Nadváha normálna váha podváha príliš veľa kalórií príliš veľa sladkostí často
1 Dotazník o zdraví Ponúkame vám vyhodnotenie tohto dotazníka. Aby sme mohli poskytnúť individuálne odporúčanie, žiadame vás, aby ste na otázky odpovedali čo najpresnejšie. S vašimi údajmi bude samozrejme zaobchádzané ako s dôvernými. Priezvisko/meno: Ulica: Poštové smerovacie číslo, mesto: Dátum narodenia: Telefón: Dátum: Zavolajte späť muž žena Výška: Váha: Vek: Ste fajčiar? Nefajčiar, odkedy áno, koľko cigariet denne cvičíš? žiadny šport Ktoré športy? Frekvencia: Ako sa cítite? nadváha normálna váha podváha Aký je podľa vás dôvod? príliš veľa kalórií príliš veľa sladkostí často obchodné jedlá príliš veľa tukov poruchy stravovania jedálne jedlá príliš málo kalórií alkohol Príloha (c) Karola Albrecht (stánek) zdravotný dotazník ALUAH strana 1 z 8
2 Chcete schudnúť? Chcete pribrať? Nie Áno kg Nie Áno kg Ste momentálne na diéte? Koľko teplých jedál zjete denne? Nie Áno Výživové návyky Ovocie nikdy viac ako raz týždenne. Týždeň denne káva denne šálky/liter denne zelenina čaj obilniny/chlieb cola/sóda mliečne výrobky vajcia mäso klobása rybí syr morské plody voda s oxidom uhličitým neperlivá voda víno pivo liehoviny množstvo (c) Karola Albrecht (stojan) zdravotný dotazník ALUAH strana 2 z 8
3 Trpíte tým? Artritída herpetické choroby neurologické choroby (napr. SM, Parkinsonova choroba) osteoartritída kardiovaskulárne choroby dysfunkcie obličiek bronchiálna astma homocysteinúria (porucha enzýmu) osteoporóza acidóza náchylnosť na infekciu choroby prostaty problémy s krvným tlakom zlý fyzický stav problémy so štítnou žľazou bronchitída, chronické poruchy koncentrácie (napr. Candidae, poruchy zvýšenej koncentrácie) Stres/únava/agresivita Depresia Problémy s pľúcami Zábudlivosť a/alebo cukrovka Makulárna degenerácia Poruchy koncentrácie (strata ostrého videnia) Strata energie Žalúdok a črevné problémy Krvácanie z ďasien Problémy so sluchom Menštruačné problémy Celiakia Zápach Problémy s menopauzou Problémy s chuťou Potravinové alergie Problémy s vlasmi (strata energie) Migréna Problémy s krokodílom Nočné pľuzgiere ) by Karola Albrecht (Stand) Health Dotazník ALUAH strana 3 z 8
4 cudzorodé látky v tele kardiostimulátor kovy umelý bedrový kĺb meď T-špirála Používate prevenciu? Pilulka, odkedy IUD/ktoré, odkedy Ďalšie aktuálne sťažnosti? Popíšte, prosím, vaše súčasné príznaky za posledných 6 mesiacov. Lieky Ktoré lieky, minerály, vitamíny, rastliny a hormóny ste užívali alebo užívali? Pravidelné zamýšľané použitie výrobku Užili ste antibiotiká? Kedy: (c) autor: Karola Albrecht (Stand) ALUAH zdravotný dotazník strana 4 z 8
5 Životné prostredie a znečisťujúce látky Prichádzate do styku so znečisťujúcimi látkami v práci, doma alebo vo voľnom čase? Áno ktoré? Informácie o osobnej stresovej situácii Môj profesionálny stresový faktor je: nízky stredný vysoký Môj súkromný stresový faktor je: Mávam palpitácie/potenie/sucho v ústach nikdy zriedka často Som nervózny Som spokojný Cítim sa ohromený Ako spíte? Mám tendenciu mať nespavosť: áno, nie zriedka, iné: často sa budím, mám nepokojný spánok, nemôžem zaspať, mám stresujúce sny, informácie o mojom tele, moje pocity sú vynikajúce, moja nálada je vynikajúca, nikdy, zriedka, často sa cítim depresívne, mám depresiu, som vyčerpaný, c) od Karoly Albrechtovej (stojan) ALUAH zdravotný dotazník strana 5 z 8
6 Analýza pokožky a vlasov Aktuálna situácia s vlasmi Máte: krátke vlasy dlhé vlasy rovné vlasy vlnité, kučeravé vlasy po plecia Aká je štruktúra vlasov? silná bezmocná jemná/tenká suchá matná krehká Ďalšie ťažkosti: namáhaná pokožka hlavy Trpíte: suchá pokožka hlavy lupiny mastná pokožka hlavy alebo vlasy červené alebo zapálené miesta suché lupiny mastné lupiny Trápi vás vypadávanie vlasov? Mali ste niekedy vypadávanie vlasov? niekedy niekedy Aký je prirodzený tón vašich vlasov? blond/popolavá blond hnedá červená čierna (c) od Karoly Albrecht (stojan) zdravotný dotazník ALUAH strana 6 z 8
7 Existuje sivá pigmentácia? ľahké stredne silné Sú vaše vlasy chemicky ošetrené? zvýraznená farbená tónovaná perm Používate prírodné farby? Nosíte svoj prirodzený tón? Aké produkty používate doma? Sada šampónu s kondicionérom iná: Vlasy, vlasy, lak na vlasy Ako často sa vlasy umývajú? 1x denne niekoľkokrát denne x krát týždenne Aké hrebene a kefy používate? veľké ozubené hrebeňové kovové kefy prírodné kefy na vlasy (c) od Karoly Albrechtovej (stojan), zdravotný dotazník ALUAH strana 7 z 8
8 Vaše osobné ciele Zvýšenie výkonnosti Podporujte duševnú výkonnosť Kompenzujte výživové nedostatky Zdravý rast a normalizácia hormónov Zdravý rast pokožky a vlasov Zdravý metabolizmus Regulácia voľných radikálov Ochrana pred infekciami Ochrana kardiovaskulárneho systému Zhrnutie najdôležitejších cieľov Ostatné Zašlite prosím kompletný Vyplnený zdravotný formulár faxom alebo listom na túto adresu: Karola Albrecht Health & Vitality Coach/Nutritionist of Naturopathy Graf-Armansperg Str. 10 Tel: 09906/Mariaposching Fax: 09906/Internet: Naša rada si nehlasuje, že je lekár/alternatívny lekár vymeniť. Dátum Podpis (c) Karola Albrecht (status) ALUAH zdravotný dotazník strana 8 z 8