Nádory ústnej dutiny, nádory nosovej dutiny a karcinóm dlaždicových buniek - pes a mačka
Radiačná terapia pre nádory v oblasti hlavy
Nádory v oblasti hlavy sú jednou z hlavných indikácií rádioterapeutickej liečby. Najčastejšie ožarované nádory v oblasti hlavy a krku sa nachádzajú v mozgu, nosovej dutine, ústnej dutine, hrtane/hltane a slinnej žľaze. Kvôli zložitej anatómii sú pre diagnostické objasnenie primárneho nádoru často potrebné zobrazovacie postupy, najmä zobrazovanie prierezom (CT/MRI).
V niektorých prípadoch postačuje na posúdenie primárneho nádoru a akýchkoľvek metastáz klinické vyšetrenie, röntgenové lúče a ultrazvuk. Tieto umožňujú posúdenie
// rozsah primárneho nádoru (T)
// regionálne lymfatické uzliny (N) a
// potenciálne orgány pre vzdialené metastázy (M) (napr. pľúca, pečeň).
Ďalej možno pomocou informácií zo zobrazovacej diagnostiky odobrať konkrétne vzorky z klinicky náročných alebo neprístupných lézií alebo lymfatických uzlín, ktoré sú pre palpáciu neprístupné. Na plánovanie odberu sú zvlášť vhodné ultrazvuk a počítačová tomografia (CT). CT sa najčastejšie používa v rádio-onkológii na objasnenie primárneho nádoru, pretože okrem diagnostických informácií sa uvádza aj informácia o hustote (Hounsfield Units, HU) jednotlivých tkanív. Tieto informácie sú potrebné na výpočet dávky počítačového plánu liečby.
Bežné klinické indikácie pre rádioterapeutickú liečbu sú
Radiačná terapia je terapiou voľby pre mnoho (najmä neoperovateľných) nádorov mozgu. Pacienti majú obvykle neurologické príznaky. Väčšina pacientov vykazuje jasné klinické zlepšenie už po niekoľkých ožiareniach. Priemerná doba prežitia po ožarovaní je približne 24 mesiacov. Niekedy pacienti, u ktorých sa pôvodne vyskytli epileptické záchvaty, z dlhodobého hľadiska stále potrebujú antiepileptické lieky. V prípade nádorov hypofýzy môže problém endokrinopatie pretrvávať napriek kontrole makroskopického nádoru pomocou rádioterapie (a musí sa preto naďalej liečiť liekmi). Je možné, že počiatočné príznaky sa objavia približne dva až tri mesiace po ukončení rádioterapie - jedná sa však o prechodný jav, ktorý sa špecificky nachádza v nervovom tkanive a ktorý rýchlo reaguje na kortizón. Je dôležité uvedomiť si tento jav a príznaky nevnímať ako zlyhanie liečby.
Melanóm je najbežnejším nádorom ústnej dutiny u psov. Ukazuje dobrú odpoveď na radiačnú terapiu (obr. 1a a b) - sú opísané miery odpovede 83% - 100%. Z rádiobiologických dôvodov sa zvyčajne podáva iba štyri až šesť radiačných frakcií. Vzdialené metastázy (pľúca) sú zvyčajne život limitujúce. Vakcína proti melanómu vyvinutá v USA sa používa ako adjuvans, čo dáva nádej, že tento problém bude možné lepšie zvládnuť.
Tento nádor je možné dlhodobo regulovať liečivým žiarením (u 90% pacientov). Výhodou žiarenia oproti chirurgickému zákroku je často lepší kozmetický výsledok.
U psov bola kontrola nádoru opísaná asi u 75% nádorov iba po kuratívnej radiačnej terapii. Aj keď je to možné, malo by sa zvážiť chirurgické odstránenie nádoru alebo kombinácia chirurgického zákroku a rádioterapie. V zásade platí: čím je rastrálnejší nádor, tým lepšia je prognóza.
U mačiek je potrebné prognózu orálneho karcinómu dlaždicových buniek hodnotiť oveľa opatrnejšie. Multimodálne prístupy sa javia ako sľubné, najmä v mandibulárnej a prípadne aj sublingválnej lokalizácii (obr. 2a, b, c).
