Národný program na podporu mechanických stehov v zažívacej chirurgii

Pokusy o vytvorenie mechanického systému na vykonávanie tráviacich anastomóz sa datujú do konca 19. storočia, keď John Benjamin Murphy vytvoril „anastomotický gombík“ („znovuobjavený“ v roku 1985 v biofragmentovateľnej forme - kruh Valtrac). Moderná éra mechanických stehov začína v roku 1956 na Vedeckom ústave pre experimentálne chirurgické zariadenia a prístroje v Moskve, kde sa vyrábali prakticky všetky typy zošívačiek, ktoré sa v tej či onej podobe používajú dodnes: zošívačky pre lineárne stehy - UKL, pre lineárne anastomózy - NJKA a pre kruhový steh - SPTU. Od roku 1967 - United States Surgical Corporation prostredníctvom divízie Autosuture a Ethicon Inc. uvádza na trh svoju vlastnú radu zošívačiek zošívacích stehov, nástroja, ktorý sa dnes používa po celom svete.

podporu

V súčasnosti existuje niekoľko modelov zariadení na mechanické šitie, ale je možné ich rozdeliť do troch kategórií:

1. Prístroj na lineárne šitie (kliešte TA - brušná zošívačka hrudníka)

  • urobte lineárny steh pomocou dvoch paralelných radov rozložených sponiek
  • existujú modely na jedno použitie s jednou náplňou, modely na jedno použitie s viacerými náplňami („multifire“), jednoduché, kĺbové, opakovane použiteľné s kovovými alebo vstrebateľnými sponkami
  • AutoSuture (Tyco) vyrába modely:
    • Séria TA - DST, nabíjateľné na jedno použitie 30, 45 a 60 mm
    • Pinzety PI - TA s aktivačnou rukoväťou v jednej línii s telom pinzety pre ľahší prístup a lepšiu viditeľnosť pri kolorektálnej a hrudnej chirurgii, vo veľkostiach 30 a 45 mm
    • Rotátor - s hlavou pohyblivých klieští v 2 rovinách, s rozmermi 30 a 55 mm, k dispozícii aj so vstrebateľnými sponami
    • TA premium - opakovane použiteľné, rozmery 30, 55 a 90 mm
  • Ethicon Inc. vyrába modely:
    • Proximate TX - jednorazové, nabíjateľné, veľkosti 30 a 60 mm
    • Proximate Access 55 - kĺbový, jednorazový, 55 mm
    • Približný nabíjateľný - 30, 60 a 90 mm.

Použitie: na rezanie a resekciu na akejkoľvek úrovni tráviaceho traktu pri všeobecnej chirurgii a hrudnej chirurgii a na ligáciu pľúcnych ciev.

  • uzáver kavitárnych orgánov (opora žalúdka alebo čreva)
  • ako súčasť triangulačnej anastomózy
  • uzavretie sekčného tranzu orgánu

2. Prístroj na intestinálnu anastomózu (GIA - gastrointestinálna anastomóza)

  • umiestnite dva dvojité rady sponiek a vytvorte medzi nimi rez
  • AutoSuture:
    • Séria GIA DST - 60, 80 a 100 mm
    • Varianta ILA 75 - 75 mm
    • GIA Multifire - nabíjateľné zariadenie 60 a 80 mm
  • Etikón:
    • Proximate Linear Cutter (PLC) - vo variantoch 55, 75 a 100 mm

Použitie: zažívacie, gynekologické a hrudné chirurgické zákroky na rez, resekciu a anastomózu

  • „terminované“ latero-laterálne alebo latero-laterálne anastomózy
  • transekcia kavitárnych orgánov

3. Kruhové stehy (EEA - end-to-end anastomóza)

  • umiestnite dva odsadené kruhové rady svoriek sústredne umiestnené na vytvorenie anastomózy medzi dvoma kavitárnymi orgánmi:
  • AutoSuture:
    • Premium Plus CEEA - jednorazové, vo veľkostiach 21, 25, 28, 31 a 34 mm
  • Etikón:
    • Približný ILS - jednorazový vo veľkostiach 21, 25, 29 a 33 mm.
  • sa používa v zažívacej chirurgii na vykonávanie kruhovej anastomózy medzi dvoma kavitárnymi orgánmi (TT, TL alebo LT)

Použitie mechanických stehov v zažívacej chirurgii

  • pažeráka
    • bypass pažeráka
    • resekcia divertikulov pažeráka
    • pažeráková transekcia?
    • ezofagoplastiky (vrátane žalúdočnej sondy)
    • eso-gastrointestinálna anastomóza
  • žalúdočné?
    • gastrotomii
    • definitívne gastrostómie
    • atypické resekcie žalúdka
    • pyloroplastika
    • gastrojejunostomii
    • anastomózy Billroth I a II
    • anastomózy s Rouxovou slučkou
    • jejunálne rezervoáre po totálnej gastrektómii
    • Collisova gastroplastika
    • operácie pre chorobnú obezitu (vrátane duodenálneho spínača)
  • tenké črevo
    • ablácia divertikulom
    • entero-enterálna anastomóza
  • kolorektálny chirurgický zákrok
    • slepého čreva
    • ileo-priečna anastomóza
    • kolokolické anastomózy
    • kolorektálne anastomózy (s variantmi)
    • ileálne alebo hrubé nádrže

