Nepohodlie v bruchu - nedávajte ho príliš rýchlo do „zásuvky dráždivého čreva“! • praktický lekár online
Príčiny chronických brušných ťažkostí, ako sú bolesti brucha a hnačky, sú rôzne. Dobrý systematický postup pri zisťovaní anamnézy a krok za krokom pri diagnostike týchto častých symptómov je dôležitý, aby sa nehrnuli do „zásuvky dráždivého čreva“. O tejto klasifikácii, ktorá je pravdepodobne príliš často zvolená, je známe, že predstavuje diagnózu vylúčenia. V ďalšom sa pomocou prípadových štúdií prezentujú diagnostické pomôcky, ktoré môžu uľahčiť každodennú prax.
72-ročný pacient sa sťažuje na zvyšovanie bolesti panvy, ako aj na striedanie hnačiek a zápchy. Doteraz bola zdravá. Pacientka sa navyše sťažuje, že je veľmi vyčerpaná a má bolesti chrbta. Laboratórne hodnoty ukazujú zreteľne zvýšené CRP na 55 mg/l, v krvnom obraze anémiu z nedostatku železa (Hb: 88 g/l, Hct: 0,288) s mikrocytárnym a hypochrómnym krvným obrazom. Krvné doštičky sú významne zvýšené pri 894 000/ul, rovnako ako leukocyty pri 18 540/ul. Stanovenie kalprotektínu ukazuje zreteľne zvýšenú hodnotu 732 ug/g stolice. Na ultrazvuku je viditeľná divertikulóza sigmatu s jasne zapálenou časťou čreva, t.j. divertikulitída (pozri obrázok 1).
Príčiny chronických črevných ťažkostí môžu byť rôzne. V tomto prípade došlo k „rekurentnej“ divertikulitíde, ktorá chronicky tlela bez toho, aby niekedy spôsobovala akútne príznaky ako v učebnici. Anamnéza bola nešpecifická a mohla dobre naznačovať syndróm dráždivého čreva.
Stravovacie návyky
Jednou z najbežnejších príčin chronických črevných problémov je určite strava. Podľa množstva môže konzumácia alkoholu a kofeínu viesť k hnačkám a črevným kŕčom. Stále viac sa akceptuje aj to, že strava s vysokým obsahom vlákniny vedie u menšej časti populácie k zvýšeniu problémov s plynom a črevami [1, 2]. Individuálne odlišná črevná flóra sa v posledných rokoch presunula do centra záujmu. Je zrejmé, že existujú baktérie, ktoré vedú k tvorbe hnilobných plynov a ktoré možno nájsť u pacientov so silnou tvorbou črevných plynov. U týchto pacientov je menej pravdepodobné, že budú tolerovať stravu s vysokým obsahom vlákniny. Je však ťažké naznačiť, že strava, ktorá sa predtým považovala za mimoriadne zdravú, môže spôsobovať príznaky [3]. V každom prípade stojí za to absolvovať test s diétou s nízkym obsahom vlákniny. Dobrý návod na stravu s nízkym obsahom vlákniny nájdete napr. B. na adrese http://www.croehnchen-klub.de/crohn-forum/index.php?page=Thread&threadID=68315 .
Endokrinné poruchy
Existujú aj endokrinné ochorenia, ktoré môžu byť pôvodcom chronických črevných ťažkostí. Patrí sem diabetes mellitus, ktorý môže v súvislosti s neuropatiou viesť k zmene intestinálnej motility. Jednou z nich je nedostatočnosť nadobličiek.