Fibrosarkómy sú nádory, ktoré nereagujú dobre alebo adekvátne na samotnú radiačnú terapiu. Preto, kedykoľvek je to možné, je potrebné hľadať kombináciu chirurgického zákroku a ožarovania. Pre takúto kombinovanú terapiu boli opísané doby kontroly nádoru 33% - 76% po jednom roku. U nádorov, ktoré sú vzhľadom na svoju pokročilú veľkosť nefunkčné, môže paliatívna rádioterapia často pozitívne ovplyvniť klinické príznaky ako krvácanie, bolestivosť a veľkosť nádoru.
Pri nádoroch nosových dutín je voľbou radiačná terapia. Tieto nádory zvyčajne spočiatku veľmi dobre reagujú na radiačnú terapiu. Bohužiaľ sú z dlhodobého hľadiska kontrolovateľné zriedka. Klinické príznaky, ako je krvavý výtok z nosa a príznaky spôsobené zúžením dýchacích ciest, sa zvyčajne zlepšia už po niekoľkých frakciách. Boli opísané priemerné doby prežitia po kuratívnej radiačnej terapii asi 12-18 mesiacov u psov a 12 a 24 mesiacov (lymfóm) u mačiek. To zvyčajne zahŕňa liečebné časy dva až štyri týždne. Ale aj protokoly paliatívnej rádioterapie môžu pomerne rýchlo a významne zlepšiť kvalitu života postihnutých pacientov a viesť k niekoľkomesačnej kontrole nádoru.
Kombinované terapie radiačnej terapie s
// Chirurgia, napr. Mladí pacienti, ktorých nádory boli výrazne menšie, ale úplne sa nezmenšili v dôsledku radiačnej terapie.
// Chemoterapia, napr. Pacienti, u ktorých sú ovplyvnené aj regionálne lymfatické uzliny, ktoré sú v tomto prípade tiež ožarované (obrázok 3)
sú popísané a budú sa posudzovať individuálne.
Plánovanie rádioterapie pre intranazálne nádory je vzhľadom na anatomické umiestnenie veľmi zložité. Citlivými orgánmi, ktoré preto obmedzujú dávku, sú oči a mozog. Dobré plánovanie terapie (obr. 4) znižuje dlhodobé poškodenie na minimum a akútne reakcie ako dermatitída, mukozitída a konjunktivitída sú obmedzené. Je však potrebné do istej miery to očakávať a zaobchádza sa s nimi symptomaticky. Ožiarená oblasť zostáva niekoľko mesiacov bez chĺpkov (obr. 5) a neskôr - v závislosti od dávky - môže pokožka a srsť vykazovať hyper- alebo depigmentáciu.
// Spinocelulárny karcinóm mačky
(Predné zrkadlo/zadná časť, očné viečka, spánok)
Spinocelulárny karcinóm je najbežnejším kožným nádorom u mačiek. Vzhľadom na lokalizáciu nádoru sa chirurgická resekcia často vykonáva ťažko alebo môže viesť k neuspokojivým kozmetickým výsledkom.
Pri rádioterapii (najmä pri rýchlo podaných liečebných protokoloch) sa dosahuje veľmi vysoká miera odpovede. Viac ako 90% nádorov reaguje na liečbu; po roku sa skontroluje okolo 65%. Fotodynamická terapia (PDT) je ideálna pre povrchové neoplazmy.
Menej časté sú ďalšie nádory v oblasti hlavy - napríklad karcinómy slinných žliaz, nádory žírnych buniek - a novotvary v hrtane a hrdle. Terapeutický postup sa tu individuálne upravuje v závislosti od histologických nálezov a klinických príznakov.
// Pacienti s mozgovým nádorom: dobrá prognóza bez vedľajších účinkov s liečebným prístupom.
// Nádory ústnej dutiny: V závislosti od histológie sa odporúča kombinovaná liečba, najmä chirurgická alebo radiačná terapia ako jediná lokálna liečba. Prognóza je veľmi odlišná v závislosti od histológie.
// Nádory nosovej dutiny: Liečebné protokoly s cieľom dlhodobejšej kontroly nádoru alebo paliatívne protokoly pomáhajú rýchlo zlepšiť kvalitu života pacienta.
// Spinocelulárne karcinómy mačky v oblasti nosového zrkadla/chrbta, spánkov a očných viečok je možné úspešne liečiť radiačnou terapiou alebo PDT, v závislosti od stupňa invazivity.