Neuropatia v rakovinových mechanizmoch, rizikové faktory, prevencia

Mechanizmy, rizikové faktory, prevencia neurotoxických následkov liečby rakoviny

Informácie z internetu vám môžu poskytnúť prehľad. Ich účelom nie je nahradiť radu lekára.

U niektorých pacientov s rakovinou sa poškodené nervy objavujú v dôsledku liečby rakovinovými liekmi. Radiačná terapia alebo samotný nádor môžu tiež poškodiť nervy. Porucha môže byť dočasná, ale u niektorých ľudí môže pretrvávať. U väčšiny pacientov „neurotoxický“ účinok niektorých terapií ovplyvňuje nervy, ktoré sú zodpovedné za hmatové vnemy, vnímanie teploty a prenos podnetov a bolesti. Odborníci označujú toto poškodenie ako „neuropatiu“. Prevencia neuropatie bola doteraz možná iba v obmedzenej miere.

Tento text je zameraný na dotknuté osoby, príbuzných a zainteresované strany. Poskytuje odpovede na nasledujúce otázky: Čo môže spôsobiť poškodenie nervov u pacientov s rakovinou? Ktoré nervy sú často postihnuté? Môžete zabrániť poškodeniu nervov alebo ich zistiť skoro? Je dôležité vedieť: Pokiaľ ide o diagnostiku alebo liečbu, informácie z internetu nenahrádzajú rozhovor s ošetrujúcim lekárom.

Príčiny: Kedy dochádza k poškodeniu nervov u pacientov s rakovinou?

Liečba rakoviny je častou príčinou poškodenia nervov u pacientov s rakovinou: nervy poškodzujú najmä niektoré chemoterapeutické látky.

Aj pri operáciách a niektorých radiačných terapiách sa nemožno vyhnúť zraneniu malých nervov. Napríklad po operáciách je pokožka okolo jazvy znecitlivená alebo citlivá na dotyk. Nakoniec môže samotný nádor zničiť nervy tým, že okolo nich rastie alebo na ne tlačí.

Najmä u pacientov s rakovinou s pokročilým nádorovým ochorením môže byť pre lekárov často ťažké okamžite zistiť skutočnú príčinu neuropatických príznakov. U mnohých pacientov s rakovinou hrá úlohu niekoľko faktorov.

Dôležitými otázkami pre diagnostiku sú preto: Existujú aj ďalšie rizikové faktory, napríklad predchádzajúce choroby?

Pacienti s rakovinou majú vyššie riziko poškodenia nervov pri liečbe rakoviny

s inými chorobami, ako je cukrovka, slabosť obličiek, nedostatočná činnosť štítnej žľazy, ako aj choroby spojivového tkaniva a zápalové reumatické choroby,
s častým požívaním alkoholu,
s nedostatkom vitamínov (najmä B1, B6, B12),
s infekciou HIV a
s vrodenými zmenami genetického zloženia, ktoré zvyšujú riziko.

Sú starší pacienti s rakovinou viac ohrození? Rozsah, v akom staroba uprednostňuje výskyt poškodenia nervov počas liečby rakoviny, ešte nie je jednoznačne objasnený.

Ako sa prejavuje neuropatia

Poraďte sa so svojím lekárom, či vám hrozí poškodenie nervov.

To, čo sa predtým vnímalo ako normálny dotyk, môže byť náhle nepríjemné alebo bolestivé, keď začne poškodenie nervov. Niektorí pacienti vnímajú tlak, dotyk, bolesť alebo vibrácie a teplotu iba slabo alebo už vôbec nie. Iní sa cítia otupení nohami a rukami a je pre nich ťažké uchopiť, napísať alebo byť v bezpečí. Stále ďalší pacienti pociťujú mravčenie alebo „mravčenie“ v chodidlách alebo končekoch prstov.

Sú ovplyvnené skôr nervy v rukách alebo nohách ako hlavové nervy? Pacienti potom možno nebudú môcť ani počuť, ani vidieť.

Celkovo tieto stresujúce príznaky poškodenia nervov často vážne obmedzujú postihnutých v každodennom živote a kvalite života.

Lieky proti rakovine: ktoré lieky poškodzujú nervy?

Aké sú najčastejšie príčiny neuropatických problémov? Štatistiky ukazujú: chemoterapeutické lieky, ktoré patria do skupiny zlúčenín platiny, taxánov, vinka alkaloidov a látky eribulín. Tieto látky často alebo veľmi často poškodzujú dráhy periférnych nervov onkologických pacientov.

Koľko ľudí je postihnutých?

