Možnosti liečby obštrukčného spánkového apnoe; Podrobnosti AMP
Obštrukčná spánková apnoe (OSA) je porucha dýchania spojená so spánkom, ktorá môže viesť k vážnym komplikáciám. Je častejšia v mužskej populácii, jej frekvencia sa zvyšuje s vekom a jej výskyt uprednostňujú rizikové faktory, ako je obezita, kardiovaskulárne choroby a fajčenie. Na liečbu obštrukčnej spánkovej apnoe sú k dispozícii rôzne metódy, pre výber terapie je rozhodujúca závažnosť a typ OSA. Nasledujúci článok poskytuje prehľad lekárskej diagnostiky spánku a predstavuje možnosti nechirurgickej a chirurgickej liečby obštrukčnej spánkovej apnoe.
Obštrukčná spánková apnoe (OSA) patrí do skupiny porúch dýchania spojených so spánkom a diagnostikuje sa, keď poruchu dýchania nemožno vysvetliť žiadnou inou poruchou spánku, chorobou alebo liekmi. Ďalšími diagnostickými kritériami sú index apnoe-hypopnoe (AHI) nad 15 za hodinu alebo AHI ≥ 5/h v kombinácii s typickými klinickými príznakmi alebo príslušnou komorbiditou. Štúdie naznačujú prevalenciu OSA ako 2 až 13% v celkovej dospelej populácii [1,2]. Muži sú postihnutí oveľa častejšie ako ženy a prevalencia stúpa s vekom [3,4]. Vyšetrovania vo vekovej skupine nad 60 rokov ukazujú AHI> 15/h vo viac ako polovici a AHI> 5/h v takmer 80% [4,5]. Rovnako sa zdá, že riziko u obéznych pacientov, kardiovaskulárnych chorôb a fajčiarov je 2 až 3-krát vyššie ako v bežnej populácii. Anatomické varianty v orofaciálnej oblasti, ako napríklad dolichofaciálny typ tváre a retrognatia, sú ďalšími predisponujúcimi faktormi pre vznik obštrukčnej spánkovej apnoe [6–8].
Fázu spánku charakterizuje chrápanie (u 95% postihnutých), pauzy v dýchaní s následnými zľaknutiami s krátkodobou dýchavičnosťou, časté nočné prebudenia, búšenie srdca, noktúria a nočné potenie. Fázu ranného prebúdzania môžeme charakterizovať ospalosťou a bolesťami hlavy. Denné príznaky pozostávajú hlavne z dennej ospalosti až po nedobrovoľné zaspávanie a pocitu vyčerpania [2,4,9]. U pacientov s OSA s dennou ospalosťou je 3 až 7-krát vyššia pravdepodobnosť nehody na ceste [8,10]. Denná ospalosť naďalej ovplyvňuje kognitívne výkony, sociálnu kompatibilitu a kvalitu života. V priebehu kurzu sa môžu vyvinúť príznaky ako impotencia, zmeny osobnosti a depresívne poruchy. Okrem toho je OSA spojená s mnohými komorbiditami, ako je ischemická choroba srdca, fibrilácia predsiení, srdcové zlyhanie, arteriálna hypertenzia, cievna mozgová príhoda, zhubné ochorenia a zvýšené riziko peroperačných komplikácií [11–13].
Súčasné odporúčania pre diagnostiku a liečbu OSA podporilo usmernenie S2e „ORL špecifická terapia obštrukčnej spánkovej apnoe u dospelých“ ArGe Schlafmedizin z Nemeckej spoločnosti pre medicínu uší, nosa a hrdla, chirurgiu hlavy a krku [14]. ako aj usmernenie S3 „Nepokojný spánok/poruchy spánku“ - kapitola „Poruchy dýchania súvisiace so spánkom“ zhrnuté a vyhodnotené Nemeckou spoločnosťou pre výskum spánku a spánkovú medicínu [15].
Diagnostika obštrukčného spánkového apnoe
Diagnóza porúch dýchania spojených so spánkom zahŕňa podrobnú spánkovú lekársku anamnézu, klinické a v prípade potreby rádiologické vyšetrenie, ako aj kardiorespiračnú polysomnografiu v spánkovom laboratóriu. Prvé náznaky prítomnosti spánkového apnoe sa primárne získavajú z hlásených denných príznakov. Súčasťou anamnézy by mali byť otázky o domácej rutine, užívaní liekov a stimulancií a možných sprievodných ochoreniach. Pri vonkajších anamnestiách príbuzní zvyčajne hlásia nočné chrápanie, zastavenie dýchania a hrozné prebúdzacie reakcie. Kvantitatívne testy pozornosti a bdelosti na objektivizáciu dennej ospalosti a na objektivizáciu reakčného času dopĺňajú anamnestické nálezy.
Zlatým štandardom spánkovej lekárskej diagnostiky je sledovaná kardiorespiračná polysomnografia v spánkovom laboratóriu [18,19]. Polysomnografia obsahuje záznamy spánkového EEG na posúdenie spánkových etáp, elektromyografické vyšetrenie dolných končatín a tiež okulomotorického systému, záznam EKG, meranie dýchacieho toku, chrápanie, dychové úsilie, nasýtenie kyslíkom a oxidom uhličitým, polohu tela a videozáznam . Hlavným diagnostickým nálezom je index apnoe-hypopnoe (AHI), ktorý udáva počet apnoí a hypopnoí za hodinu spánku. Objektivizuje diagnózu a spolu s klinickými príznakmi a komorbiditami určuje závažnosť OSA. Z AHI> 15/ha 30/h klasifikované ako ťažké.
