Nealkoholické tukové ochorenie pečene

V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.

Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.

Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.

Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.

Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.

Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.

nealkoholické

liek

Pečeňový prejav metabolického syndrómu

Ak je možné pomocou svetelného mikroskopu zistiť akumuláciu lipidov, najmä triglyceridov, v cytoplazme hepatocytov, všeobecne sa to označuje ako tukové pečeňové bunky (steatóza). Morfologicky sa dajú rozlíšiť malé kvapôčky (mikrovezikulárne) a veľké kvapôčky (makrovezikulárne) lipidové usadeniny. V prípade mdloby steatosis hepatis je percento tuku viac ako päť až desať percent hmotnosti pečene alebo viac ako 50 percent hepatocytov ukladajúcich tuk. Tento proces je vyvolaný rôznymi príčinami, pričom na jednej strane sú možné zmiešané formy, na druhej strane nie je možné v jednotlivých prípadoch preukázať spoľahlivú príčinnú súvislosť:

  • Alkohol (nad stanovenú prahovú dávku),
  • metabolický syndróm (je predmetom tohto príspevku) alebo
  • ďalšie choroby a ovplyvňujúce faktory (sumarizované ako sekundárna steatóza, pozri tab. 1).

Bez zvýšenej konzumácie alkoholu

Nealkoholické tukové ochorenie pečene (NAFLD = nealkoholické tukové ochorenie pečene) existuje podľa definície, ak - na základe dôveryhodnej histórie - nie je steatóza hepatitídy primárne spôsobená zvýšenou konzumáciou alkoholu. Prahová hodnota pre mužov je 30 g a pre ženy 20 g alkoholu denne. Pretože alkoholické a nealkoholické formy sú histologicky rovnaké, je možné ich na základe anamnestiku odlíšiť, iba ak existujú iné príznaky alkoholizmu.

Progresia: NAFLD> NASH> fibróza

Ak sú u NAFLD zistiteľné aj zápalové zmeny, jedná sa o nealkoholickú steatohepatitídu (NASH = nealkoholická steatohepatitída). Charakteristickými znakmi sú zápalové infiltráty v pečeňových lalôčkoch a poškodenie pečeňových buniek vo forme opuchu buniek (balónkovania), väčšinou v blízkosti tukových hepatocytov. U piatich až 20 percent pacientov s tukovou pečeňou sa vyvinie NASH.

Zatiaľ čo čistá steatóza je v zásade reverzibilná a vo väčšine prípadov vykazuje indolentný, nezávažný priebeh ochorenia, steatohepatitídu je potrebné považovať za progresívny proces. V závislosti od zhromaždených údajov o priebehu sa NASH premení na fibrózu vyššieho stupňa v desiatich až 20 percentách prípadov a v čase diagnózy už existujú príznaky cirhózy u desať až 15 percent pacientov. V neskorých štádiách sa u približne dvoch percent postihnutých objaví hepatocelulárny karcinóm (HCC).

Metabolické príčiny

V Európe a USA je v súčasnosti najbežnejšou identifikovanou príčinou chronického ochorenia pečene nealkoholické tukové ochorenie pečene. Napríklad v Európe sa frekvencia NAFLD v bežnej populácii pohybuje v priemere medzi 20 a 30 percentami, pričom prevalencia sa zvyšuje nielen u mužov, ale aj u chlapcov s nadváhou. Podľa údajov z amerického Národného prieskumu zdravia a výživy (NHANES) sa podiel chronického ochorenia pečene spôsobeného NAFLD za 20 rokov od roku 1988 do roku 2008 zvýšil zo 47 na 75 percent.

Okrem zvyšovania strednej dĺžky života je hlavnou príčinou tohto vývoja aj zvýšenie rizikových faktorov metabolického „životného štýlu“ v priemyselných krajinách. Považuje sa za isté, že existuje pozitívna korelácia medzi NAFLD a rôznymi metabolickými parametrami, ako sú obvod brucha, arteriálny krvný tlak, hladina cukru v krvi a hodnoty triglyceridov. Napríklad nealkoholické tukové ochorenie pečene sa považuje za pečeňový prejav metabolického syndrómu, aj keď sa v závislosti od príčiny môže vyskytnúť aj nezávisle od neho (pozri rámček „Metabolický syndróm“). V posledných rokoch bol však tiež pozorovaný prudký nárast NAFLD medzi dospievajúcimi; V austrálskej štúdii bolo prekvapujúce, že prevalencia bola vyššia u dievčat ako u chlapcov.