Je ťažké uviesť konkrétne tvrdenia o pravdepodobnosti: V literatúre sú údaje často nekonzistentné a nie vždy porovnateľné.

To, či má pacient s rakovinou neuropatické príznaky, závisí od rôznych faktorov: samotného liečiva, ale aj od individuálnej dávky, od celkovej dávky počas celej liečby a od trvania infúzie a liečby.
Je tiež relevantné, či sa kombinované podávajú rôzne lieky na rakovinu poškodzujúce nervy, ako napríklad taxány a karboplatina. Existujú aj individuálne rizikové faktory, ktoré nemajú nič spoločné s liečbou rakoviny alebo s rakovinou.

To znamená: Každý, kto sa chce dozvedieť viac o svojich individuálnych rizikách, by sa mal porozprávať so svojimi ošetrujúcimi lekármi - s najväčšou pravdepodobnosťou ho posúdi, pretože pozná osobnú situáciu a konkrétny plán liečby.

O ktoré lieky konkrétne ide?

Mnoho chemoterapií a iných terapií rakoviny je k dispozícii ako pacient priamo na klinike alebo v praxi, napríklad ako zmes v infúzii. Preto, ak neviete presne, čím ste liečený - spýtajte sa svojich lekárov!

Chemoterapeutické lieky obsahujúce platinu
Patria sem napríklad oxaliplatina, cisplatina a karboplatina. Zo štatistického hľadiska vedie oxaliplatina u veľkého počtu pacientov k akútnej parestézii bezprostredne po podaní lieku, najmä ak je studená. Spravidla sa vyriešia samy po niekoľkých dňoch.
Menej pacientov postihuje po podaní oxaliplatiny dlhotrvajúce periférne neuropatie.

Keď pacienti dostanú cisplatinu, pravdepodobnosť poškodenia vnútorného ucha je vysoká. Pacienti môžu zaznamenať poruchu sluchu, najmä pri vysokých zvukoch, ale tiež zvonenie v ušiach alebo problémy s rovnováhou, pretože je ovplyvnený aj zmysel pre rovnováhu vo vnútornom uchu. Často sa vyskytuje aj mravčenie v rukách a nohách, poruchy koordinácie alebo nestabilná chôdza. Dočasné poruchy videnia sú zriedkavé. Trvalé poškodenie očí je veľmi zriedkavé. To, či je možné zabrániť poruchám sluchu podávaním tiosíranu sodného, je predmetom súčasných výskumov. V každom prípade, v štúdii s deťmi s rakovinou sa týmto spôsobom riziko významne znížilo.

Pravdepodobnosť dlhodobého obmedzenia závisí od dávky cisplatiny. Merateľné, pretrvávajúce príznaky sa môžu vyskytnúť len u tretiny všetkých pacientov po jednej dávke.

Príznaky podobné príznakom cisplatiny sa môžu vyskytnúť aj pri karboplatine. Po absolvovaní chemoterapie na báze platiny sa môže neuropatia niektorých ľudí zhoršiť. Odborníci hovoria o takzvanom fenoméne pobrežia.

Taxány
Príkladom neurotoxického činidla z tejto skupiny je účinná látka paclitaxel. Parazitárne pocity všetkých stupňov závažnosti sa pozorujú veľmi často.

Vinka alkaloidy
Medzi ne patrí napríklad vinkristín, vinblastín a vinorelbín. Pri týchto liekoch sa veľmi pravdepodobne vyskytnú neuropatie všetkých stupňov závažnosti.

Viac liekov na chemoterapiu
Určité riziko takýchto poškodení existuje aj pri iných chemoterapeutických liekoch. Je však výrazne nižšia a neuropatie sú menej výrazné.

Cielené lieky: Chemoterapeutické lieky však nie sú jedinými spúšťačmi neuropatií.
Niektoré cielené lieky proti rakovine môžu tiež narušiť fungovanie nervových vlákien. Medzi ne patrí napríklad bortezomib a talidomid.

Žiarenie, chirurgický zákrok, nádor: kedy vyvolávajú neuropatiu?

Ožarovanie ako spúšťač

Žiarenie môže poškodiť nervové dráhy, ktoré ležia v radiačnom poli. To sa stáva pomerne často, keď sa musia ožarovať aj väčšie nervové plexusy. To buď priamo poškodí samotné nervy, alebo ožarované tkanivo z dlhodobého hľadiska stvrdne a zatlačí na nervy.

