Nefropatia s BK polyomavírusom
Nefropatia s BK polyomavírusom nastáva v dôsledku reaktivácie vírusu u pacientov po transplantácii pomocou nových imunosupresívnych liekov so zvýšenou účinnosťou v zmysle akútneho odmietnutia transplantátu obličky.
Nefropatia spojená s polyavírusmi prvýkrát bol opísaný v roku 1971, ale až po roku 1993 sa považoval za príčinu dysfunkcie alebo straty obličiek. BK polyomavírusová infekcia je častá a je príčinou potransplantačnej skorej straty obličkového štepu, ktorej sa dá zabrániť účinným skríningom (najčastejšie BK PCR v sére alebo v moči). (1, 4, 6, 10)
Epidemiológia
Pred 10. rokom života je výskyt vírusovej infekcie asi 50% a u dospelých 80-90%.
K reaktivácii infekcie u zdravých pacientov dochádza v 5% prípadov a v prípade tehotenstva alebo imunosupresie sa zvyšuje na 60%.
Výskyt nefropatie súvisiacej s polyomavírusovou infekciou u pacientov po transplantácii sa pohybuje medzi 1 - 10%, z toho v 46% prípadov je funkcia transplantátu obličky stratená. (6, 7)
Etiológia
Ľudské polyomavírusy (BK a menej často, JC) sú dvojvláknové DNA vírusy z rodiny papovavírusov, bez všadeprítomného obalu, s tropizmom pre bunky renálnych tubulárnych epiteliálnych buniek. BK polyomavírus sa považuje za hlavnú príčinu chronickej tubulointersticiálnej nefropatie u pacientov so zníženou imunitou, najmä u pacientov po transplantácii obličky.
Medzi spôsoby prenosu vírusu patrí fekálno-orálny prenos prostredníctvom telesných tekutín (moč, krv, spermie, nosné sekréty), transplacentárna transplantácia, transplantácia orgánov alebo tkanív. (1, 2, 3, 9, 10)
Patogenéza
Prvá infekcia BK polyomavírusom sa vyskytuje u detí vo veku 2 - 5 rokov a zostáva nečinný (nereplikujúca sa infekcia) v genitourinárnom trakte (urotel a bunky renálnych tubulov), reaktivuje sa v prípade imunosupresie v tehotenstve, infekcie HIV, rakoviny, cukrovky., transplantácia atď.), ktoré spustili kaskádu udalostí vedúcich k poškodeniu renálneho tubulárneho epitelu a virúrie (prítomnosť vírusu v moči), po ktorej nasledovala invázia do renálneho interstícia a peritubulárnych kapilár a virémie (prítomnosť vírusu v krvi). (4, 5)
Rizikové faktory
Rizikovými faktormi súvisiacimi s imunitným stavom sú transplantácia orgánov s následnou intenzívnou imunosupresiou s trojitou liečbou vrátane kortikosteroidov, inhibítorov kalcineurínu (takrolizmus, cyklosporín) a adjuvans (mykofenolátmofetil, azatioprín, sirolizmus); Použitie takrolizmu v porovnaní s cyklosporínom a mykofenolátmofetilom v porovnaní s azatioprínom hrá hlavnú úlohu pri spúšťaní vírusovej replikácie. Ďalšími rizikovými faktormi sú HLA inkompatibilita, BK séronegatívny stav darcu a séropozitívneho darcu, nízky počet špecifických T-BK lymfocytov, pokročilý vek, mužské pohlavie, cukrovka. (1, 5, 6)
príznaky
Príznaky môžu byť nešpecifické, ako je horúčka, strata hmotnosti, strata chuti do jedla, potenie alebo konkrétne, ako napr. zmeny objemu (oligúria - objem moču pod 500 ml za deň alebo anúria - objem moču pod 100 ml za deň) alebo farba moču (hematurická - prítomnosť krvi v moči alebo zakalená, čo naznačuje prítomnosť bielkovín v moči), bolesť v bedrovej oblasti alebo po bokoch. (8)
Diagnostické
pretože liečba nefropatie spojenej s BKV je obmedzené, účelom je včasná detekcia virúrie alebo virémie a intervencia pred nástupom nefropatie. Prospektívne štúdie ukazujú, že maximálny výskyt nefropatie je v prvom roku po transplantácii. BKV PCR sa odporúča v sére alebo v moči 3 mesiace, 2 roky po transplantácii, potom ročne až 5 rokov. Tieto odporúčania sa líšia v závislosti od jednotlivých rizikových faktorov a lokálneho výskytu nefropatie spojenej s BKV.
