Neonatálna resuscitácia Lekárske postupy
Na pôrodnej sále musí byť osoba dobre trénovaná v resuscitačných technikách novorodenca, osoba schopná začať s resuscitačnými manévermi do 2 minút po vylúčení novorodenca a vykazuje známky resuscitácie. Hypoxia je hlavným problémom, keď sa novorodenec náhle zmení z vnútromaternicového na mimomaternicový.
Následný psychomotorický vývoj novorodenca môže byť dôsledkom starostlivosti v prvých minútach života.
Neonatálna resuscitácia zahŕňa všetky postupy, manévre a liekovú terapiu používanú na pomoc novorodencovi pri prechode z vnútromaternicového do mimomaternicového života, ako aj počas nasledujúceho novorodeneckého obdobia, keď môže dôjsť k zlyhaniu srdca a dýchania.
Účel novorodeneckej resuscitácie
1. Zaistenie priepustnosti horných dýchacích ciest (CRS).
2. Zabezpečenie spontánneho dýchania.
3. Dopravné poistenie.
4. Inštalácia prvého dychu, ako aj jeho podpora.
5. Udržiavanie stálej telesnej teploty.
2. Školenie a prítomnosť personálu vyškoleného na pôrodnej sále: pri každom pôrode je nevyhnutná prítomnosť lekára a zdravotnej sestry, pripravených kedykoľvek zahájiť resuscitáciu. Približne 50% novorodencov vyžadujúcich resuscitáciu nie je identifikovaných na základe očakávaní z anamnestických údajov. V prípade narodenia dvojčiat je tím doplnený.
3. Prísna organizácia zodpovednosti každého člena resuscitačného tímu.
4. Včasná príprava potrebného vybavenia a liekov:
- stôl so sálavým teplom predtým pripravený.
- fonendoskop.
- materiály potrebné na sanie: centrálny alebo elektrický sací systém, adaptér sacej sondy, konektor endotracheálnej sacej trubice, sacia sóda Ch8 a Ch10.
- materiály na ventiláciu: manuálny ventilátor s nádržou - samonafukovací balón s nádržou a PEEP ventilom - pozitívny koniec-výdychový tlak, silikónová ventilačná maska a náhradná.
- materiály potrebné na intubáciu: 2 sady (laryngoskop s rovnou čepeľou 00: novorodenec s hmotnosťou 3 000 g), endotracheálne sondy na orálnu a nazálnu intubáciu s rôznym vnútorným priemerom, použité v závislosti od hmotnosti novorodenca, Guedell 00/000, sterilná sadra.
- lieky: roztok adenalínu 1/10 000, objemový expandér, roztok hydrogenuhličitanu sodného, naloxóniumchlorid 1 mg/ml.
- materiál na upevnenie venózneho prístupu: ihly, injekčné striekačky, pupočníkové katétre.
5. Rýchle a správne uplatnenie všetkých krokov protokolu o resuscitácii novorodencov.
ABCD resuscituje novorodenca
Nasleduje rovnaká sekvencia ABCD ako u dospelých, so zmienkou, že je potrebné zachovať tepelnú homeostázu novorodenca.
A. Dýchacie cesty
1. Udržiavanie tepelnej homeostázy dosiahnuté
- predhrievanie pôrodnej sály.
- zahrievanie sterilných plienok.
- prevencia/obmedzenie tepelných strát: umiestnenie novorodenca na stôl sálavým teplom.
- vysušenie pokožky novorodenca: utretie sekrétov suchým uterákom a ich nahradenie iným, aby sa zabránilo stratám tepla odparovaním.
Toto sú počiatočné manévre vykonané u všetkých novorodencov. Tieto manévre minimalizujú tepelné straty a nevedú k podchladeniu, čo je situácia, v ktorej je návrat novorodenca do normálneho stavu oneskorený.
2. Polohovanie novorodenca
3. Permeabilizácia, deštrukcia dýchacích ciest
Sekrécie z orofaryngu sa aspirujú najskôr, potom nosom (aspirácia trachey, ak aspirovala mekónium) pomocou aspiračnej sondy a tlaku 100 → hodnotí sa nasledujúci parameter:
3) sfarbenie: ružové novorodenec/s akrocyanózou = cyanóza na končatinách.
