Naliehavosť moču a poruchy močenia u pacientov s vaginálnym prolapsom - PDF
Z chirurgickej kliniky Mníchov-Bogenhausen Centrum pre urogenitálnu chirurgiu hlavný lekár Dr. med. Bernhard Liedl Naliehavosť moču a poruchy vyprázdňovania močového mechúra u pacientov s vaginálnym prolapsom Dizertačnú prácu na získanie doktorátu z medicíny na Lekárskej fakulte Univerzity Ludwiga Maximiliána v Mníchove predniesol Daniel Bußjäger z Garmisch-Partenkirchenu 2018
So súhlasom lekárskej fakulty Mníchovskej univerzity Reportér: Prof. Dr. med. Martin Kriegmair Spoluspravodajca: PD Dr. med. Rainer Steldinger prof. Dr. med. Ricarda M. Bauer Spoločný dozor PhD zamestnanca: Dr. med. Bernhard Liedl dekan: Prof. Dr. med. dent. Deň ústnej skúšky Reinharda Hickela: 18. januára 2018
ZOZNAM SKRATIEK ZOZNAM SKRATIEK AMS American Medical Systems ATFP Arcus tendineus fasciae panva CISC clean intermittent self catherisation CL kardinálny väz EUL vonkajší uretrálny väz IVS intravaginálny sling 95% KI 95% interval spoľahlivosti LMA Perineálne telo PCF Pubocervikálna fascia PCM M. pubococcygeus PM Svaly umiestnené v perineálnej membráne POP-Q Panvový orgán Prolaps Kvantifikácia PUL Pubouretrálne väzivo RR Relatívne riziko RVF Rektovaginálna fascia TFS Systém fixácie tkanív TVT Bezzápasová zóna vaginálnej pásky USL Ligual vakosakrálny analóg kritická elasticita Zn Štát po
1. ÚVOD 1.1 Panvové dno z pohľadu integrálnej teórie podľa Petrosa 1.1.1 Anatómia panvového dna z pohľadu integrálnej teórie Vďaka intenzívnemu literárnemu výskumu a experimentálnym štúdiám vyvinuli Petros a Ulmsten integrálnu teóriu [17, 18, 19]. Tam sa vysvetľuje, že kosti, svaly, fascie a väzy sú veľmi dôležité pre stabilnú funkciu panvového dna. Tieto štyri štruktúry tvoria muskuloelastický systém, ktorý ovplyvňuje nielen tvar, ale aj funkciu orgánov panvového dna (vagína, močový mechúr, močová trubica a konečník). Pretože vagína, močový mechúr a konečník nemajú svoj vlastný tvar a silu (pozri obrázok 1), ich funkcia veľmi závisí od fungujúcej architektúry panvového dna. Obrázok 1: Schematický pohľad na močový mechúr, močovú rúru a vagínu. Orgány získavajú svoju silu iba natiahnutím väzov (PUL, USL). Petros, 2007 [17] s povolením. PUL (pubouretrálne väzy), USL (uterosakrálne väzy). 1.1.1.1 Analógia závesného mosta Petros porovnáva panvové dno so závesným mostom (pozri obrázok 2). Pomocou tejto analógie je možné preukázať, akým spôsobom závisia štruktúry panvového dna a pôsobia navzájom. 4
1. ÚVOD Obrázok 3: Schematické znázornenie troch vrstiev panvového dna. Goeschen/Petros, 2009 [18] s povolením. Zobrazia sa smery ťahu jednotlivých svalov. Poslednú a vonkajšiu vrstvu tvoria svaly (PM) umiestnené v perineálnej membráne, vonkajší análny zvierač a postanálna platnička. Táto vrstva fixuje orgány panvového dna a zaisťuje stabilitu v distálnych častiach močovej trubice, vagíny a konečníka. V spodnej časti nie je systém utesnený kosťami, ale tuhou doskou, perineálnym telom (PB); vkladá sa tam veľa svalov a väzov. 1.1.1.3 Tri horizontálne panvové úrovne Podľa DeLanceyho možno panvové dno rozdeliť na tri anatomické panvové úrovne [117]. Na obrázku 4 sú znázornené nielen tieto vrstvy spojivového tkaniva, ale aj najdôležitejšie štruktúry jednotlivých vrstiev. 6.