Výhody a nevýhody použitia mechanických stehov

Rýchlejšie hojenie anastomóz

Štúdie Cholleta a Champulta v roku 1988 a Juliana a Ravitcha v roku 1987 ukázali, že mechanické stehy sprevádzajú nižšia perianastomotická zápalová reakcia hlavne v dôsledku zníženia traumy anstomotických partnerov, zachovania vaskularizácie v tranze anastomózy a následného hojenia. per primam “na rozdiel od manuálneho stehu, kde hojenie povinne prechádza fázou nekrózy, preto sa hojenie„ za sekundu “ Pevnosť mechanických stehov má lineárny vývoj v čase, ktorý sa začína bezprostredne po operácii, na rozdiel od manuálnych stehov, ktoré v prvých troch dňoch po vykonaní prechádzajú obdobím znižovania odporu. Ischémia tvárových tkanív je minimálna, tlak vyvíjaný kliešťami na anasomózu je kontrolovaný a tiež tvár anastomotických partnerov je v porovnaní s manuálnym stehom takmer dokonalá. Zachovanie vaskularizácie okrajov má mimoriadny význam najmä v prípade tkanív, ktoré boli podrobené predoperačnej rádioterapii.

Zníženie septických časov

Znižuje riziko intraoperačnej kontaminácie, čo je obzvlášť dôležité pri operácii na koliku a urgentnej chirurgii, keď črevá nie sú pripravené. V súčasnosti sa čoraz viac chirurgov vzdáva agresívneho predoperačného tréningu čriev, pretože nedávne štúdie preukázali, že vo väčšine prípadov je to na ujmu pacienta. Za týchto podmienok rastie význam techník, ktoré znižujú intraoperačné septické časy, pričom jedným z nich je použitie mechanických stehov.

Skrátenie prevádzkových časov

Použitie zariadení na mechanické šitie skracuje priemerný chirurgický zákrok o 15 minút, čo je prínosom pre pacienta znížením chirurgického stresu a z administratívneho a nákladového hľadiska, zjavne najmä na klinikách s vysokým pracovným zaťažením. Skrátenie prevádzkových časov pri pažerákovej anastomóze - od 40 do 25 minút, pri gastrointestinálnej anastomóze - od 19 do 7 minút, pri kolikálnej anastomóze - od 20 do 8 minút a pri kolorektálnej anastomóze od 30 do 18 minút.

Technické výhody

V situáciách, keď je prístup zložitý z anatomických dôvodov: vnútrohrudné anastomózy, intraabdominálne pažerákové anastomózy alebo nízke kolorektálne anastomózy alebo z dôvodov súvisiacich s pacientom, ako je extrémna obezita, môžu mechanické anastomózy rozlišovať medzi nebezpečným stehom a chirurgickým stehom vykonaným za určitých podmienok. bezpečnosť a pohodlie.

Krivka učenia

V prípade použitia zariadení na mechanické šitie je po osvojení všeobecných podrobností týkajúcich sa techniky mechanického šitia a teroristických zásad pri vykonávaní anastomóz čas na prax do získania kvalitných výsledkov kratší ako v prípade ručných stehov. Dôsledkom je jednotnosť kvality chirurgickej techniky medzi rôznymi chirurgmi. To neznamená, že mechanické šitie by malo nahradiť manuálne šitie v arzenáli chirurga, ale malo by sa ho naučiť ako doplnkovú techniku ​​a uplatňovať ho najmä tam, kde je dokázaná nadradenosť nad ručným šitím: vnútrohrudné pažerákové anastomózy a nízke rektálne anastomózy.

Laparoskopická chirurgia

Zvláštnosti celioskopickej chirurgie súvisiace s veľkosťou pracovnej komory a potrebou udržiavať pneumoperitoneum spôsobujú, že je mimoriadne ťažké a v niektorých prípadoch nemožné vykonať manuálne stehy. Vzhľadom na to, že všetky chirurgické zákroky vo všeobecnej chirurgii je možné vykonávať laparoskopicky, v mnohých prípadoch ide o „zlatý štandard“, existujú ďalšie argumenty pre osvojenie si techniky mechanického šitia spojené s laparosopickou chirurgiou, výhody minimálnej invazívnosti a krátkeho pobytu v nemocnici. z týchto dvoch techník zhrnutie.

nevýhoda

Hlavná súčasná nevýhoda mechanických stehov súvisí s nákladmi. Všeobecne sú náklady na mechanický steh približne štyrikrát vyššie ako náklady na manuálny steh. Každému prípadu je potrebné venovať pozornosť v súvislosti so znížením nemocnosti v súvislosti so znížením chorobnosti vo vzťahu k nákladom na používanie mechanických stehov, ktoré sú zreteľnejšie na klinikách s vysokým pracovným zaťažením a v službách s vysoká adresnosť pri operáciách pažeráka a hrubého čreva.

závery

Techniku ​​vykonávania mechanických stehov musí ovládať každý chirurg a potrebné nástroje musia byť súčasťou arzenálu každého chirurgického oddelenia. Prispôsobenie typu nástrojov závisí od spektra zásahov daného oddelenia. Súčasným trendom vo svete je, že určité operácie, ktoré zahŕňajú určitý stupeň obtiažnosti, sa majú vykonávať najmä v centrách, ktoré majú v týchto operáciách veľký objem práce, aby sa znížila s nimi spojená chorobnosť. Použitie mechanických šijacích zariadení môže viesť k ďalšiemu zníženiu počtu komplikácií a zvýšeniu pracovnej záťaže. Rozvoj laparoskopickej chirurgie viedol k vzniku špecifických nástrojov na mechanické šitie a umožnil rozšírenie spektra laparoskopických operácií. Prítomnosť tohto typu prístroja na chirurgických klinikách povedie k zvýšeniu počtu zákrokov a ich rozmanitosti spolu s výhodami, ktoré prináša minimálne invazívny chirurgický zákrok, pokiaľ ide o skrátenie doby hospitalizácie a obnovenie pracovnej kapacity.