B. Dýchanie
1. Iniciácia dychov a ich podpora
Ak spontánne dýchanie nebolo nainštalované po stieraní plodovej vody z pokožky alebo po umiestnení a nerušení, je nevyhnutná účinná, správna a netraumatická hmatová stimulácia:
- energetická masáž paravertebrálnych svalov.
- jednoduchá aplikácia „bobarnace“ na úrovni závodu.
Zakázané manévre hmatovej stimulácie:
- biť do oblasti zadku.
- bičíky s alkoholom/studenou vodou.
- zavesenie nôh novorodenca.
- stlačenie hrudníka - zlomeniny, pneumotorax, smrť, syndróm respiračnej tiesne.
- rozšírenie análneho zvierača - prasknutie.
- kompresia hrudníka.
- tlak na brucho - prasknutie pečene, sleziny.
- flexia stehien na bruchu.
- striedanie horúcich alebo studených kúpeľov - hypertermia, hypotermia, popáleniny.
- trasenie novorodenca - poškodenie mozgu.
Ak sa po 20 sekundách dychy po dotykovej stimulácii nezačali, vytvorí sa pozitívna tlaková ventilácia balónom a maskou (VPP).
2. VPP
Indikácie na spustenie vetrania balónika a masky:
- absencia dýchania (apnoe)/dýchanie typu lapania po dychu po 20 sekundách hmatovej stimulácie.
- srdcová frekvencia 100/min.
- vylepšenie farby.
Známky neúčinného vetrania:
- asymetrický pohyb hrudnej steny.
- absencia vezikulárneho šelestu.
3. Orotracheálna intubácia
smery:
- apnoe> 2 minúty po VPP.
- podozrenie na bránicovú herniu.
- v prípade aspirácie obsahu priedušnice (aspirácia mekónia).
- v prípade potreby VPP na dlhšie časové obdobie.
- v prípade neefektívnosti VPP.
- predčasne narodený novorodenec s neefektívnym dýchaním.
- na podanie povrchovo aktívnej látky
- na podávanie adrenalínu.
Intubačná technika:
- otvorenie a vloženie laryngoskopu, zdvihnutie čepele pri pohľade na glottis.
- výber rozmerov sondy sa vykonáva podľa hmotnosti novorodenca.
- sonda sa zavádza v dĺžke rovnajúcej sa pôrodnej hmotnosti (v kg) + 6 v bukálnom rohu (tento vzorec nie je vhodný pre novorodencov s hypopláziou dolnej čeľuste alebo krátkym krkom) alebo dovtedy, kým nepriechodné vodítko neprejde hlasivkami.
- kontrola polohy sondy sledovaním brucha a hrudníka.
- je počuť vezikulárny šelest.
Priemer sondy sa vyberá podľa pôrodnej hmotnosti novorodenca takto:
- hmotnosť: 3 500 g - priemer: 4.
Známky správneho umiestnenia sondy:
- symetrické zdvíhanie hrudníka pri každom vetraní.
- počúvanie vezikulárneho šelestu.
- zlepšenie srdcového rytmu, farbenie.
- kardio-pľúcna rádiografia.
- prítomnosť kondenzácie v endotracheálnej trubici.
Nesprávne umiestnená sonda (v pažeráku):
- absencia dýchacích zvukov.
- prítomnosť žalúdočnej distenzie: sonda sa extrahuje, vetrá, reintubuje.
- distenzia pravého hemithoraxu: stiahnite sondu o 1 cm.
- absencia kondenzácie v endotracheálnej trubici.
- absencia vezikulárneho šelestu pri počúvaní.
Po skontrolovaní polohy sondy sa táto zafixuje pomocou páskovej pásky.
komplikácie možné z dôvodu nesprávneho umiestnenia endotracheálnej trubice:
- hypoxia: keď manéver trvá viac ako 20 sekúnd/jeho umiestnenie je nesprávne.
- lézie ústnej sliznice a hlasiviek.
- poranenie priedušnice.
- bradykardia/apnoe: vagová stimulácia.
- pneumotorax: umiestnenie sondy v pravom bronchuse.
- obštrukcia endotracheálnej trubice: sekrétmi.
- infekcie: v dôsledku nedodržania sterility.
- pneumomediastinum.
Manévre endotracheálnej intubácie nesmie presiahnuť 20 sekúnd aby sa nezvýšilo riziko hypoxie alebo iných komplikácií.
C. Obeh
indikácie
- absencia srdcového rytmu novorodenca.
- srdcová frekvencia 60/min. VPP pokračuje.
- srdcová frekvencia> 100/min. V takom prípade sa ventilácia postupne preruší, iba ak novorodenec dýcha spontánne.
Vonkajšia masáž srdca pokračovanie nabudúce ak srdcová frekvencia zostane pod 60 úderov/min, podáva sa liek paralelne.
D. Drugs
Liečba je posledným krokom použitým pri resuscitácii novorodenca.
smery:
- neefektívnosť resuscitačných manévrov vykonaná správne.
- dlhotrvajúca resuscitácia.
- dokázaná metabolická acidóza v krvi odobratej z pupočnej tepny.
Cesty liečby:
- periférne žily.
- pupočná žila pomocou katétra sa odporúča z dôvodu rýchlosti jeho priblíženia a identifikácie. Používajú sa rentgenkontrastné katétre, ktoré sa musia zaviesť do žily iba na dĺžku 3 - 5 cm, nie viac, aby nedošlo k poškodeniu pečene.
- endotracheálna trubica (iba na podávanie určitých liekov).
1. Adrenalín
smery: asystólia, srdcová frekvencia 60 úderov/min po dobu najmenej 30 sekúnd externej masáže srdca a ventilácie na maske a balóniku.
Správa: rýchlo intravenózne cez pupočnú žilu alebo intubačnú hadičku.
Dávka: 0,1 - 0,3 ml/kg roztoku: 1 ml adrenalínu 1/10 000 s 9 ml soľného roztoku. Dávka sa môže opakovať každých 5 minút, maximálne 3 dávky.
Účinok: zvýšenie kontrakčnej sily srdca s periférnou vazokonstrikciou, zvýšenie srdcovej frekvencie.
2. Expandér hlasitosti
Dva typy:
→Kryštaloidné roztoky: soľný roztok a laktátový zvonček. Obsahujú vodu a elektrolyty, zostávajú kratšiu dobu intravaskulárne, sú dostupné, majú nízke náklady, nevyvolávajú reakcie z precitlivenosti a nevyžadujú testy kompatibility.
→Koloidné roztoky: čerstvá zmrazená plazma, plná krv, ľudský albumín 5-20%; zostávajú dlhšie intravaskulárne, majú zvýšené náklady a nevýhodu vyvolanú reakciami z precitlivenosti.
smery:
- klinické podozrenie na krvácanie (placenta praevia, krvácanie z pupočníka): bledosť, slabý pulz, tachykardia/pretrvávajúca bradykardia.
- liečba hypovolémie.
- doba prefarbenia vlasov> 3 sekundy.
- hypotenzia.
- nedostatočná odpoveď na manévre resuscitácie.
Správa: pomaly intravenózne za 5-10 minút na pupočnom katétri alebo periférnej žile.
Dávka: 10 ml/kg.
Účinky:
- zvýšenie krvného tlaku.
- zvýšenie pulzu.
- zlepšenie prekrvenia tkaniva: zmiznutie bledosti.
3. Na bikarbonát 4,2%
smery:
- dokázaná metabolická acidóza z krvi odobratej z pupočnej tepny.
- predĺženie resuscitačných manévrov.
Správa: intravenózne na pupočnú žilu.
Dávka: 2 mEq/kgc/min za najmenej 2 minúty. Táto dávka sa nemá prekročiť, aby sa minimalizovalo riziko intraventrikulárneho krvácania.
kontraindikácia: nikdy nepodávať novorodencovi, ktorý nedýcha alebo nie je ventilovaný, pretože to zvyšuje riziko metabolickej alkalózy.
4. Naloxon hydrochlorid (narkotický antagonista)
smery:
- ťažká respiračná depresia po sedatívnom podaní (myalgín, morfín) matke 4 hodiny pred vylúčením.
Správa: intravenózny, endorahealný alebo intramuskulárne oneskorený účinok.
Dávka: 0,1 mg/kgc 0,4 mg/ml alebo 1 mg/ml roztoku.
Trvanie akcie: 1-4 hodiny.
Cieľom je: vzhľad spontánneho dýchania.
komplikácie
Najčastejšie komplikácie po resuscitácii sú:
- posun endotracheálnej trubice: v dôsledku pohybu hlavy novorodenca.