1. ÚVOD Obrázok 4: Trojvrstvová štruktúra panvového dna podľa DeLanceyho [117]. From Goeschen/Petros, 2009 [18] s povolením. 1.1.1.4 Tri vertikálne vaginálne rezy Z funkčného hľadiska Petros zaviedol rozdelenie panvového dna na tri vertikálne vaginálne rezy, z ktorých každý má tri kľúčové štruktúry, ako bude zrejmé ďalej v diagnostickom algoritme (pozri obrázok 5). Ak je iba jedna z týchto deviatich štruktúr zranená alebo poškodená, môže to viesť k konkrétnym sťažnostiam pre pacienta a vyžadovať chirurgickú korekciu. Predná zóna sa rozprestiera od mäsového svalstva vonkajšej uretry po hrdlo močového mechúra a obsahuje nasledujúce tri štruktúry (číslovanie štruktúr zodpovedá číslovaniu na obrázku 5): 1. Väzivo vonkajšej uretry (EUL) 2. Suburetrálna hojdacia sieť (hojdacia sieť) 3. Pubouretrálne väzivo ( PUL) Stredná zóna siaha od hrdla močového mechúra po krčok maternice alebo jazvu po hysterektómii. Zahrnuté sú do nej tieto tri štruktúry: 4. Panvica Arcus tendineus fasciae (ATFP) 5. Pubocervikálna fascia (PCF) 7
1. ÚVOD 6. Spojenie pubocervikálnej fascie s cervikálnym krúžkom Nakoniec zadná zóna obsahuje oblasť od jazvy po krčku maternice/hysterektómii po perineálne telo. Táto zóna tiež obsahuje tri hlavné štruktúry: 7. Sakrouterínne väzy (USL) 8. Rektovaginálna fascia (RVF) 9. Perineálne telo (PB) Obrázok 5: Hlavné štruktúry v troch zónach panvového dna. Goeschen/Petros, 2009 [18] s povolením. ZCE (zóna kritickej pružnosti). 1.1.2 Funkcie panvového dna z pohľadu integrálnej teórie 1.1.2.1 Zadržiavacia a podporná funkcia Svaly panvového dna sú navrhnuté tak, aby pri minimálnej energii mohli napínať a ohýbať panvové orgány. Non-stop 8 generovaná týmto mechanizmom
1. ÚVOD Funguje to len preto, že vagína prebieha v uhle asi 45 v distálnej tretine a takmer horizontálne od strednej tretiny. To je jediný spôsob, ako zabezpečiť, aby suburetrálna vagína mohla pôsobiť ako hojdacia sieť a prispievať k uzavretiu močovej trubice. Aby sa dosiahlo aktívne uzavretie močového mechúra počas fyzickej námahy, ako je kašeľ alebo lisovanie, musia sa teraz silnejšie stiahnuť tri svalové skupiny (LP, PCM a LMA). Ťahanie vagíny dopredu (PCM) a dozadu (LP) sťahuje močovú trubicu; Kontrakcia pozdĺžneho análneho svalu spôsobí úplné uzavretie močovej trubice kaudálnym potiahnutím vagíny a močového mechúra (pozri obrázok 7). Obrázok 7: Aktívne zatváranie. Petros, 2007 [17] s povolením. Bv (pripevnenie dna mechúra k pošve). Prerušovaná čiara ukazuje pokojovú polohu močového mechúra. Aby sa otvorilo hrdlo močového mechúra na močenie, PCM sa uvoľní pri súčasnej kontrakcii svalov dozadu (LP) a kaudálnych (LMA) (pozri obrázok 8) [22 23]. Týmto spôsobom sa dosiahne tvorba lievika v oblasti hrdla močového mechúra a proximálnej močovej trubice, a tým sa dosahuje aktívne otvorenie výtokového traktu. 10
1. ÚVOD Panvové dno teda funguje ako trampolína, ktorá sa skladá z membrány (vagíny) a ťažných pružín (väzov). Väzy sú pripevnené k panvovej kosti a močový mechúr leží na membráne (vagíne). Keď sa močový mechúr čoraz viac plní, trampolínová membrána a ťažné pružiny sú stlačené smerom dole. V podlahe močového mechúra ležiacej na vrchu vagíny sú napínacie receptory, ktoré sú stimulované rastúcim naplnením močového mechúra a prenášajú svoje signály do mozgu. Keď je močový mechúr naplnený určitým množstvom, mozog vysiela signál na jeho vyprázdnenie. Normálne môže telo pôsobiť proti tomuto signálu prostredníctvom centrálnych inhibičných centier tak, že svaly panvového dna napnú trampolínu a znížia tak roztiahnutie močového mechúra. Ale ak sú membrána (pošva) alebo väzy preťažené alebo uvoľnené, svaly nemôžu pošvovú stenu dostatočne utiahnuť. Výsledkom je, že napínacie receptory umiestnené na podlahe močového mechúra horia, aj keď je objem náplne malý. Nakoniec neexistuje žiadny neurologický problém (pretože mikčný reflex funguje), ale problém v oblasti panvového dna. Obrázok 9: Analógia trampolíny. Petros, 2007 [17] s povolením. 12
