pomáha röntgenovému žiareniu vytvoriť podrobný obraz o vzhľade aneuryzmy a jasný obraz o akomkoľvek upchatí tepien. Mozgová angiografia sa považuje za zlatý štandard v diagnostike aneuryziem. Jedná sa o invazívny test, ktorý deteguje nielen aneuryzmy, ale aj arteriálny vazospazmus a dokáže lokalizovať aj viaceré aneuryzmy u toho istého pacienta.

Analýza mozgovomiechového moku (CSF). Tento test meria chemikálie v tekutine, ktoré tlmia a chránia mozog a miechu (mozgovomiechový mok). Lekár bude najčastejšie zhromažďovať CSF vykonaním lumbálnej punkcie, pri ktorej sa do dolnej časti chrbta (bedrová chrbtica) vloží tenká ihla a odoberie a otestuje sa malé množstvo tekutiny. Výsledky pomôžu zistiť akékoľvek krvácanie v mozgu. Ak sa zistí krvácanie, budú potrebné ďalšie testy na identifikáciu presnej príčiny.

Ako sa liečia aneuryzmy mozgu?

Nie všetky mozgové aneuryzmy vyžadujú liečbu. Niektoré veľmi malé, neprerušené aneuryzmy, ktoré nesúvisia so žiadnym faktorom, ktorý naznačuje vyššie riziko prasknutia, je možné ponechať neošetrené a monitorované pomocou zobrazovacích testov na zistenie rastu. Je však dôležité okamžite liečiť všetky súčasne existujúce zdravotné problémy a možné rizikové faktory. Neprerušené aneuryzmy mozgu môžu spôsobiť potenciálne vážne komplikácie, aj keď nevykazujú príznaky.

Lekár pri určovaní najlepšej možnosti liečby neprerušenej aneuryzmy zváži rôzne faktory, vrátane:

Typ, veľkosť a umiestnenie aneuryzmy;
Riziko rozbitia;
Vek a zdravie osoby;
Osobná a rodinná anamnéza;
Riziko liečby.

Na zvládnutie príznakov a prevenciu poškodenia zlomenými a prasknutými aneuryzmami sa často odporúča chirurgický zákrok, endovaskulárna liečba alebo iná terapia.

Chirurgia

Existuje niekoľko chirurgických možností liečby mozgových aneuryziem. Tieto zákroky predstavujú určité riziko, napríklad možné poškodenie iných krvných ciev, možnosť opakovania a krvácania z aneuryzmy a riziko mozgovej príhody.

Mikrovaskulárne rezanie

Tento postup spočíva v zastavení prietoku krvi do aneuryzmy a vyžaduje otvorenú operáciu mozgu. Lekár lokalizuje krvné cievy, ktoré zásobujú aneuryzmu, a umiestni malú kovovú sponu na krk aneuryzmy, aby zastavil prívod krvi. Výrez sa ukázal ako mimoriadne efektívny v závislosti od umiestnenia, veľkosti a tvaru aneuryzmy. Spravidla sa aneuryzmy, ktoré sú úplne prerušené, neopakujú.

Endovaskulárna liečba

Endovaskulárna embolizácia. Tento postup je menej invazívny ako mikrovaskulárne chirurgické rezanie. Lekár vloží prázdnu plastovú hadičku (katéter) do tepny, zvyčajne v oblasti slabín, a prevlečie ju cez telo do aneuryzmy mozgu. Pomocou drôtu lekár prevedie odnímateľné cievky cez katéter a uvoľní ich do aneuryzmy. Blokujú aneuryzmu a znižujú prietok krvi do aneuryzmy. Tento zákrok môže byť nevyhnutný niekoľkokrát počas života pacienta, pretože sa niekedy môžu opakovať aneuryzmy liečené navíjaním.

Zariadenia na vychyľovanie toku krvi. Medzi ďalšie možnosti endovaskulárnej liečby patrí zavedenie malého stentu (flexibilná hadička so sieťkou) podobného, aký je umiestnený pri blokovaní srdca v tepne, aby sa znížil prietok krvi do aneuryzmy. Lekár vloží prázdnu plastovú hadičku (katéter) do tepny, zvyčajne v oblasti slabín, a prevlečie ju cez telo do tepny, na ktorej sa nachádza aneuryzma. Tento postup sa používa na liečbu veľmi veľkých aneuryziem a tých, ktoré sa nedajú liečiť chirurgickým zákrokom alebo endovaskulárnou embolizáciou.