Neexistujú presne definované faktory, ktoré by identifikovali subjekty, u ktorých sa vyvinie nefropatia spojená s BKV, preto sa skríning odporúča všetkým príjemcom transplantácie obličky.
Po vírusovej reaktivácii infekcia prechádza do detegovateľných vývojových štádií: virúria, virémia a nefropatia.
Virúria môžu byť detekované pomocou PCR pre BKV DNA, rt-PCR pre BKV RNA, cytológiou pre inklúzie buniek (návnadové bunky - bunky s veľkým bazofilným jadrom, ktoré môžu viesť k zámene s rakovinou urotelu) alebo elektrónovou mikroskopiou. Tieto testy majú zvýšenú citlivosť na detekciu aktívnej infekcie, ale majú nízku špecifickosť na detekciu nefropatie, vírusová replikácia môže byť na akejkoľvek úrovni močových ciest.
Obdobie progresia do virémie je 1-3 mesiace a virémia predchádza vzniku nefropatie o 1-12 týždňov. So znalosťou tohto evolučného vzorca bolo možné u pacientov po transplantácii generovať algoritmy analýzy moču a krvi. Najbežnejšie používanou skríningovou metódou je detekcia BKV v plazme pomocou PCR. Retrospektívne štúdie ukazujú, že virémia ~ 4 log deti/ml je silne spojená s detekciou BKV punkciou obličkovej biopsie.
Zlatý štandard pre diagnóza nefropatie je biopsia punkcie obličky. Potvrdzuje diagnózu a stanovuje stupeň poškodenia obličiek, stupeň progresie a stupeň zápalu, tubulárnej atrofie a súvisiacej fibrózy. Charakteristickými léziami sú bazofilné intranukleárne inklúzie v obličkových tubulárnych bunkách. Vzhľadom na ohniskovú povahu lézií sa odporúča preskúmať niekoľko fragmentov biopsie.
V počiatočnom štádiu A sú cytologické zmeny sprevádzané minimálnym stupňom zápalu, takže neskôr, v štádiu B, sa objavia chronické zápalové zmeny sprevádzané intersticiálnou fibrózou a v štádiu C cytologické zmeny chýbajú, pričom sú prítomné iba intersticiálna fibróza a tubulárna atrofia. . (4, 5, 6, 9)
Liečba
Zníženie imunosupresie je najdôležitejšou súčasťou liečby sprevádzanej dôkladným monitorovaním akútneho odmietnutia. Vysoké dávky takrolizmu (nad 8 ng/ml) alebo mykofenolátmofetilu sú spojené s vírusovou reaktiváciou. Zníženie dávky takrolizmu z 9 na 6 ng/ml a denná dávka mykofenolátmofetilu menej ako 1 g malo za následok zlepšenie alebo stabilizáciu nefropatie spojenej s BKV v 9 z 10 prípadov. Hlavným rizikom zníženej imunosupresie je akútne odmietnutie. Moderná imunosupresívna liečba znížila mieru akútneho odmietnutia, zlepšila funkciu transplantácie obličky a zvýšila počet potenciálnych darcov.
Okrem zníženia imunosupresie niektoré centrá využívajú antivírusové látky anti-polyómový vírus (cidofovir, leflunomid, chinolóny, intravenózne imunoglobulíny) s nepresnými výsledkami v dôsledku ich použitia v kombinácii s inými terapeutickými metódami.
Včasná diagnostika, starostlivé sledovanie renálnych funkcií, sériové stanovenie virémie a/alebo virúrie sú teda najúčinnejšími metódami na kontrolu nefropatie spojenej s BKV. (4, 6, 10)
Monitorovanie po liečbe
Histologické zmeny zmiznú ako prvé s účinnosťou liečby, pričom virémia pretrváva, preto je indikované nepretržité sledovanie pomocou BKV PCR v sére, kým nie je úroveň virémie detekovateľná. (4)