Všeobecné odporúčania na liečbu obštrukčného spánkového apnoe
Závažnosť a typ OSA sú dôležité pre diagnostiku a rozhodnutie o liečbe. Malo by sa zdôrazniť odporúčanie začať liečbu v počiatočnom štádiu, aby sa znížilo riziko nehôd, zlepšila kvalita života a znížila sa chorobnosť a úmrtnosť postihnutých osôb. Všeobecným odporúčaním na liečbu OSA u pacientov s nadváhou je chudnutie. Je dokázané, že zníženie hmotnosti o 10 až 15 percent môže viesť k približne 50 percentnému zníženiu AHI u mužov s miernou nadváhou [4,20,21]. V tejto súvislosti sa však ako problematická javí skutočnosť, že podstatné zníženie hmotnosti znamená vysokú úroveň osobného úsilia a úsilia, ktoré sa nedá pravidelne aplikovať mimo štúdií, a skutočnosť, že zníženie hmotnosti v mnohých prípadoch predstavuje iba zlepšenie, ale nie odstránenie OSA. umožňuje. V tejto súvislosti možno uvažovať aj o zavedení bariatrického postupu pri redukcii hmotnosti pomocou chirurgického zákroku [22–24].
Polohová závislosť respiračných udalostí v OSA je dobre známy jav. Poloha na chrbte predstavuje obzvlášť zraniteľnú polohu pri spánku. Prevencia polohy na chrbte má všeobecne terapeutický potenciál, najmä u pacientov, ktorí majú poruchy dýchania iba v polohe na chrbte alebo majú nízky alebo žiadny AHI v iných polohách tela. Pomôcky používané na vyhýbanie sa polohe na chrbte sa značne líšia svojou štruktúrou a spoľahlivosťou. Používa sa metóda tenisovej loptičky, plastové bloky, ktoré sa na chrbte pripevňujú remienkom, úložné batohy a úložné vankúše [25,26]. Tu tiež vyvstáva problém praktickej realizovateľnosti, spoľahlivosti a súladu.
Možnosti nechirurgickej liečby obštrukčného spánkového apnoe
Pri liekovej terapii je potrebné rozlišovať medzi liekovou terapiou základného ochorenia, a teda pozitívnymi úćinkami na OSA, a liekovou terapiou OSA bez ohiadu na výskyt iných chorôb [40]. V súčasnosti neexistujú presvedčivé dôkazy o účinnosti samotnej farmakoterapie OSA [43,45]. Preto nemožno urobiť odporúčanie na liekovú terapiu OSA.
Existuje niekoľko tréningových konceptov na zvýšenie svalového tonusu horných dýchacích ciest s cieľom znížiť kolapsibilitu dýchacích ciest a liečiť OSA. To zahŕňa pravidelné hranie didgeridoo [46] a používanie myofunkčných cvičení. Štúdijná situácia o účinnosti vo vzťahu k chrápaniu a zníženiu nočného apnoe nie je jednotná, takže nemožno urobiť jednoznačné odporúčanie ako liečby „prvej línie“; cvičenia sú však užitočnou podpornou terapiou [47,48]. Na druhej strane sa neodporúča elektrická stimulácia povrchu na zvýšenie svalového tonusu [49].
Možnosti chirurgickej liečby obštrukčného spánkového apnoe
Pokiaľ ide o chirurgické zákroky, rozlišuje sa medzi resektívnymi a neresekčnými chirurgickými metódami a postupmi premiestnenia skeletu tváre. Ďalším postupom je tracheotómia, ktorá spoľahlivo odstráni OSA, treba ju však považovať za „poslednú možnosť“ [50].
Cieľom resekčných postupov je odstránenie prekážok alebo prekážok v prúdení vzduchu v oblasti horných dýchacích ciest. Patria sem predovšetkým uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) a tonzilektómia. Pravdepodobnosť úspechu sa zvyšuje so zväčšovaním veľkosti mandlí a zmenšovaním jazyka. Možné sú trvalé vedľajšie účinky, ako sú zmeny hlasu a ťažkosti s prehĺtaním. U pacientov s miernym až stredne ťažkým OSA možno odporučiť tonzilektómiu a UPPP, najmä ak je liečba CPAP neznášanlivá a ak je vhodná anatómia. V štúdiách tento postup viedol k zníženiu AHI o> 50% [51–53]. Dôležitosť mnohých modifikácií UPPP (napr. Chlopňa uvula, Z-palatoplastika, relokačná faryngoplastika, Han-UPPP, bočná faryngoplastika, expanzná sfinkteroplastika) je kontroverzná [54–56].
Účelom neresekčných postupov je znížiť zrútiteľnosť dýchacích ciest hltana premiestnením štruktúr hltanu alebo zavedením implantátov. Dostatočné údaje sú k dispozícii pre implantáty mäkkého podnebia [57,58], rádiofrekvenčnú chirurgiu mäkkého podnebia a bázy jazyka, hyoidnú suspenziu, suspenziu jazyka a stimulačnú terapiu horných dýchacích ciest [59–61]. Rádiofrekvenčná ablácia a implantáty mäkkého podnebia ako minimálne invazívne operácie sú znesiteľnejšie ako resektívne zákroky, dokázali však tiež preukázať nižšiu účinnosť pri nočných apnoe.
Postup maxilárnej a dolnej čeľuste je možnosťou terapie s vysokou mierou úspešnosti porovnateľnou s terapiou CPAP [68]. Úspešnosť je indikovaná v metanalýze u 627 pacientov so zlepšením AHI o 86%; AHI