Ostatné liečby

Existujú ďalšie spôsoby liečenia aneuryzmy zlomeného mozgu, ktorých cieľom je kontrola symptómov a zníženie komplikácií. Tieto liečby zahŕňajú:

Lieky antikonvulzíva. Tieto lieky sa môžu používať na prevenciu záchvatov súvisiacich s prasknutím aneuryzmy.
Lieky, ktoré blokujú vápnikové kanály. Riziko cievnej mozgovej príhody z vazospazmu možno znížiť pomocou liekov, ktoré blokujú vápnikové kanály.
Rehabilitačná terapia. Ľudia, ktorí trpeli na subarachnoidálne krvácanie, často potrebujú fyzickú, rečovú a pracovnú terapiu, aby znovu získali stratené funkcie a naučili sa zvládať akékoľvek trvalé postihnutie.

Aká je prognóza mozgových aneuryziem?

Neprerušená aneuryzma môže zostať nepovšimnutá počas celého života človeka a nemôže spôsobiť príznaky.

Po vzniku aneuryzmy prognóza osoby do značnej miery závisí od:

Vek a celkový zdravotný stav;
Predchádzajúce neurologické stavy;
Umiestnenie aneuryzmy;
Stupeň krvácania;
Čas medzi prasknutím a lekárskou starostlivosťou;
Úspešná liečba aneuryzmy.

Asi 25% jedincov, ktorých mozgová aneuryzma praskla, neprežije počas prvých 24 hodín; ďalších 25% zomiera na komplikácie do 6 mesiacov. Ľudia, ktorí trpia subarachnoidálnym krvácaním, môžu mať trvalé neurologické poškodenie. Ostatní ľudia sa uzdravia s malým alebo žiadnym postihnutím. Diagnostika a liečba mozgovej aneuryzmy čo najskôr pomôže zvýšiť pravdepodobnosť úplného zotavenia.

Zotavenie po liečbe alebo prasknutí môže trvať týždne až mesiace.

Komplikácie subarachnoidálneho krvácania

vazospazmus

Arteriálny vazospazmus sa môže nastaviť za 5-10 dní po krvácaní. Je prítomný v asi 40% prípadov, najmä u pacientov, ktorí majú výrazné krvácanie v subarachnoidálnom priestore. Tento jav sa vysvetľuje degradáciou krvi mimo cievy, ktorá prostredníctvom degradačných produktov pôsobí dráždivo na cievnu stenu, čo sa prejavuje arteriálnym vazospazmom. Tento vazospazmus znižuje množstvo krvi, ktoré sa dostane do určitých oblastí mozgu, a spôsobuje prechodnú alebo trvalú ischemickú vaskulatúru v závislosti od závažnosti vazospazmu. Tento problém možno účinnejšie liečiť, keď je zabezpečená aneuryzma. Liečba spočíva v podaní vazodilatancií, zvýšení krvného tlaku a udržiavaní hypervolémie v krvi. Môže sa tiež uskutočniť chemická alebo mechanická intraarteriálna vazodilatácia.

HYDROCEFAL

Mozog pláva v mozgovomiechovom moku vnútri lebky. Táto kvapalina je neustále produkovaná a absorbovaná špecializovanými štruktúrami. Subarachnoidálne krvácanie blokuje reabsorpciu mozgovomiechového moku, ktorá spôsobuje hydrocefalus. Hydrocefalus niekedy vyžaduje zavedenie dočasnej vonkajšej ventrikulárnej drenáže a niekedy po zmiznutí krvi zo subarachnoidálneho priestoru dokonca zavedenie trvalého ventrikulárno-peritoneálneho skratu.

Prevencia mozgových aneuryziem

Mozgovým aneuryzmám nemôžete vždy zabrániť, ale riziko môžete znížiť dodržaním dvoch skvelých tipov:

Odvykanie od fajčenia - Ak fajčíte, odvykanie môže významne znížiť riziko vzniku aneuryzmy mozgu;
Kontrola vysokého krvného tlaku - Ak máte vysoký krvný tlak, môžete výrazne zvýšiť svoje šance na rozvoj mozgovej aneuryzmy. K zníženiu vysokého krvného tlaku môžete prispieť: zdravou stravou - najmä znížením solenia a konzumáciou veľkého množstva ovocia a zeleniny; mierna konzumácia alkoholu - mužom a ženám sa odporúča, aby nepili pravidelne viac ako 14 jednotiek týždenne; udržiavanie zdravej hmotnosti - dokonca aj zníženie hmotnosti len o niekoľko kilogramov bude mať zásadný vplyv na váš krvný tlak a celkové zdravie; pravidelné cvičenie - byť aktívny a cvičiť pravidelne znižuje krvný tlak udržiavaním srdca a krvných ciev v dobrej kondícii; redukcia kofeínu - v rámci vyváženej stravy je dobré piť čaj, kávu a iné nápoje s obsahom kofeínu, je však dôležité, aby tieto nápoje neboli jediným zdrojom tekutín;
Nepoužívajte lieky ani iné stimulanty.