Názor - Vec o roztoku glukózy

Každá tehotná žena v Nemecku má právo na vykonanie testu na vylúčenie alebo preukázanie gestačného cukrovky. Zákonné zdravotné poisťovne chcú ušetriť peniaze za potrebný glukózový roztok. O dôsledkoch tohto „úsporného diktátu“ si môžete prečítať tu.

roztok glukózy

3. marca 2012 vstúpili do platnosti usmernenia o lekárskej starostlivosti počas tehotenstva a po pôrode („Pokyny pre materstvo“) aktualizované Spolkovým spoločným výborom. Hovorí:

Každá tehotná žena, kto ešte nemá zjavnú cukrovku, mal by sa ponúknuť screening na tehotenskú cukrovku s nasledujúcim postupom. Ako pomôcka pri informovaní ženy o tomto skríningu slúži leták s názvom „Som tehotná. Prečo sa tehotenský test na tehotenstvo ponúka všetkým tehotným ženám? “. Podáva sa tehotnej žene v počiatočnom štádiu, aby sa mohla informovane rozhodnúť s ohľadom na možné terapeutické možnosti.

Postup skríningu:
V období medzi 24 + 0 a 27 + 6 týždňami tehotenstva stanovenie koncentrácie glukózy v plazme jednu hodinu po perorálnom podaní 50 g roztoku glukózy (bez ohľadu na čas posledného jedla, nie nalačno).

Tehotné ženy s hodnotou cukru v krvi vyššou alebo rovnou ≥ 7,5 mmol/l (≥ 135 mg/dl) a nižšou alebo rovnou ≤ 11,1 mmol/l (≤ 200 mg/dl) dostanú okamžite orálny glukózový tolerančný test (oGTT) so 75 g roztoku glukózy po dodržaní najmenej 8 hodín abstinencie od jedla. Ak sa dosiahne alebo prekročí jedna alebo viac z nasledujúcich hodnôt, ďalšia starostlivosť o tehotnú ženu by sa mala vykonávať v úzkej spolupráci s diabetologicky kvalifikovaným lekárom. Pri rozhodovaní o následnej liečbe by mali byť zahrnuté možnosti zníženia rizika prostredníctvom zvýšenej fyzickej aktivity a úpravy stravy.

Limity:
• Pôst: ≥ 5,1 mmol/l (92 mg/dl)
• po 1 hodine: ≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl)
• po 2 hodinách: ≥ 8,5 mmol/l (153 mg/dl)

Odporúčania na zabezpečenie kvality podľa § 135 ods. 1 bod 1 č. 2 SGB V:
Cukor v krvi sa stanovuje v žilovej krvi pomocou štandardných a kvalitných metód merania glukózy. Výsledok merania je uvedený ako koncentrácia glukózy vo venóznej plazme. Musia sa prijať vhodné opatrenia, aby sa zabránilo falšovaniu nameraných hodnôt v dôsledku glykolýzy.

Ak sa na skríning a počiatočnú diagnostiku gestačného cukrovky používajú reagencie na jedno použitie a príslušné meracie systémy, musia sa poskytnúť na lekárske použitie pri diagnostike a skríningu podľa odporúčaní výrobcu. Pomôcky, ktoré sú určené iba na osobné použitie pacientom, sú preto vylúčené.

The Diagnóza gestačného cukrovky sa teda nastaví, ak sa počas oGTT zvýši jedna z 3 špecifických hodnôt glukózy. Informácie o tom, koľko tehotných žien v Nemecku má gestačný diabetes, sa pohybuje od 5,9 do 13,2 percenta, v závislosti od zdroja údajov.

Podľa publikácie Deutsches Ärzteblatt 16. júna 2017 sa skríning gestačného diabetes mellitus uskutočnil u 80,8 percenta vyšetrených žien, pričom väčšina tehotných žien vykonala test iba s 50 g glukózy. Za týmto účelom boli za obdobie od 1. júla 2014 do 30. júna 2015 vyhodnotené údaje od 567 191 tehotných žien so zákonným zdravotným poistením.

Zdroj: Deutsches Ärzteblatt 24/2017

Na vykonanie týchto testovacích postupov je potrebný roztok glukózy.