- obštrukcia endotracheálnej trubice cez hlien a sekréty: podozrenie na prítomnosť zníženého pohybu na hrudníku, dýchacích zvukov, zníženého srdcového rytmu a zníženého nasýtenia kyslíkom.
- pneumotorax: podozrenie na zhoršenie stavu novorodenca po počiatočnej reakcii na liečbu a podávanie kyslíka, ako aj resuscitačné úsilie viedlo k priaznivej reakcii.
Osobitné situácie pri resuscitácii
1. Vrodené vývojové chyby dýchacích ciest
a) Choanálna atrézia je situácia, v ktorej sú zadné nozdry blokované kosťou alebo membránou. Ak sú upchaté obidve nozdry, urobia sa tieto opatrenia: novorodenec je intubovaný a vetraný alebo je zavedená Guedellova trubica, kým sa vrodená vada chirurgicky nevyrieši.
b. Pierre Robinov syndróm: je vrodená vývojová chyba spôsobená hypopláziou dolnej čeľuste za prítomnosti normálneho objemu jazyka. V tejto situácii dolná čeľusť tlačí jazyk smerom k zadnému hltanu, čo spôsobuje syndróm ihneď po narodení v dôsledku zablokovania dýchacích ciest.
Odporúčané manévre:
- novorodenec je umiestnený v polohe na brušku.
- je zavedená endotracheálna trubica.
- na uľahčenie dýchania novorodenca sa používa Guedellovo potrubie.
2. Vrodená bránicová kýla
Je charakterizovaná herniáciou brušných orgánov v hrudníku. Čím dlhšie je táto kýla známa pred narodením, tým viac budú pľúca hypoplastické vďaka kompresii vyvíjanej týmito herniovanými orgánmi.
Z dôvodu podozrenia na herniáciu brušných orgánov by sa novorodenec nemal dlho vetrať, pretože podporuje prenikanie vzduchu do čreva. Táto situácia si vyžaduje núdzovú intubáciu a ventiláciu na endotracheálnej trubici.
Závažná pľúcna hypoplázia je nezlučiteľná so životom.
3. Mekóniová ašpirácia
Tvárou v tvár tejto situácii budú sekréty prítomné na úrovni orofaryngu nosa odsaté bezprostredne po vystavení hlavy a pred dodaním hrudníka novorodenca. Odporúča sa sací tlak nižší ako 100 mmHg. Po narodení sa novorodenec sálavým teplom položí na stôl a okamžite sa skontroluje plodová voda. Ak je hustá a vyzerá ako „hrachové pyré“ a novorodenec je v depresii, hltan a priedušnica sa odblokujú a umiestni sa intubačná trubica.
Veľká pozornosť by sa mala venovať novorodencom so syndrómom aspirácie na mekónium. V tejto situácii sa nebude hmatová stimulácia cvičiť, aby sa získalo spontánne dýchanie.
závery
V akomkoľvek postnatálnom veku, v novorodeneckom období, je prioritou pri novorodeneckej resuscitácii zabezpečenie adekvátnej pľúcnej ventilácie.
Ak novorodenec nevykazuje spontánne dýchanie a srdcovú činnosť po 10 minútach resuscitácie, sú resuscitačné manévre prerušené. Ak novorodenec nevykazuje spontánne dýchanie, ale má srdcovú činnosť, resuscitačné manévre sa prerušia po 20 minútach.
Ak sa resuscitačné manévre predĺžia bez ohľadu na tieto intervaly, zvyšuje sa riziko závažných neurologických komplikácií so smrťou v skorých ranných hodinách alebo s neskorými neurologickými následkami.
Po nainštalovaní asistovanej ventilácie a po stabilizácii novorodenca bude zabezpečené:
- termálna homeostáza: časté meranie teploty, zabezpečenie teplého prostredia, aby sa zabránilo tepelným stratám.
- periodické stanovenie glukózy v krvi a liečba možnej hypoglykémie.
- preventívne zabezpečenie vaskulárneho prístupu.
- hodnotenie objemu a liečba hypoperfúzie.
- röntgen hrudníka na potvrdenie polohy trubice.
- strava bude parenterálna 4 hodiny po narodení alebo na zažívacom trakte.
Každý novorodenec má právo na resuscitáciu ako spôsobilú a diferencovanú podľa závažnosti príznakov.