Inzulínová rezistencia je najdôležitejším ovplyvňujúcim faktorom

Presná patogenéza NAFLD ešte nie je presvedčivo objasnená. Inzulínová rezistencia je kľúčovým faktorom. Účinok inzulínu v periférnych tkanivách je znížený, najmä vo svaloch, tukovom tkanive a pečeni. To má za následok zníženú absorpciu glukózy vo svalových a tukových bunkách a zníženú syntézu glykogénu v pečeňových a svalových bunkách. Na zníženie výslednej zvýšenej hladiny cukru v krvi vylučuje pankreas viac inzulínu, čo vedie k hyperinzulinémii.

Napriek zvýšenej hladine inzulínu je v prípade inzulínovej rezistencie lipolýza v tukoch a svalových tkanivách zvýšená (namiesto normálnej inhibície). Podľa teórie viacnásobného zásahu vedie to k veľkému prílivu voľných mastných kyselín do krvi, ktoré sa potom vstrebávajú pečeňou. Hyperinzulinémia navyše vedie k zvýšeniu syntézy triglyceridov v pečeni rôznymi mechanizmami - pričom je inhibované jej odstránenie ako „lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou“ (VLDL) z hepatocytov. Výsledkom zvýšeného ukladania tuku je steatóza hepatis.

Poškodenie buniek zápalom

Okrem toho voľné mastné kyseliny zvyšujú peroxidáciu lipidov v pečeni, generujú vysoko reaktívne formy kyslíka (ROS) a stimulujú expresiu napríklad faktora nekrózy nádorov a (TNF - a). Séria komplexných interakcií medzi hepatocytmi, Kupfferovými bunkami (makrofágy pečeňového tkaniva), mediátormi zápalu, ako sú TNF-α a interleukíny, ako aj kyslíkovými radikálmi, udržuje proces zápalu a poškodenia buniek: vyskytuje sa steatohepatitída (NASH).

Pri ďalšom vývoji fibrózy pravdepodobne tiež hrajú úlohu extrahepatálne faktory, najmä produkty z črevných baktérií a takzvané adipokíny z buniek viscerálneho tukového tkaniva. Adiponektín napr. B. je antidiabetický a protizápalový polypeptid, ktorého hladina je znížená v NAFLD a najmä NASH.

Zvýšené kardiovaskulárne riziko

Riziko vzniku ďalších chorôb spojených s metabolickým syndrómom sa významne zvyšuje u pacientov s NAFLD alebo NASH (riziko cukrovky napríklad 2,5-krát). Okrem toho sa niekoľkokrát dokázalo, že NAFLD a NASH sú tiež nezávislými rizikovými faktormi pre zvýšenú kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu. Postihnutí pacienti majú dvojnásobne vyššie riziko úmrtia na kardiovaskulárne choroby. V rôznych štúdiách vykazovali pacienti s NAFLD vyššie riziko koronárnej artériosklerózy a zvýšenú hrúbku krčnej tepny v intimách.

Často súvisí s cukrovkou 2. typu

Zistilo sa tiež, že až 74 percent pacientov s diabetes mellitus 2. typu má steatózu. Riziko, že existujúca NAFLD bude postupovať k NASH, zvyšuje aj existujúci diabetes typu 2. NASH trpí až 40 percent pacientov s obezitou a cukrovkou 2. typu. Okrem toho sa zvyšuje úmrtnosť u pacientov s NAFLD alebo NASH, ak majú diabetes mellitus 2. typu.

Naopak, pacienti s NAFLD vykazujú výrazne zvýšené riziko vzniku prediabetes alebo diabetes mellitus 2. typu. Teraz sa predpokladá, že obezita hepatocytov je základným faktorom, ktorý tiež znižuje prozápalovými mechanizmami citlivosť na inzulín v cieľových orgánoch pečene a svalov.

Zvýšené transaminázy

Klinické príznaky NAFLD sú zvyčajne nešpecifické. V čase stanovenia diagnózy nemá väčšina pacientov žiadne príznaky alebo príznaky ochorenia pečene; niektorí sa sťažujú na zvýšenú únavu a pravostranné nepohodlie v hornej časti brucha. Zvýšené hladiny pečeňových enzýmov aspartátaminotransferázy (AST; predtým glutamát-oxaloacetát-transamináza, GOT) a alanínaminotransferázy (ALT; predtým glutamát-pyruvát-transamináza, GPT) sú podozrivé, pričom GPT zvyčajne vedú alebo sú izolované. Normálna hladina transamináz však nemôže vylúčiť NAFLD (alebo dokonca cirhózu).

Transabdominálne ultrazvukové vyšetrenie je dnes najvhodnejšou metódou na detekciu tukových ochorení pečene neinvazívnym spôsobom. NAFLD a NASH však nemožno sonograficky rozlíšiť a presnosť klesá s menej výraznou steatózou. Zlatým štandardom v diagnostike je preto stále invazívna pečeňová biopsia, pomocou ktorej možno zistiť jednotlivé stupne medzi steatózou, zápalovou aktivitou a fibrózou.

Od „brucha prosperity“ po metabolický syndróm

Metabolický syndróm - z angloamerického hľadiska tiež známy ako „smrtiace kvarteto“ - je súborom štyroch parametrov, ktoré súvisia so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom (nezávisle od fajčenia). Poslednou spoločnou cestou je artérioskleróza, ktorá môže viesť k infarktu a mŕtvici.

Podľa súčasnej patogenetickej koncepcie je tento proces v podstate založený na inzulínovej rezistencii tkaniva závislého od inzulínu. Najdôležitejším promótorom z nich je viscerálne (intraabdominálne) tukové tkanivo pri obezite. Rôzne štúdie ukazujú, že obvod pása je lepšou mierou stratifikácie rizika ako index telesnej hmotnosti.

Doteraz bolo na medzinárodnej úrovni stanovených niekoľko definícií metabolického syndrómu. Najbežnejšia je definícia American Heart Association (AHA) a National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), v ktorej majú štyri rizikové faktory nasledujúce limity:

  • Obezita s dominanciou trupu: pás ≥ 102 cm (muži) alebo ≥ 88 cm (ženy)
  • Dyslipoproteinémia: - triglyceridy ≥ 150 mg/dl a - HDL cholesterol ≤ 40 mg/dl (muži) alebo ≤ 50 mg/dl (ženy)
  • Krvný tlak ≥ 130 mmHg systolický alebo ≥ 85 mmHg diastolický
  • Glukóza nalačno ≥ 100 mg/dl (v kapilárnej venóznej krvi)

Ak sú zistiteľné aspoň tri z týchto rizikových faktorov, existuje metabolický syndróm. Prejavený diabetes mellitus 2. typu môže alebo nemusí byť prítomný.

Teraz je známe, že tukové tkanivo môže tiež produkovať a vylučovať hormonálne a regulačne významné látky. Ak sa brušný tuk zvyšuje, z. Uvoľňuje sa napríklad viac zápalových látok, ako je faktor nekrózy nádorov alfa (TNF-a), interleukín-6 (IL-6), leptín a C-reaktívny proteín (CRP). Preto sa dnes predpokladá, že metabolický syndróm, ako je artérioskleróza, je zápalový proces.

Chudnutie je všetko a všetko

Rovnako ako predtým nie sú k dispozícii žiadne dlhodobé lieky, ktoré by bránili prechodu na fibrózu. Preto sa terapeutické odporúčania v NAFLD a NASH v súčasnosti obmedzujú na oblasti výživy a životného štýlu.

Spočiatku sa zameriava na redukciu hmotnosti. Cieľom pre pacientov s nadváhou a obezitou je upraviť dennú stravu tak, aby sa ich telesná hmotnosť znížila o 0,5 až 1 kg týždenne. Má zmysel obmedziť celkový príjem sacharidov na približne 50 až 55 percent energie a prijať čo najmenej monosacharidov fruktózy a glukózy. Preto by ste sa mali vyhnúť limonádam a kolovým nápojom, ktoré obsahujú veľa fruktózy a glukózy vďaka sladidlám, ako je kukuričný sirup. Nedávno sa niekoľkokrát dokázalo, že konzumácia fruktózy podporuje rozvoj inzulínovej rezistencie. Naopak, nálezy NAFLD a NASH by sa mohli v štúdiách vylepšiť, ak by postihnutí - stravou a substitúciou - konzumovali tuk s vyšším pomerom ω-3: ω-6.

Počas siedmich rokov sa ukázalo, že aj mierny úbytok hmotnosti až o štyri percentá je dostatočný na to, aby sa tuková pečeň zmenšila u 56 percent pacientov. Na potlačenie zápalu sa však považuje za nevyhnutné zníženie hmotnosti minimálne o deväť percent.

Alkohol: ochranný alebo škodlivý?

V tejto súvislosti sú zaujímavé dve štúdie z roku 2012, podľa ktorých sa zdá, že konzumácia kávy (ale nie espressa) a (malé) množstvo alkoholu majú priaznivý účinok. Ukázalo sa napríklad, že filtračná káva obsahujúca kofeín chráni pacientov s NASH pred rozvojom fibrózy a mierna konzumácia alkoholu (40) zlyháva v zavedených opatreniach na zníženie hmotnosti. V krajnom prípade je možný bariatrický zásah. Jedná sa o chirurgické alebo intervenčné zákroky na gastrointestinálnom trakte s cieľom znížiť príjem kalórií.

Pri resekcii žalúdka s rekonštrukciou Roux-Y (obr. 1) sa vrecko odreže niekoľko centimetrov pod vstupom do žalúdka. Má obsah iba 15 až 20 ml a „spomaľuje“ príjem potravy. Prerušené je aj tenké črevo

  • jeho spodný koniec je vytiahnutý nahor a spojený s mieškom (zažívacia slučka) a
  • jeho horný koniec (biliodigestívna slučka) je pripojený o 100 až 150 cm nižšie k strednému tenkému črevu (anastomóza).

Obr. 1: Žalúdočný bypass Roux-Y, najbežnejší typ bariatrickej chirurgie. Vak (malá časť žalúdka, 15-20 ml) je pripojený priamo k strednému tenkému črevu, takže potrava obchádza skutočný žalúdok a dvanástnik (bypass). Pri anastomóze sa oba črevné segmenty zjednocujú.

Výsledkom je, že potravina obchádza žalúdok a susedné dvanástnik (= „bypass“) a prichádza do styku s ich tráviacimi šťavami (tiež zo žlčníka a pankreasu) počas anastomózy. Pretože zložky potravy sa dajú odbúravať iba odtiaľto, môže sa absorbovať iba časť z nich.

U pacientov s ťažkou obezitou a existujúcim NASH mala bariatrická chirurgia za následok nielen významné zníženie hmotnosti, ale aj zlepšenie steatózy a zápalu. Z toho by však nemalo byť odvodené žiadne všeobecné odporúčanie, ale indikácia musí byť urobená individuálne a opatrne. Pokročilá cirhóza pečene (stupeň B alebo C Child-Pugh) napríklad vylučuje túto možnosť liečby. |

[1] Nemecká spoločnosť pre gastroenterológiu, tráviace a metabolické choroby. Pokyny S2k pre nealkoholické tukové ochorenia pečene. AWMF registračné číslo 021-025. Januára 2015

[2] Weiss J, Rau M, Geier A. Nealkoholické tukové ochorenie pečene. Dtsch Ärztebl 2014; 111: 447-452

[3] Dancygier H. Patogenéza a terapia nealkoholických tukových ochorení pečene. Dtsch Ärztebl 2006; 103: A1301-A1307

[4] Bernsmeier C, Heim MH. Nealkoholická tučná pečeň a steatohepatitída. Švajčiarsko Med Forum 2011; 11 (4): 53-57

[5] Wirth A, Pfeiffer A, Steinmetz A a kol. Metabolický syndróm. Heart Medicine 2006; 23 (3): 140-144

[6] Schattenberg JM. Nealkoholická tuková pečeň (NAFLD) a nealkoholická steatohepatitída (NASH): patofyziologické a výživové aspekty. Prehľad výživy 2015; 62 (2): M92-M99

autor

Clemens Bilharz je špecialistom v anestézii a intenzívnej medicíne a tiež sa vzdelával ako redaktor vedeckého časopisu. Pracuje ako autor a konzultant pre odborných vydavateľov a agentúry.