Neskorá kožná porfýria
Neskorá kožná porfýria je pojem, ktorý zahŕňa skupinu chorôb, pri ktorých aktivita enzýmu na syntézu hemu - uroporfinogénnej dekarboxylázy - je nedostatočná. Neskorá kožná porfýria zahŕňa mutácie v dedičnom a získanom enzýmovom géne, ktoré sa môžu vyskytnúť u ľudí s genetickou predispozíciou, po vystavení účinkom hepatotoxínov alebo v súvislosti s nádormi pečene.
Nasleduje zvyčajne klinická expresia získanej a dedičnej porfýrie vystavenie účinkom látok alebo stavov, ktoré ovplyvňujú hepatocyty a vedú k hepatosidióze. Medzi tieto činidlá patrí etanol, estrogén, hepatitída a infekcia HIV spolu s génmi hemochromatózy.
Nadbytok železa spúšťa tvorbu toxických druhov kyslíka a zvyšuje oxidačný stres, uľahčuje porfyrinogenézu. Zníženie aktivity enzýmu na syntézu hemu na 25% normálu spôsobuje klinické príznaky. Vystavenie polyhalogénovaným aromatickým zlúčeninám v prostredí uhľovodíkovým zlúčeninám spôsobuje u mnohých ľudí toxické porfyrínové choroby - epidemickú porfýriu. Nádory pečene, ktoré produkujú prebytok porfyrínu, sú zriedkavými príčinami neskorej kožnej porfýrie.
Klinicky sa zdá vezikulácia a škvrny na rukách, rukách a tvári. Časom sa to pozoruje hypertrichóza, zmena farby moču, pigmentácia tváre melazmatického typu, zjazvená alopécia a lézie podobné skleredému. Vyhýbanie sa slnku je hlavnou profylaxiou fotocitlivosti. Mali by ste sa vyhnúť alkoholu a estrogénu. Na zníženie zásob železa sa vykonáva terapeutická flebotómia.
Patogenéza
Ak hepatálna aktivita enzýmu syntézy porfyrínu chýba, produkt tejto syntéznej cesty sa hromadí v pečeni, plazme a iných orgánoch. Porfyríny s mnohými karboxylovými skupinami sú rozpustné vo vode a vylučujú sa obličkami. Porfyríny s ôsmimi karboxylovými skupinami sa nazývajú uroporfyríny, tie so štyrmi skupinami koproporfyríny a izokoproporfyríny vylučované hlavne stolicou. Porfyríny sú fotoaktívne molekuly, ktoré absorbujú energiu z viditeľného svetla vo fialovom spektre. Takto excitované porfyríny z pokožky sprostredkovávajú oxidačné poškodenie, ktoré spôsobuje kožné známky.
Najčastejšie fotokutánny prejav neskorej kožnej porfýrie je dôsledkom zvýšenej mechanickej krehkosti krvných ciev v dermis, výskytu erózií, pľuzgierov a bolestivých vredov po vystavení slnku. Uzdravujú sa pomocou depigmentácie a zjazvenia. Medzi ďalšie spoločné znaky neskorej kožnej porfýrie patrí hypertrichóza, sklerodermické plaky, ktoré môžu spôsobiť dystrofické kalcifikácie a vylučovanie sfarbeného moču podobne ako víno alebo čaj.
Príčiny a rizikové faktory neskorej kožnej porfýrie
Častou príčinou neskorej kožnej porfýrie je zníženie enzymatickej aktivity hemového cyklu. Na inhibíciu tohto enzýmu účinkuje súčasne alebo oddelene množstvo rizikových faktorov. Vírusové infekcie pečene sú často spojené s neskorou kožnou porfýriou. Hepatitída C. určuje 50% riziko vzniku tohto stavu. Asociácia s HIV je tiež inkriminovaná. Existuje tiež úzky vzťah medzi gény porfýrie a hemochromatózy.
Príznaky a diagnóza
Sporadická porfýria prejavuje sa to hlavne u dospelých. Príznaky neskorej kožnej porfýrie sa vyskytujú u dospelých heterozygotov prostredníctvom mutácie v géne pre enzým porfýria. Ak sú obe alely génu mutantné, potom má pacient homozygotný stav a choroba sa začína v detstve.
Najbežnejším počiatočným príznakom pre neskorú kožnú porfýriu je krehkosť pokožky a pľuzgiere na rukách, rukách a niekedy na tvári. Intenzívne sfarbený moč môžu tiež nastať. Zmeny rastu a pigmentácie vlasov sú pozorované spontánne. Ďalších postihnutých členov rodiny možno pozorovať pri neskorej rodinnej kožnej porfýrii. Nositelia mihalníc zvyčajne mlčia. Pri obidvoch formách ochorenia, familiárnych aj sporadických, je v anamnéze expozícia spúšťačom: estrogén, alkohol, hepatitída. Pri symptomatickej rodinnej porfýrii ich nie je možné odhaliť. Skorý nástup neskorej kožnej porfýrie by mal naznačovať homozygotnú alebo heterozygotnú formu ochorenia.
Fyzikálne vyšetrenie
Najbežnejším znakom stavu je krehkosť pokožky po vystavení sa slnku po mechanickom úraze, čo vedie k erózie a pľuzgiere na rukách a rukách. Hojenie erózií a pľuzgierov zanecháva na pokožke milium, hypopigmentované škvrny alebo jazvy. Hypertrichóza sa bežne vyskytuje na malárii a temporálnych oblastiach tváre, ale aj na rukách a nohách. Medzi pigmentové zmeny patrí hyperpigmentácia podobná melazme dievčaťa, erytematózna plejáda na tvári, krku, hrudníku a pleciach. Alopécia jaziev a onycholýza u postihnutých pacientov.
Na hrudníku a chrbte sa môžu vyvinúť stvrdnuté dlane podobné sklerodermii, výraznejšie v preaurikulárnej a nuchálnej oblasti. Tieto dosky sa môžu vyvíjať dystrofické kalcifikácie. Moč má farbu vína alebo čaju.
Diagnostické
Laboratórne štúdie:
- hladiny močového porfyrínu sú vysoké, podobné ako v plazme a sére
- chromatogra fi cký test sa vykonáva na odlíšenie porfyrínových frakcií
- je k dispozícii testovanie na nedostatočnú aktivitu enzýmov v červených krvinkách
- na identifikáciu mutácie sa vykonajú genetické testy
- budú sa hodnotiť hladiny železa, prítomnosť vírusovej hepatitídy, infekcia HIV
- je pozorovaná intolerancia glukózy a antinukleárne sérové protilátky.
- bude sa hodnotiť prítomnosť hemochromatózy
- hladiny vitamínu C sú nedostatočné
- sérový alfa-fetoproteín je užitočný na zvýraznenie nádoru pečene.
Odlišná diagnóza pre neskorú kožnú porfýriu je spôsobená nasledujúcimi chorobami:
- bulózna epidermolýza
- erytropoetická porfýria
- lupus erythematosus bulos
- pseudoporfýria
- pestrá porfýria.
Liečba neskorej kožnej porfýrie
Je to uvedené vyhýbanie sa slnečnému žiareniu, podávanie estrogénu a konzumácia alkoholu. Po remisii možno estrogénové terapie starostlivo obnoviť, avšak trvanie remisie sa môže skrátiť. Remisie trvajú niekoľko mesiacov až niekoľko rokov. Ak sa príznaky opakujú, opakovaná liečba môže obnoviť remisiu.
Terapeutická flebotómia znižuje zásoby železa zlepšením syntézy hemu. Je žiaduce znížiť feritín na spodnú hranicu. Venezekcie sa vykonávajú v intervaloch 203 týždňov. Bude zabezpečená indukcia anémie. Flebotómia je preferovanou terapiou pre ľudí s veľkým množstvom železa. Účinnosť liečby hepatitídou C sa znižuje pomocou flebotómie.
Správa chelátory železa s desferioxamínom. Môže sa použiť u anemických pacientov s neskorou kožnou porfýriou rekombinantný ľudský erytropoetín na stimuláciu erytropoézy. Mobilizuje tkanivové železo a zvyšuje cirkulujúcu hmotu erytrocytov, aby sa vo vhodných intervaloch mohli vykonávať flebotómie.