Mycobacterium chimaera infikuje zdravotnícku pomôcku ako pôvodnú
Mycobacterium chimaera v nemocničnej hygiene
Ako sa zdravotnícka pomôcka môže stať zdrojom infekcie
DR. Birgit Oppermann
Profesor Sax, 50 autorov, spolupracovalo po celom svete a uskutočnilo štúdiu s cieľom zistiť, kde je zdroj infekcií po operáciách srdcových chlopní. Čo podnietilo štúdiu tohto rozsahu?
Interdisciplinárne štúdie, dokonca aj vo väčšom rozsahu, pribúdajú, pretože týmto spôsobom môžeme odpovedať iba na niektoré otázky. V takom prípade však treba hovoriť o mimoriadnej situácii, ktorá si vyžadovala objasnenie príčin. Roky po operácii mali niektorí pacienti so srdcovou chlopňou náhle ochorenie rozšírené po celom tele, v niektorých prípadoch smrteľné. Čoskoro vyšlo najavo, že ich spúšťačom bol istý zárodok Mycobacterium chimaera. Ale táto baktéria žije prakticky všade v stojatej vode, rastie veľmi pomaly a dovtedy s takýmito infekciami nikdy nebola spojená. Vedci z celého sveta preto chceli zistiť, ako by tieto choroboplodné zárodky mohli spôsobiť infekciu umelých srdcových chlopní.
Aký bol váš záver v štúdii?
Výsledky vedú k záveru, že zdrojom infekcie bol zdravotnícky prístroj, konkrétne výmenníky tepla používané pri týchto operáciách. Keď vymieňame srdcovú chlopňu, pracujeme so srdcovo-pľúcnym prístrojom, ktorý nahrádza funkcie orgánov. Krv v prístroji ochladzuje a musí sa dostať na správnu teplotu, aby sa mohla dostať späť do tela. To je úloha chladiča kúrenia. Teplo prenáša pomocou tepelne riadeného vodného cyklu - a ten je v konečnom dôsledku zdrojom infekcie.
Ako sa baktérie dostali zo zariadenia do prostredia operačného sálu?
Voda v prístroji krúži. Mycobacterium chimaera vytvára biofilmy na umelých povrchoch, ako sú napríklad línie v prístroji, a môže tam prežiť veľmi dlho. Z fyzikálnych dôvodov je baktéria desaťtisíckrát koncentrovaná na povrchu vody. Odtiaľ sa baktérie víria do vzduchu v malých kvapôčkach, pretože ventilátory fungujú aj v chladičoch kúrenia. A toto prúdenie vzduchu prenáša baktérie do operačného poľa. Ak tam prídu do styku s umelým povrchom srdcovej chlopne, toho sa pridržiavajú a sú s nimi privedené do tela pacienta. Môžu sa tam vyvinúť dlho po operácii a dorásť do tak veľkého počtu, že infikujú celé telo.
To znie ako množstvo faktorov, ktoré sa musia spojiť ...
Áno, skutočne musíte použiť obraz modelu švajčiarskeho syra: udalosť nastane, až keď sú plátky syra ementál náhodne usporiadané tak, aby všetky otvory boli priamo za sebou. Prax však ukazuje, že táto nepravdepodobná udalosť sa zjavne vyskytuje aj v modernom lekárskom prostredí.
A ako sa tieto špeciálne mykobaktérie dostali do chladiča kúrenia?
Aby sme na to odpovedali, máme genetickú metódu nazvanú Sekvenovanie celého genómu, pomocou ktorej môžeme rozlišovať medzi jednotlivými kmeňmi bakteriálnych druhov. Bolo vyšetrených 250 vzoriek odobratých po celom svete. Ukázalo sa, že presne ten istý bakteriálny kmeň bol zistiteľný vo vzorkách postihnutých pacientov, vo vyhrievacích chladičoch, ale aj vo výrobnom závode prístrojov. Iba jedna vzorka od jedného pacienta obsahovala iný kmeň. To znamená, že rozhodujúce mikróby pochádzali zo zariadenia. A keďže typ zariadenia, ktoré je najviac postihnuté, vyrába globálny výrobca s dominantným postavením na trhu a bakteriálny kmeň bol zistený v jeho výrobnom závode, je pravdepodobné, že odtiaľ sa infekčný kmeň dostal do obehu.
Možno na základe výsledkov vylúčiť všetky ostatné zdroje infekcie?
Áno, infekciu spôsobuje vykurovací radiátor. Kontaminované bolo tiež úplne nové zariadenie od iných výrobcov.
Zárodky sa mohli dostať do prístrojov aj počas používania?
To je v zásade možné.
Čo v súčasnosti robia používatelia, aby zabránili ďalším infekciám?
Nemôžeme sa zaobísť bez prístrojov a ich funkcií. Odstránenie baktérií z vodného cyklu by malo byť nemožné. Pre médium voda, ktorá prenáša teplo do krvi, v súčasnosti neexistuje alternatíva. Preto sme zariadenia uzavreli tak, aby už neexistoval prievan, ktorý by mohol prenášať aerosól do operačného poľa. Ak to bolo konštrukčne možné, iné nemocnice umiestnili vykurovacie chladiče do inej miestnosti.