Pokiaľ viem, v súčasnosti je v Nemecku iba jeden roztok glukózy pripravený na pitie: Accu-Chek Dextrose O.G-T spoločnosťou Roche Pharma AG. Podľa pokynov na použitie obsahuje 300 ml šťavy zmes mono- a oligosacharidov, čo po enzymatickom štiepení zodpovedá množstvu 75 g bezvodej glukózy. Ďalšie zložky sú: ríbezľová šťava, sorbát draselný ako konzervačná látka a čistená voda. Pretože ríbezľová šťava pridaná z chuťových dôvodov má stopy alkoholu, obsahuje šťava 0,01 až 0,06 objemového percenta alkoholu.

Táto skutočnosť predstavuje pre niektorých problém, pretože tehotné ženy by nemali piť alkohol. 0,01 až 0,06 objemového percenta alkoholu zodpovedá 30 až 180 μl (1 μl je tisícina mililitra), a teda iba „dotyk“ alkoholu. Myslím si, že veľa tehotných žien konzumuje pri bežnej strave niekedy veľké množstvo alkoholu.

Ako tí Accu-Chek Dextrose O.G-T–300 ml pitného roztoku sa účtuje prostredníctvom konzultačných hodín, potom je na to potrebné príslušné zákonné zdravotné poistenie po odpočítaní zľavy 4,52 eura zaplatiť.

Pre zákonné fondy zdravotného poistenia (GKV) bola táto suma zjavne príliš vysoká. Od 1. januára 2017 sa vo Vestfálsku-Lippe zmenil index požadovaných konzultačných hodín (SSB). SSB obsahuje články, ktoré je možné predpísať na náklady GKVen pre starostlivosť o pacienta v ordináciách zmluvného lekára bez ohľadu na konkrétneho pacienta. V SSB nemôžu byť predpísané žiadne články, ktoré sú inak fakturované podľa zmluvných alebo iných ustanovení. Alternatívny recept na meno pacienta nie je povolený.

V aktuálnej verzii (od júla 2019) je k dispozícii nasledujúci text na predpísanie roztoku glukózového nápoja na konzultačné hodiny:

• Test na glukózu: Je vhodné formulovať monohydrát glukózy (hroznový cukor) (lepšia rozpustnosť v porovnaní s bezvodou glukózou).
• Skríning gestačného cukrovky v spojení s GNR 01776:
Predbežný test na glukózu 50 g bezvodej glukózy/55 g monohydrátu glukózy.
• OGT v súvislosti s GNR 01777, 32025: Skúška tolerancie glukózy:
75 g bezvodej glukózy/82,5 g monohydrátu glukózy.

Rovnaké informácie zverejnila aj iná Asociácia zákonných lekárov zdravotného poistenia v Nemecku. KV Sachsen napísala svojim členom 10. júna 2016:

Podľa platnej dohody o požiadavke na konzultačnú hodinu od 1. januára 2016 sa Stimulačná látka glukóza pre orálny glukózový tolerančný test (oGTT) ako konzultačné hodiny možno predpísať, pretože náklady nie sú kryté z odmeny za lekársku službu. Pri uskutočňovaní skríningu na gestačný diabetes sa poskytuje predbežný test s 50 g roztoku glukózy. Ak je výsledok pozitívny, vykoná sa potvrdzovací test so 75 g roztoku glukózy (oGTT). AOK PLUS nás teraz informoval, že je koniec ekonomické aspekty nie je dôvod používať hotové džúsy. Namiesto toho sa odporúča, aby: Látka vo forme prášku baleného po častiach dostupné v lekárni. Na tento účel musí byť predpísaných 50 g alebo 75 g bezvodej glukózy alebo vo vode rozpustnejšieho monohydrátu glukózy 55 g alebo 82,5 g ako konzultačné hodiny. Prášok je možné rozpustiť v (prevarenej) pitnej vode v ordinácii lekára.

Nemecká diabetologická spoločnosť vydala k tejto téme vyhlásenie 11. júla 2016. Na prípravu roztoku monohydrátu glukózy požadovaného GKV sa uvádza:

Použitie roztoku monohydrátu glukózy, ktorý je možné vyrobiť a „podať“ iba na mieste, je problematické z niekoľkých hľadísk:
• Možností nepresností pri príprave tohto roztoku je veľa (vyžaduje to presné meranie pridanej kvapaliny) a vyžaduje si vhodné pracovisko bez prievanu, aby sa neodfúkol žiadny prášok glukózy.
• Nie je ľahké úplne vyprázdniť vrecko s odváženým množstvom monohydrátu glukózy a naplniť pohár na pitie práškom, ktorý sa mohol prilepiť na plastový povrch.
• Ak sa roztok glukózy nemieša opatrne a pokiaľ nie je pohár úplne prázdny, často v kadičke zostáva usadenina glukózy. Pre cvičné tímy je výzvou to zabezpečiť, najmä ak sprevádzajú viacerých pacientov pri vykonávaní oGTT.
• Miešanie roztoku glukózy v praktickom laboratóriu má značný potenciál pre hygienické problémy. Vhodné miestnosti de facto nie sú k dispozícii v menších ordináciách a na klinikách.

Autori vyhlásenia dospeli k tomuto záveru:

Podľa nášho názoru by sa oGTT nemal snažiť šetriť náklady tým, že núti lekárov/prax vyrábať roztok glukózy sami. To konkrétne znamená, že my (a DDG) neodporúčame vyrábať roztok glukózy svojpomocne, pretože za chyby môže byť zjavne právne zodpovedná lekárka.

DDG si taktiež v tejto veci objednal právne stanovisko. Právnici dospeli k tomuto záveru:

Vo výsledku sa domnievame, že výroba v ordinácii lekára je povolená a že lekár môže prevziať zodpovednosť podľa zákona o zodpovednosti za škodu spôsobenú výrobkom, ako aj podľa priestupkových a zmluvných predpisov.

Počas veľmi krátkej doby v diabetologickej ambulancii Ahaus sme vyrobili roztok glukózy z dávky, ktorú poskytla lekáreň, s 82,5 g monohydrátu glukózy: prášok glukózy sa vo vode nerozpustil dobre. Aby sa to zlepšilo, bolo treba ohriať vodu. Potom sa zmes glukózy a vody musela dôkladne premiešať metličkou, aby sa glukóza úplne rozpustila.

Chuť tohto roztoku pripraveného na pitie nie je príliš stráviteľná: niektorým ženám pri pití prišlo na vracanie a zvracali. Skúška sa preto musela vykonať znova v iný deň. Kvôli tejto zlej skúsenosti (veľa času stráveného prípravou roztoku na pitie, zlá chuť a teda zlá tolerancia) sme sa rýchlo vrátili k hotovému nápoju, ktorý bol k dispozícii Accu-Chek Dextrose O.G-T-Riešenie sa zmenilo. Lekáreň za dodanie glukózového prášku účtovala čiastku okolo 1,50 eura.

Na zlepšenie stráviteľnosti takéhoto roztoku glukózy je okrem správneho dodržiavania množstva glukózy, ktoré obsahuje, samozrejme dôležitá aj prijateľná chuť.

V Nemeckom kódexe liekov pod hlavičkou „Nový receptúra“ (DAC/NRF) nájdete nasledujúce informácie o receptúrach na jedlý roztok glukózy:

Požadované prísady:
• Monohydrát glukózy 82,5 g
• Monohydrát kyseliny citrónovej 0,75 g
• Kyselina benzoová 0,45 g
• Glycerol 15,0 g
• Vyčistená voda na 300 ml

Príprava roztoku pripraveného na pitie:
Kyselina benzoová sa za stáleho miešania rozpustí v asi polovici potrebného množstva horúcej vody. Riešenie by malo mať okolo 50 stupňov. Monohydrát glukózy a monohydrát kyseliny citrónovej sa teraz rozpustia v kvapaline a potom sa pridá potrebné množstvo glycerolu. Po ochladení roztoku na teplotu miestnosti sa zostávajúca voda použije na doplnenie požadovaného objemu 300 ml. PH hotového roztoku glukózy by malo byť medzi 2,3 a 2,5.

Ak si takýto recept zadajú v lekárni, potom bude cena výrazne vyššia ako suma 4,52 eura za dostupné riešenie pripravené na pitie. Aj na nákup a odvážená časť glukózy s chuťou, ktorá sa potom musí v praxi rozpustiť v 300 ml vody, musí byť zaplatená vyššia suma, ako platia prostriedky zákonného zdravotného poistenia v rámci SSB.

Mnoho postupov pri cukrovke vo Vestfálsku-Lippe doteraz malo zariadenia pripravené na pitie na vykonávanie OGTT pre tehotné ženy. Accu-Chek Dextrose O.G-T-Použité riešenie a toto je účtované na lekársky predpis za konzultačné hodiny. Teraz tieto praktiky dostali poštu od vyšetrovacej kancelárie lekárov a zdravotných poisťovní Westphalia-Lippe. Mali by ste zaujať stanovisko k vyšetrovaciemu postupu iniciovanému AOK Nordwest.

Obvinenie vznieslo: pripravený na pitie Accu-Chek Dextrose O.G-T-Z tohto dôvodu bolo počas konzultačných hodín nesprávne zaúčtované riešenie nehospodárne by. Dotknuté postupy by mali vrátiť náklady 4,52 eur za porciu predpísaného pitného roztoku (t. J. Nielen rozdiel okolo 3,00 eur medzi nákladmi na použitý roztok pripravený na použitie a nákladmi na prášok glukózy povolený podľa SSB).

Výkonnostný audit sa týka roku 2017. Ak sa uplatnenie praktík stane účinným pre kontrolovaný rok, bude sa automaticky riadiť rekurzom pre nasledujúce roky 2018 a 2019, pretože praktiky nezmenili svoje predpisovacie správanie. Pre niektoré praktiky by to znamenalo postih v hodnote niekoľkých tisíc eur.

Samozrejme ste počuli o smutných udalostiach, ktoré sa stali v Kolíne nad Rýnom v polovici septembra 2019: 28-ročná žena, ktorá bola v 25. týždni tehotenstva, kúpila glukózový prášok v kolínskej lekárni a odniesla ho svojmu gynekológovi. Tam vypila glukózovú zmes a pre vážne komplikácie musela byť následne prevezená do nemocnice.

Vaše dieťa bolo doručené pohotovostnou sekciou. Podľa pitiev zomreli matka a dieťa na zlyhanie viacerých orgánov. Príčinou tohto smrteľného výsledku bola kontaminácia práškového glukózy porciovaného v lekárni anestetikom. Ak by sa pre oGTT použil dostupný roztok glukózy pripravený na pitie, tomuto kurzu by sa dalo vyhnúť.

V roku 2018 sa v Nemecku narodilo 787 523 detí. Ak majú všetky tehotné ženy k dispozícii OGTT Accu-Chek Dextrose O.G-T-Riešenie bolo implementované, náklady by sa pohybovali okolo 3,5 milióna eur. Z ekonomického hľadiska vyžadujú GKV použitie porciovaného práškového glukózy, čo by stálo okolo 1,2 milióna eur.

Je to teda o jednom „Úspora“ okolo 2,3 milióna eur ročne. Podľa Národnej asociácie zákonných fondov zdravotného poistenia vynaložili fondy zákonného zdravotného poistenia v Nemecku v roku 2018 na lieky 38,67 miliárd eur. Ak by GKV boli v roku 2018 ochotné zaplatiť za roztok glukózy pripravený na pitie za vykonanie oGTT pre tehotné ženy, potom by náklady boli za farmaceutické výrobky o 0,006 percenta boli vyššie.

V tejto súvislosti vyvstáva otázka: Čo sú to ľudské životy?

Diabetes Forum sa opýta Národnej asociácie zákonných fondov zdravotného poistenia a federálneho ministra zdravotníctva, či sa úspory dosiahli na správnom konci, alebo či by sa ešte malo šetriť.

Pretože oGTT sa nedá uskutočniť bez roztoku glukózy, mala by Národná asociácia zákonných zdravotných poisťovacích spoločností veľmi kriticky zohľadniť svoje úsilie zachrániť túto tému a s vedomím smrteľných udalostí v Kolíne nad Rýnom skontrolovať, či sa náklady na riešenie pripravené na pitie nedajú znížiť iným spôsobom. A čo keby GKV kúpili roztok na pitie glukózy centrálne od jedného alebo viacerých výrobcov a potom ho poskytli zmluvným lekárom na vykonanie testu?

To by pomohlo všetkým, najmä tehotným ženám. Bezpečnosť pacientov musí byť vždy dôležitejšia ako ekonomické hľadiská, najmä pokiaľ ide o úspory okolo 3 eur za testovacie riešenie.