Náhla smrť u športovcov; Časopis Galenus

Čas, keď ste vyhrali závod v meste

Predsedali sme vám cez trhovisko;

Muž a chlapec stáli a povzbudzovali,

A domov sme ťa priniesli po plecia.

Na cestu dnes prichádzajú všetci bežci,

Vysoko po plecia vás privedieme domov,

A nastaví ťa na svoju hranicu,

Mešťan pokojného mesta.

A.E. Housman, „Športovec umierajúci mladý“ (1895)

Výhody cvičenia sú známe a študované; šport pozitívne ovplyvňuje väčšinu kardiovaskulárnych rizikových faktorov: lipidový profil, krvný tlak, inzulínovú rezistenciu a váhu. Početné epidemiologické štúdie preukázali stálu súvislosť medzi aeróbnymi športmi a zníženým výskytom ischemickej choroby srdca. Avšak paradoxne majú výkonní športovci 2,8-krát vyššie riziko náhlej smrti v porovnaní so sedavými mladými ľuďmi [1].

Kľúčové slová: cvičenie, náhla smrť, srdcové choroby

Výhody cvičenia sú známe a študované; šport pozitívne ovplyvňuje väčšinu kardiovaskulárnych rizikových faktorov: lipidový profil, krvný tlak, inzulínovú rezistenciu a váhu. Početné epidemiologické štúdie preukázali konzistentnú súvislosť medzi aeróbnymi športmi a znížením výskytu ischemickej choroby srdca. Avšak paradoxne majú výkonní športovci 2,8-krát vyššie riziko náhlej smrti v porovnaní so sedavou mládežou [1].

Kľúčové slová: cvičenie, náhla smrť, ischemická choroba srdca

obsah

Definícia

Definícia výkonnostného športovca je premenlivá - „športovec je ten, kto sa zúčastňuje v organizovanom tíme alebo v individuálnom športe, ktorý zahŕňa ducha konkurencieschopnosti, dokonalosti, úspechov a systematického intenzívneho tréningu“ [2]. A definícia náhlej smrti u športovcov sa líši v závislosti od autora, niektorí z nich odhadujú incidenciu vrátane iba úmrtí, ku ktorým dôjde počas cvičenia alebo v krátkom čase (patológia Achilovej šľachy: základné prvky.

Existuje významná prevaha mužov s incidenciou 5-krát vyššou v porovnaní so ženami [9]. 21-ročná prospektívna observačná štúdia uskutočnená v severnom Taliansku zaznamenala výskyt 2,6/100 000 u mužov a 1,1/100 000 u žien [1]. Taktiež za posledné 3 desaťročia došlo k podstatnému zvýšeniu počtu čiernych športovcov súťažiacich na elitnej úrovni. Výskyt náhlej smrti sa zdá byť vyšší v tejto etnickej skupine - 5,6/100 000/rok v USA [8]. Športy, ktoré tejto tragédii čelia najčastejšie, sú futbal v Európe a basketbal a americký futbal v USA. Extrapoláciou tohto pozorovania sú najvyššie riziko úmrtia na ihrisku intenzívne dynamické športy s nízkou izometrickou zložkou, toto tvrdenie však možno kritizovať vysokou mierou účasti, pretože práve tie majú najväčšiu legitimitu [10].

1. SRDCE PRÍČINY
1.1. VNÚTORNÉ/GENETICKÉ PRÍČINY
ŠTRUKTURÁLNY ABNORMÁLNY ŠNÚR	NORMÁLNY ŠTRUKTÚRNY KÁBEL
Hypertrofická kardiomyopatia	Syndróm dlhého QT
Arytmogénna dysplázia pravej komory	Katecholamínergická polymorfná ventrikulárna tachykardia
Vrodené koronárne abnormality

Syndróm koronárnych mostíkov

Hlavné príčiny náhlej smrti u športovcov

Najčastejšie príčiny náhlej smrti uvádza tabuľka č. 1. U športovcov do 35 rokov sú hlavnou etiológiou hypertrofická kardiomyopatia (HCM), arytmogénna dysplázia pravej komory (DAVD) a abnormality koronárnych artérií, z ktorých prvá prevláda v USA a druhá v Taliansku. U športovcov starších ako 35 rokov dochádza k náhlej smrti najčastejšie v dôsledku aterosklerotickej koronárnej choroby srdca. Väčšina z týchto patológií môže byť klinicky tichá, pričom prvou formou prejavu je niekedy dokonca náhla smrť. Prítomnosť prodromu je zvyčajne ťažké kvantifikovať, odhaduje sa však, že asi 30% športovcov má prodromálne príznaky: znížený športový výkon, prekordiálna bolesť, dyspnoe, palpitácie, presynkopa, synkopa [3]. Rozpoznanie a vyhodnotenie týchto príznakov počas zápasu tímovým lekárom môže byť kľúčovým bodom z hľadiska prežitia športovca. Ďalej poukážeme na niektoré základné aspekty týkajúce sa troch vyššie spomenutých patológií a stručný popis dvoch športovo špecifických traumatických stavov substrátu, ktoré môžu rýchlo viesť k náhlej smrti.

