Neuromyelitis optica
Neuromyelitis optica (NMO) je ochorenie, ktoré spôsobuje zápal zrakových nervov, ovplyvňuje miechu a môže viesť k paraplégii. Recidivujúce autoimunitné ochorenie nie vždy úplne vymizne, dokonca ani pri včasnej liečbe. Podobne ako pri roztrúsenej skleróze (MS) je zvlášť dôležitá profylaxia vzplanutia.
Priv.-Doz. DR. Harald Prüß z Neurologickej kliniky Charité a Nemeckého centra pre neurodegeneratívne choroby e. V. (DZNE) v Berlíne, Foto: Kerstin Huber-Eibl
Pri ochoreniach spektra neuromyelitídy optiky (NMOSD „Poruchy spektra neuromyelitídy optiky“) bunky imunitného systému nesprávne napádajú svoje vlastné nervové bunky v zrakových nervoch a mieche. Výsledok: zápal zrakových nervov s poruchami zraku (napr. Rozmazané videnie) až po slepotu. Ak je ovplyvnená miecha, môže sa vyskytnúť svalová slabosť alebo ochrnutie nôh, poruchy zmyslového vnímania, poruchy vyprázdňovania močového mechúra a čreva a ďalšie premenlivé príznaky.
Zriedkavé autoimunitné ochorenie centrálneho nervového systému (CNS) zvyčajne relabuje. Ak sa epizóda lieči včas - napríklad kortizónom -, príznaky môžu úplne ustúpiť. V prípade neúplného zotavenia dochádza k trvalému postihnutiu a postupuje s každou epizódou. V Nemecku a Rakúsku je neuromyelitis optica postihnutých asi jeden až štyri zo 100 000 ľudí.
„Predtým sa myslelo, že ide o formu roztrúsenej sklerózy, ale dnes je NMO (SD) nezávislé ochorenie, pri ktorom je vlastný imunitný systém tela namierený proti aquaporínu-4, vodnému kanálu v bunkových membránach,“ vysvetlil Priv. -Doz. DR. Harald Prüß na výročnej konferencii Nemeckej spoločnosti pre neurológiu v Stuttgarte.
Diagnóza neuromyelitis optica
Diagnóza neuromyelitis optica má niekoľko etáp a zvažuje sa vo väčšine prípadov na základe nápadného príznaku (klinické nálezy napr. Neobvyklého zápalu optických nervov alebo miechy). V druhom kroku sa uskutočňujú pokusy o zistenie choroby pomocou prístrojových metód, ako je MRT (kraniálna a spinálna MRT) a laboratórne testy na protilátky typické pre NMO (protilátky NMO-IgG alebo anti-AQP4).
Profylaxia relapsu NMO
Okrem najrýchlejšej možnej terapie relapsu je podľa Prüßa v popredí preventívna liečba (profylaxia) hroziacich relapsov. Profylaxia sa lieči trvalou imunosupresiou, ktorá potláča imunitný systém a tým zabraňuje tvorbe autoprotilátok proti aquaporínu-4. Imunosupresívne terapie, ktoré so sebou nesú riziko závažných, potenciálne smrteľných infekcií - najmä pomocou silných, imunosupresívnych liekov, ktoré potláčajú veľa alebo všetky časti imunitného systému súčasne. Nové imunosupresíva, ako je rituximab (takzvaná protilátka CD20), teraz umožňujú potlačiť imunitný systém iba v špecifických oblastiach a nie v celom rozsahu.
NMO terapia
Pretože relapsy v neuromyelitis optica môžu v porovnaní s roztrúsenou sklerózou viesť pomerne rýchlo k ťažkému zdravotnému postihnutiu, malo by sa im predchádzať čo najefektívnejšie. Pretože nie sú známe terapeutické štúdie s veľkým počtom prípadov, súčasné terapeutické odporúčania vychádzajú z malých sérií prípadov a klinických skúseností špecializovaných centier.
Podobne ako pri roztrúsenej skleróze sa epizódy neuromyelitis optica liečia vysokodávkovými steroidnými pulznými terapiami. Ak táto terapia z krátkodobého hľadiska nevedie k presvedčivému klinickému zlepšeniu, odporúča sa výmena plazmy. Podľa študijnej skupiny neuromyelitis optica by sa s imunosupresívnou liečbou malo uvažovať najneskôr po druhej klinickej epizóde alebo vtedy, keď sa po prvýkrát zistí dlhodobý zápal v mieche a súčasne sa zistia protilátky proti vodnému kanálu AQP4.
Terapia neuromyelitis optica sa líši od imunomodulačnej liečby roztrúsenej sklerózy. Lieky ako interferón beta alebo natalizumab pri neuromyelitis optica nevykazujú nijakú presvedčivú účinnosť alebo sú dokonca škodlivé. Skúsené centrá sa namiesto toho pri liečbe neuromyelitis optica spoliehajú na lieky ako azatioprín, mykofenolátmofetil, rituximab alebo mitoxantrón, a to každé po preskúmaní individuálneho profilu z hľadiska rozhodnutia od prípadu k prípadu. Zatiaľ neexistujú žiadne lieky špeciálne schválené pre NMO.
2019: rok NMO
Americká neurologická akadémia (AAN) vyhlásila rok 2019 za „rok NMO“, pretože na výročnej konferencii AAN boli predstavené tri medzinárodné štúdie o ďalších, v konečnom dôsledku veľmi účinných terapiách NMO. Boli vyšetrené tri nové protilátky: inebilizumab (protilátka proti CD19), satralizumab (protilátka proti receptoru interleukínu-6) a ekulizumab (protilátka proti proteínu C5 systému komplementu, subsystému nášho imunitného systému). O eculizumab je veľký záujem, pretože úloha aktivácie komplementu v NMO je známa už takmer 20 rokov (prostredníctvom detekcie usadenín komplementu v mieche postihnutých).
V dvojito zaslepenej, randomizovanej štúdii (Pittock SJ, Berthele A, Fujihara K a kol., Eculizumab pri poruche spektra Aquaporin-4-pozitívnej neuromyelitídy optického spektra. N Engl J Med 2019 Aug 15; 381 (7): 614-25) dostalo 143 testovaných osôb s vysoko aktívnym ochorením NMO, buď ekulizumabom alebo placebom (2: 1), navyše k ich prebiehajúcej liečbe. Intravenózne podanie bolo spočiatku týždenné, potom po štyroch týždňoch každé dva týždne. Pred začiatkom štúdie mali pacienti v priemere dve relapsy ročne (1,99 ± 0,94). Primárnym výsledkom štúdie bol čas do prvého relapsu. Vo výsledku došlo k relapsu u 3/96 účastníkov štúdie (3%) v skupine s ekulizumabom - v porovnaní s 20/47 ľuďmi (43%) v skupine s placebom. To zodpovedalo relatívnemu zníženiu rizika o 94% (HR 0,06). Po troch rokoch nedošlo u 96% v skupine s ekulizumabom k relapsu (v porovnaní s iba 45% u placeba). Eculizumab vykazoval relatívne dobrý bezpečnostný profil (vo všeobecnosti žiadne závažné vedľajšie účinky, najmä žiadne z obávaných meningokokových infekcií). Viac pacientov užívajúcich ekulizumab sa sťažovalo na bolesti hlavy a infekcie horných dýchacích ciest, jeden pacient zomrel na infekciu pľúc (tzv. Pľúcny empyém).
„Vzhľadom na závažnosť ochorenia NMO bola placebo skupina bez akejkoľvek liečby eticky neospravedlniteľná, takže väčšina pacientov v obidvoch skupinách dostávala ďalšie imunoterapie - tieto mohli mať vplyv na výsledky štúdie, v konečnom dôsledku aj na mieru vedľajších účinkov.“
Priv.-Doz. DR. Harald Prüß
Eculizumab sa musí podávať vo forme infúzie každé dva týždne, čo nie vždy uľahčí bežné klinické použitie. K tomu sa pridávajú veľmi vysoké náklady na drogu. „Napriek tomu sa ekulizumab môže stať veľmi dôležitým rezervným liekom pre NMO a zachrániť postihnutých pred trvalým postihnutím, ak štandardná liečba, napríklad rituximabom, nie je dostatočná,“ uviedol na záver Prüß.
Asi dve tretiny ľudí postihnutých neuromyelitídou optica dokáže zistiť špecifické protilátky (NMO-IgG) v krvi, ktoré sú namierené proti aquaporínu-4. To umožňuje odlíšenie od roztrúsenej sklerózy, pretože protilátky NMO-IgG sú v tomto prípade extrémne zriedkavé. Rozdiel zostáva problematický v 1/3 prípadov NMO, ktoré tieto protilátky neobsahujú. Včasné rozlíšenie medzi NMO a roztrúsenou sklerózou je veľmi dôležité, pretože aj liečba týchto dvoch chorôb sa líši. Je dôležité rozpoznať a liečiť obe choroby správne a v počiatočnom štádiu, pretože cieľom liečby je zabrániť ďalším relapsom a tým aj neurologickej dysfunkcii.
Zdroj: Nemecká spoločnosť pre neurológiu, študijná skupina Neuromyelitis Optica (NEMOS)
Nový liek testovaný proti neuromyelitíde optica
U pacientov liečených satralizumabom popri základnej imunoterapii došlo k menšiemu relapsu ako u tých, ktorí dostávali placebo. Satralizumab však nemal vplyv na intenzitu bolesti a únavy. Látka zatiaľ nie je dostupná ako liečivo mimo štúdií a očakáva sa, že proces schvaľovania bude dokončený v roku 2020.
Zriedkavé autoimunitné ochorenie neuromyelitis optica súvisí so sklerózou multiplex, je však zvyčajne závažnejšie. Medzinárodné výskumné konzorcium teraz úspešne testovalo účinnú látku satralizumab na pacientoch s neuromyelitis optica. U pacientov liečených satralizumabom popri základnej imunoterapii bola menšia pravdepodobnosť relapsu ako u tých, ktorí dostávali placebo. Satralizumab však nemal žiadny vplyv na bolesť alebo únavu.
Medzinárodné výskumné konzorcium testovalo účinnú látku satralizumab v randomizovanej kontrolovanej štúdii fázy III u pacientov s neuromyelitis optica. Protilátka sa viaže na receptor interleukínu-6, čo spôsobuje prerušenie signálnej dráhy interleukínu-6, ktorá sa podieľa na vývoji vzplanutia. Tento efekt bol zistený výskumnými prácami s predchodcom látky tocilizumab, ktoré uskutočnili skupiny Takashi Yamamura v Tokiu a Ralf Gold a Ingo Kleiter v Bochume.
Štúdie, ktorá prebiehala v rôznych neurologických centrách po celom svete, sa zúčastnilo 83 pacientov. Boli náhodne rozdelení do jednej z dvoch skupín: 41 účastníkov v prvej skupine dostalo nový liek satralizumab, zvyšok placebo; Obom skupinám bola tiež podaná základná imunoterapia, ktorá inhibuje funkciu imunitného systému, ale sama o sebe nestačila na potlačenie neuromyelitis optica. Zo 41 testovaných osôb liečených satralizumabom utrpelo osem počas štúdie, ktorá trvala 144 týždňov, ďalšou epizódou choroby; v skupine s placebom bolo 18 zo 42 účastníkov súčasne - riziko kleslo o 62 percent. Satralizumab bol obzvlášť účinný u pacientov, u ktorých bola v krvi detegovaná protilátka proti aquaporínu-4. V tejto skupine bola pravdepodobnosť relapsu znížená o 79 percent v porovnaní s liečbou placebom. Vedľajšie účinky boli porovnateľné v oboch skupinách.
„Výsledky sú prielomom v liečbe neuromyelitis optica,“ uviedol profesor Dr. Ingo Kleiter, člen Lekárskej fakulty RUB a lekársky riaditeľ kliniky Marianne Strauss v Bergu. „Po prvýkrát bola randomizovaná kontrolovaná štúdia schopná preukázať, že špecifická inhibícia nosnej látky v imunitnom systéme, receptora interleukínu-6, môže zastaviť chorobný proces. Spolu s ďalšími dvoma nedávno testovanými novými liekmi, ekulizumabom a inebilizumabom, sú dnes k dispozícii účinné formy liečby neuromyelitis optica - neliečeného ochorenia, ktoré vedie k ťažkému telesnému postihnutiu. ““
Výskum bol publikovaný online v New England Journal of Medicine 28. novembra 2019. Neurologická klinika Nemocnice sv. Josefa Bochum (riaditeľ prof. Dr. Ralf Gold) pod vedením prof. Dr. Ralfa Golda bola tiež zapojená do multicentrickej štúdie pod vedením Národného centra neurológie a psychiatrie v japonskom Tokiu. Zúčastňuje sa Ingo Kleiter, klinika Ruhr University Bochum (RUB).