1. ÚVOD Obrázok 10: Diagnostický algoritmus. Goeschen/Petros, 2009 [18] s povolením. 15
2. MATERIÁL A METÓDY Štádium Definícia 0 Žiadny výhrez. I II III Najväčší distálny prolaps> 1 cm proximálne od hymenálnej roviny. Najväčší distálny prolaps je 1 cm proximálne alebo distálne od hymenálnej roviny. Najväčšie rozšírenie distálneho prolapsu> 1 cm distálne od hymenálnej roviny, ale 5. Ak štatistický test teraz odmietne H 0 v prospech H 1, je možné dospieť k záveru, že závažnosť symptómov je významná, a preto má zo štatistického hľadiska medicínsky význam. V prípade binárnych premenných, ktoré sú zvyčajne vyjadrené číslami 0 a 1, sa významnosť frekvencie výskytu príslušného výrazu (napr. 1) kontroluje pomocou binomického rozdelenia. Hodnota 0,75 je nastavená ako kontrolná alebo testovacia hodnota, najmä v medicíne. Z toho vyplývajú nasledujúce nulové alebo alternatívne hypotézy: H 0: Podiel pacientov, ktorí pre skúmanú binárnu premennú uviedli 0, je 0,75. 33
3. VÝSLEDKY 3.2.3 Distribúcia fáz POP-Q (respondenti) Tabuľka 8 ukazuje distribúciu fáz POP-Q v populácii respondentov s diferenciáciou a bez diferenciácie v dvoch vekových skupinách. Boli zaznamenané predné, vrcholové a zadné stupne (podrobnejšie informácie o meraní POP-Q pozri v časti 2.3). U takmer 58% pacientov sa v prednom kompartmente zistil prolaps II. asi 13% žien bolo v štádiu I a 27% v štádiu III. Pri apikálnom prolapsu bolo 65% v I. štádiu, 23% v II. Stupni a 10% v III. Najvyššie stupne však možno pozorovať v zadnej časti: 82% pacientov malo štádium II a 10% štádium III. V porovnaní so staršími ženami vykazujú mladšie ženy vyššiu mieru prolapsu v štádiu I v apikálnej časti a vyššiu mieru prolapsu v štádiu II v zadnej časti. Distribúcia respondenta POP9Q9Stadien 0 I II III IV n% n% n% n% n% Vek a uviedli 8-krát (otázka 7a). Pre tieto ženy bola stanovená stredná hodnota skóre VAS, ktoré zaznamenávajú subjektívne poškodenie spôsobené príslušným príznakom. 46
3. VÝSLEDKY (p 1 (prítomné príznaky)). Teraz, stanovením popisných štatistík (priemerné hodnoty a SEM s) skóre VAS v podskupinách vytvorených týmto spôsobom, bolo možné pozorovať zaujímavé výsledky: Všetky VAS- Skóre pozorovaných symptómov sa po operácii významne zlepšilo (pozri tabuľku 28). Napríklad VAS skóre pre pocit reziduálneho moču u predoperačne symptomatických pacientov sa znížilo zo 7,56 na 3,74 pooperačne
3. VÝSLEDKY Tabuľka 31: Asociačné štúdie medzi závažnosťou (skóre VAS) OAB a príznakmi vyprázdňovania a štádiami prolapsu (predné, vrcholové, zadné) v pooperačnej fáze. Podľa Bonferroniho existuje niekoľko okrajovo významných asociácií na úrovni významnosti korigovaných. Aj keď predoperačne neboli zistené signifikantné korelácie medzi závažnosťou symptómov skúmaných symptómov a stupňom prolapsu v prednom, apikálnom a zadnom kompartmente, korelačná analýza zaujímavo ukázala pooperačne štyri marginálne významné asociácie. Zadný stupeň prolapsu vykazuje pozitívnu koreláciu so symptómami 9 (r = 0,2830, p = 0,033), 14 (r = 0,3410, p = 0,011) a 17 (r = 0,2877, p = 0,035), zatiaľ čo predný stupeň prolapsu naznačuje negatívnu koreláciu so symptómom 7 (r = -0,3258, p = 0,013). 66
4. DISKUSIA chirurgicky korigovaná, ďalších 18 žien získalo iba jedno vzdelanie (vrátane protokolu o mikcii). Primárnym cieľom tejto štúdie bolo zistiť, či by operácia zlepšila príznaky OAB. Pritom skúmali aj parametre, ktoré sú zaujímavé pre tému porúch močenia. Okui a kol. zistili, že operácia viedla k signifikantnému zníženiu zvyškového moču z 40 ± 15 ml pred operáciou na 3,2 ± 4 ml po operácii (p 50 ml, bolo možné signifikantne znížiť zo 110 ml na 63 ml (p.