Chirurgické následky
Dôsledky črevnej resekcie sú na jednej strane strata určitého resorpčného povrchu, ale na druhej strane sa môžu tiež vyvinúť zrasty, ktoré spôsobujú problémy. Príznaky sa môžu vyskytnúť aj po cholecystektómii. Vysvetľuje sa to patofyziologicky tak, že žlčník už nie je zdrojom žlče. Počas jedál, najmä keď sa konzumujú jedlá s vysokým obsahom tuku, môže byť teda k dispozícii príliš málo žlčových kyselín na emulgáciu tuku. To môže viesť k mastným hnačkám a plynom, keď sú mastné kyseliny metabolizované baktériami hrubého čreva. Avšak medzi jedlami, pretože žlčové kyseliny sa už nezhromažďujú v žlčníku, môžu tiež prechádzať do hrubého čreva a spôsobiť tam hnačky. Niektorí kolegovia odporúčajú vyskúšať terapiu spojivom so žlčovými kyselinami, ako je cholestyramín (Quantalan®). Je však dôležité neodporúčať toto spojivo žlčových kyselín s jedlom (ako je to v príbalovom letáku a ako väčšina pacientov), ale v dvojhodinových intervaloch s jedlom.
Celiakia
Ďalšou dôležitou príčinou nešpecifických črevných ťažkostí sú príznaky malabsorpcie sacharidov, ako je nedostatok laktázy (intolerancia laktózy), celiakia alebo malabsorpcia slabo vstrebateľných sacharidov, ako je vláknina.
Celiakia je bežné ochorenie s 1% prevalenciou (pozri prípad 2). U väčšiny pacientov s celiakiou ešte nebola diagnostikovaná [14 - 16]. Je potrebné predpokladať, že individuálna tolerancia lepku je veľmi odlišná [17]. Zatiaľ čo niektorí pacienti už reagujú na kontamináciu potravín lepkom v rozmedzí ppm, iní pacienti môžu jesť krajec chleba každý deň bez toho, aby sa u nich vyskytli príznaky, alebo aby sa u nich znovu rozvinula rozsiahla „tolerancia lepku“ [18]. Príznaky celiakie sú zvyčajne hnačka, plyn a tiež anémia.
Podozrenie na celiakiu sa vo všeobecnosti zakladá na sérológii. Diagnóza je potom endoskopicky potvrdená klkovou atrofiou tenkého čreva. Príčinou je alergia na lepok, ktorý je obsiahnutý v mnohých druhoch obilia, ako je pšenica, raž, ovos, jačmeň a ďalšie, ako aj genetická dispozícia. Liečba prebieha bezlepkovou diétou.
Stanovenie kalprotektínu ako dôležitý nástroj
Kalprotektín v stolici je vynikajúcim parametrom na rozlíšenie medzi organickými a funkčnými črevnými ochoreniami [23]. Kalprotektín je proteín viažuci vápnik, ktorý sa nachádza predovšetkým v neutrofiloch. Nedá sa odbúrať črevnými baktériami, takže je v stolici stabilný až týždeň pri izbovej teplote, čo z neho robí ideálny parameter. Keď neutrofilné granulocyty migrujú pri zápale do steny čreva, rozpadnú sa a kalprotektín sa uvoľní do stolice. Hodnota kalprotektínu preto predstavuje celkovú hodnotu za posledných pár dní.
Je potrebné povedať, že hodnota kalprotektínu nie je konkrétna. Zistilo sa, že je zvýšený pri rôznych organických ochoreniach čriev. Zvýšené hodnoty sa navyše vyskytujú vo vyššom veku po užití nesteroidných protizápalových liekov (o ktorých je známe, že poškodzujú črevnú sliznicu), užívaní inhibítorov protónovej pumpy, cirhózy pečene, bakteriálneho zápalu pľúc a gastrointestinálnych infekcií.
Hraničná hodnota 50 µg/g stolice môže veľmi dobre rozlíšiť medzi funkčnými a organickými črevnými chorobami. Preto je kalprotektín veľmi užitočný pri diferenciálnej diagnostike organických a funkčných gastrointestinálnych ochorení [24]. Je presnejší ako CRP a tiež koreluje so závažnosťou črevného zápalu [25]. Môže nahradiť endoskopiu na sledovanie liečby počas následnej diagnostiky.
Okrem toho má samozrejme svoje obmedzenia. Kedykoľvek je v stolici krv, zvýši sa tiež kalprotektín. Rakovina hrubého čreva bude mať teda tiež zvýšenú hladinu kalprotektínu, rovnako ako krvácanie z nosa.
Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (7) strany 16-21