Hypertrofická kardiomyopatia

Heredocolaterálna anamnéza pozitívna na MHC alebo náhlu smrť;
Patologické elektrokardiografické zmeny (EKG) - nekróza Q-vlny, elevácia ST-segmentu, negatívna T-vlna;
Echokardiografické parametre - end-diastolický priemer 50 mm, prítomnosť prekážky v ejekčnom trakte, prítomnosť diastolickej dysfunkcie;
Epizódy neudržateľnej komorovej tachykardie počas monitorovania EKG Holter/24 hodín;
Prítomnosť asymetrickej, nerovnomernej hypertrofie pri vyšetrení srdcového MRI;
Prítomnosť mutácií v genetickom testovaní.

Arytmogénna dysplázia pravej komory

Vrodené anomálie koronárnych artérií

Na pódiu etiológie športových úmrtí sú spolu s MHC a DAVD vrodené anomálie koronárnych artérií, konkrétne ich pôvod v neadekvátnom sínuse, najčastejšie - pôvod ľavej koronárnej artérie v pravom salsovom Valsalve. Diagnostická kaskáda je iniciovaná klinickým podozrením a je obzvlášť dôležitá, pretože pri tomto rozsahu patológií je možná chirurgická intervencia. Na diagnózu by malo byť podozrenie, keď máme do činenia s mladým športovcom s anamnézou prekordiálnej bolesti alebo synkopy, ktoré sa objavili v súvislosti s fyzickou námahou. Je potrebné poznamenať, že u pacientov sa väčšinou nevyskytujú žiadne elektrokardiografické abnormality, pretože ischémia myokardu je epizodická a súvisí s fyzickou námahou, pričom pokojový EKG screening má v tomto prípade obmedzenú hodnotu. Počas cvičenia dochádza k ischémii vytvorením ostrého uhla na začiatku koronárnej artérie alebo jej stlačenia medzi aortou a pľúcnym kmeňom na základe zvýšenej srdcovej frekvencie pri námahe [14,15,16]. Ďalej si predstavíme dve z chorôb s traumatickou etiológiou, ktoré môžu viesť k okamžitému náhlemu úmrtiu športovca na ihrisku.

Commotio cordis

Údery krku

Strely s projektilmi (hokejový puk, bejzbal) alebo kontaktné športy umiestnené v hornej časti krku sprevádzané reflexným hyperextenziou hlavy môžu viesť k náhlej smrti. Jeho mechanizmus spočíva v disekcii alebo pretrhnutí artérie v anatomickom bode, kde vertebrálna artéria prechádza kostným kanálom priečneho foramínu a preniká cez zadnú atlantookcipitálnu membránu alebo dura mater. Vertebrálna artéria je na tejto úrovni pevne ukotvená, prechádza do priečneho procesu prvého krčného stavca a silný úder do krku môže viesť k prasknutiu vertebrálnej artérie, čo vedie k masívnemu krvácaniu v subarachnoidálnom priestore a okamžitej smrti [21,22].

Metódy prevencie

V Taliansku s implementáciou kardiovaskulárnych skríningových programov u športovcov v roku 1982 sa výskyt náhlej smrti významne znížil - z 3,6/100 000/rok na 0,4/100 000/rok [23], protokol bol prijatý Európskou kardiologickou spoločnosťou v r. 2005 [24] a Medzinárodným olympijským výborom [25]. FIFA (Fédération Internationale de Football Association) pridala do skríningového programu aj echokardiografiu a od roku 2006 žiada futbalistov zúčastňujúcich sa na majstrovstvách sveta, aby vykonali záťažový test EKG [26,27]. Skríningový a diagnostický algoritmus hlavných chorôb, ktoré predisponujú k náhlej smrti športovca, sú schematicky predstavené v tabuľke č. 2.

Tabuľka č. 2. Algoritmus na hodnotenie hlavných patológií spôsobujúcich náhlu smrť športovcov

Európska rada pre resuscitáciu zverejnila v roku 2015 usmernenia pre činnosť v oblasti kardiorespiračnej zástavy v športe [28], protokoly prevzaté a uplatňované v tom istom roku FIFA, ktoré sú založené na 4 R - uznanie, reakcia, resuscitácia, odstránenie [29] ]. Pre záchranu života športovca je nesmierne dôležitý rýchly prístup k externému automatickému defibrilátoru. Štúdia uskutočnená v USA, do ktorej bolo zapojených 1710 stredných škôl vybavených automatickými defibrilátormi na ihriskách, uviedla počet 36 prípadov zástavy srdca a dýchania. Z 36 prežilo spolu 23 mladých ľudí (64%), čo preukázalo kľúčovú úlohu skorej defibrilácie [30].

závery

Náhla smrť športovca je tragickou udalosťou, ktorá má zničujúci dopad na rodinu, tím, zdravotnícky personál, ale aj širokú verejnosť prostredníctvom médií. Včasná defibrilácia je nevyhnutná z hľadiska šancí športovca na prežitie. Realizácia skríningových programov viedla k významnému zníženiu úmrtnosti na kardiovaskulárne príčiny. V prípade diagnózy kardiovaskulárnej patológie, ktorá predisponuje k náhlej smrti, čelí rozhodnutie o zastavení športovej činnosti rôznym zložitým sociálnym dôsledkom. Veľká časť športovcov si poriadne neuvedomuje dôsledky športovania, je ochotná podstúpiť zásadné riziko, postaviť sa proti odporúčaniam na športový odpočinok a požiadať o ďalšie lekárske posudky. Za týchto podmienok je nevyhnutná diskusia s pacientom, ktorá obsahuje jasné vysvetlenie rizík pokračovania vo výkonnostnom športe, aby sa zabezpečilo dodržiavanie lekárskych odporúčaní.

Bibliografické odkazy: