Neponáhľajte sa dostať na artroskopiu
Symptomatická artróza je jednou z najbežnejších príčin artroskopie kolena. Nové pokyny amerických ortopedických chirurgov sa jasne stavajú proti. A nielen proti tejto terapii.
Z
Fyzioterapia na osteoartrózu kolena získala silné odporúčanie v nových pokynoch amerických ortopedických chirurgov.
BERLÍN. Americká akadémia ortopedických chirurgov (AAOS) aktualizovala v roku 2013 svoje pokyny založené na dôkazoch týkajúcich sa artrózy kolena.
Pre mnohých ortopédov to nie je ľahké čítať, uviedol profesor Josef Zacher z Centra ortopédie a úrazovej chirurgie na Helios Clinic v Berlíne-Buch.
Najsilnejšie odporúčanie proti artroskopii výplachom alebo debridementom je pravdepodobne najťažšie prehltnuteľné. „Američania v tom majú jasno,“ uviedol Zacher v aktualizácii Practice Update z roku 2014 v Berlíne: „Samotná symptomatická artróza nie je indikáciou pre artroskopiu.“
Poškodenie menisku: štúdie negatívne
Artroskopická terapia s čiastočnou menisektómiou sa aspoň neodporúča pacientom s osteoartrózou, u ktorých bolo pri vyšetrení MR zistené poškodenie menisku. Neochotu podporujú dve veľké štúdie z roku 2013.
Randomizovaná štúdia z Bostonu s 351 pacientmi so symptomatickou osteoartrózou a poškodením menisku nezistila po 6 a 12 mesiacoch žiadny rozdiel medzi fyzioterapiou s chirurgickým zákrokom a bez neho. Primárnym koncovým ukazovateľom bolo funkčné poškodenie na stupnici WOMAC (N Engl J Med 2013; 368: 1675-84).
Druhá štúdia porovnávala artroskopický výkon u 146 fínskych pacientov s fingovaným zákrokom. Primárnym koncovým bodom bola bolesť kolena a štandardizované skóre pre vyhodnotenie menisku (WOMET). Výsledok ako v Bostone: Žiadna výhoda pre operáciu (N Engl J Med 2013; 369: 2515-24).
Zacher poukázal na to, že pred niekoľkými rokmi sa vo Švédsku uskutočnila štúdia na 96 pacientoch, ktorá bola tiež kontrolovaná fingovanou operáciou. Táto štúdia teraz predložila päťročné údaje (Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 358-64).
„Ani po piatich rokoch nebol rozdiel medzi operovanými a neoperovanými pacientmi,“ uviedol Zacher.
Vzhľadom na všetky tieto údaje je indikovaná neochota voči artroskopii pri artróze kolena, uviedol Zacher. Odborník predovšetkým nevidí potrebu sa ponáhľať: „Ak sa konzervatívnou terapiou príznaky nezlepšia, je možné operáciu vykonať.“
Bostonská štúdia ukázala, že je to bežná prax aj v USA: 30 percent pacientov v čisto konzervatívnom ramene prešlo na operatívne rameno do 6 mesiacov.
Čo zostáva, keď všetko nefunguje?
Bohužiaľ, ani pohľad na „konzervatívne“ kapitoly nových smerníc AAOS sa v skutočnosti nedá upraviť. Akupunktúra? Dôrazné odporúčanie proti. Manuálna terapia? Dôkazy sú nejasné. Vložky do topánok? Skôr neúčinné. Glukozamín a chondroitín sulfát?
Dôrazné odporúčanie proti. Intraartikulárne kortikosteroidy? Dôkazy sú nejasné. Kyselina hyalurónová? Dôrazné odporúčanie proti. Rastové faktory a plazma obohatená krvnými doštičkami? Príliš málo údajov.
Zostávajú nesteroidné protizápalové lieky, ktoré sú certifikované ako vynikajúce, a tramadol, ktorý tiež robí dobre. Fyzioterapia a trpezlivé športy zamerané na posilnenie svalov dostávajú tiež silné pozitívne odporúčania. Mierne chudnutie podľa AAOS tiež neubližuje. „Dôraz sa kladie na mierne,“ hovorí Zacher.
V prípade opioidov, okrem tramadolu, ortopedický chirurg presadzoval diferencovanú indikáciu. Ak NSAID absolútne neprichádzajú do úvahy, sú účinnou voľbou. Nemalo by sa s ním však zaobchádzať príliš voľne.
Na jednej strane neexistovali takmer žiadne kvalitné štúdie o opioidoch, najmä o osteoartróze. Existujú však náznaky, že pri liečbe opioidmi sa zvyšuje riziko pádu u pacientov s osteoartrózou (J Am Geriatr Soc 2013; 61: 335).