Koľko výrobcov uvádza na trh takéto vykurovacie chladiče?
Je ich iba zopár. V našej štúdii sme zistili baktérie v zariadeniach od dvoch výrobcov. Jeden z nich má však podiel na zhruba 80 percentách svetového trhu s týmito zariadeniami.
Čo by mali robiť výrobcovia, aby ich zariadenia nepredstavovali hrozbu?
Je to náročná úloha a vyžaduje si úsilie. Pretože z technických dôvodov nie je možné prístroj prevádzkovať s destilovanou vodou, mali by ste vo výrobnom prostredí použiť minimálne sterilizovanú, napríklad prevarenú vodu. Ďalej by bolo potrebné odobrať vzorky z pomôcok a pomôcky by bolo potrebné uviesť na trh, iba ak existuje dôkaz, že neobsahujú žiadne mykobaktérie. Pretože však baktérie rastú tak pomaly, trvá toto overenie až šesť týždňov. Výrobcovia by navyše museli prispôsobiť pokyny pre používateľov.
Čo musia používatelia venovať pozornosť pri používaní týchto zariadení?
V nemocnici je potrebné zabezpečiť, aby nedochádzalo ku kontaminácii prístrojov vodou z vodovodu - pretože aj v tomto prípade sa prirodzene dajú zistiť mykobaktérie, ktoré však v prípade vniknutia do gastrointestinálneho traktu nespôsobia žiadne škody. A výrobca by musel určiť, že odpadový vzduch zo zariadenia sa nesmie miešať so vzduchom na operačnom sále.
Ako by sa dalo zabrániť infekciám, ako je tá, ktorá sa popíše v budúcnosti?
Tomu sa nedá zabrániť, pretože nikto nemôže predvídať budúci mikrobiologický problém. Aj v prípade mykobaktérií sme boli konfrontovaní s úplne novým fenoménom. Ale príklad nám ukázal, čo by sme mohli urobiť lepšie, ak by sa podobný problém vyskytol znova.
Čo by sa tam dalo optimalizovať?
Nie sme dostatočne medzinárodne organizovaní, aby sme čelili nebezpečenstvám spojeným so zdravotníckymi prístrojmi. V globálnej ekonomike sú zariadenia distribuované všade, dokonca aj za hranicami štátov, v rámci ktorých zodpovedajú rôzne orgány a kde používatelia konajú odlišne. Len čo vzniknú problémy, systém je príliš zložitý a nedostatočne priepustný na rýchle objasnenie príčiny. Ak objavíme problém v našej nemocnici, okamžite sa vytvorí interdisciplinárna skupina, ktorá sa bude zaoberať týmto problémom a bude hľadať riešenie. V súčasnom prípade to nebolo v medzinárodnom prostredí ľahko možné - prvé infekcie sa vyskytli v roku 2011 a trvalo dlho, kým sme dosiahli dnešné výsledky.
Čo odporúčate výrobcom?
Každé zariadenie má veľa rizík, z ktorých niektoré je možné vopred posúdiť. Obzvlášť mikrobiologické problémy je v niektorých prípadoch ťažké predvídať. Ak sa však vyskytnú, mali by s nimi výrobcovia otvorene rokovať a hľadať riešenie v kontakte s úradmi a prípadne s vedeckou komunitou. To je určite ťažké kvôli prevládajúcej konkurencii a obávanej strate imidžu. Ale máme pri sebe rovnakú tému. Konkurenčná situácia je tiež v nemocničnom prostredí. Podľa našich skúseností malo otvorené riešenie skutočnosti, že naši pacienti boli infikovaní, tendenciu prospievať nášmu obrazu. Mali sme problém, ale riešili sme ho čo najskôr.
Bude sa uskutočňovať ďalší výskum Mycobacterium chimaera?
Na nemocničnej úrovni bol problém vyriešený za nás a sme v kontakte so švajčiarskymi orgánmi, aby sme dostali problém pod kontrolu po celej krajine. Na medzinárodnej úrovni je zložitejšie zapojiť výrobcov prostredníctvom orgánov. Na vedeckej úrovni chceme objasniť, či existujú ďalšie, vo svojej podstate neškodné, choroboplodné zárodky, ktoré by mohli nájsť medzery v lekárskom systéme, cez ktoré by sa mohli šíriť a stať sa nebezpečnými.
Aké dôležité sú prípady ako nemocničný hygienik vo vašom každodennom živote?
Je dôležité takéto akútne problémy vyriešiť a poučiť sa z nich. Musíte však vidieť, že numericky oveľa väčšia výzva nespočíva v technickej, ale v ľudskej oblasti. Bez bagatelizovania približne 100 infekcií Mycobacterium chimaera je potrebné vidieť, že nesprávna hygiena rúk v nemocniciach spôsobuje oveľa viac infekcií.