To, či existuje poškodenie nervov a aké závažné je po rádioterapii, závisí od nasledujúcich faktorov:

Aká je denná dávka rádioterapie, ktorú človek dostane?
Aká je celková dávka žiarenia?
Dostávate súčasne lieky poškodzujúce nervy alebo ste už nejaké dostali?
Existujú nejaké už existujúce a sprievodné ochorenia, ktoré uprednostňujú poškodenie nervov?

Prevádzka ako spúšťač

Počas chirurgického zákroku sa nemožno vždy vyhnúť poraneniu nervov. Aj tieto môžu viesť k znecitliveniu alebo abnormálnym pocitom v oblastiach tela zásobovaných postihnutými nervami. Typickým príkladom sú senzorické poruchy, najmä na koži okolo rany.
Regenerácia poškodených nervov je možná a u mnohých postihnutých sa príznaky po chvíli zlepšia.

Nádor ako spúšťač neuropatie

Často horia alebo štípu. To je to, čo ho odlišuje od väčšiny ostatných príčin bolesti.

Ak nádor stlačí alebo prerastie do nervových ciest, jeho funkcia je narušená, v horšom prípade dokonca zničená. Postihnutí potom často pocítia pálčivú a bodavú bolesť. Považujú sa za zvlášť typické neuropatické bolesti.
Ako sa to líši od iných bolestí a čo sa s tým dá robiť, je podrobnejšie vysvetlené v textoch pod zastrešujúcim termínom terapia bolesťou u pacientov s rakovinou.

Umiestnenie: ktoré nervy sú ovplyvnené prevažne?

Periférne nervy: Nervové dráhy mimo mozgu a miechy
Autonómna nervová sústava: Nervy, ktoré nemožno dobrovoľne ovplyvňovať a riadiť vnútorné orgány
Centrálny nervový systém: Mozog a miecha

Periférny nervový systém
Dlhšie periférne nervové dráhy sú ovplyvňované predovšetkým nervovo škodlivými účinkami väčšiny neurotoxických terapií. Zodpovedajú za hmatové vnemy, vnímanie teploty a prenos bolesti; podľa toho vyzerajú príznaky poškodenia.
V závislosti od situácie sú poškodené aj nervy, ktoré stimulujú svaly. To môže viesť k precitlivenosti na dotyk, nedostatočnej citlivosti na teplotu, pálivej bolesti, svalovej slabosti alebo necitlivosti.

Autonómna nervová sústava
Vedľajšie účinky na takzvané vegetatívne nervy sú po podaní liekov proti rakovine menej časté. Toto sú nervy, ktoré ľudia nemôžu ovplyvňovať svojou vôľou: riadia napríklad vnútorné orgány, ako sú črevá, močový mechúr a kardiovaskulárny systém.
Poškodenie môže mať za následok pretrvávajúcu zápchu alebo problémy s krvným tlakom.

Centrálny nervový systém
Iba pomerne málo liekov proti rakovine môže ovplyvniť mozog alebo miechu, takzvaný centrálny nervový systém. Príkladom toho sú chemoterapeutické lieky cytarabín, ifosfamid alebo metotrexát, ako aj zlúčeniny platiny.
Ako je to viditeľné? Postihnutých potom môžu trápiť bolesti hlavy, cítiť sa apatickí a unavení.
U väčšiny pacientov tieto príznaky rýchlo ustúpia. V súčasnosti nie je jasné, či sa u pacientov vyskytujú dlhodobé obmedzenia po chemoterapii, napríklad v pamäti, a či sa to skúma v štúdiách.

Biológia: Ako dochádza k poškodeniu periférnych nervov?

Čo presne to spôsobuje, že jednotlivé cytostatiká sú obzvlášť nervovo škodlivé?
Poznatky o mechanizmoch poškodenia jednotlivých chemoterapeutických látok sú zatiaľ nedostatočné. Ale: Už niekoľko rokov vedci skúmajú tieto príčiny čoraz konkrétnejšie.

Poškodenie nervov liekmi na rakovinu

Odborníci majú podozrenie na rôzne mechanizmy v závislosti od použitého lieku proti rakovine: Niektoré lieky ničia nervové zakončenia alebo izolačný obal okolo procesov nervových buniek. Alebo menia kanály, cez ktoré prebieha výmena látok medzi nervovými bunkami a tkanivami a ktoré sú dôležité pre prenos podnetov.

Ďalšie látky ovplyvňujú funkciu štruktúr vo vnútri nervovej bunky. Patria sem napríklad mikrotubuly ako súčasť „bunkového skeletu“ alebo mitochondrie, „elektrárne“ bunky.
Ešte iní ničia malé krvné cievy okolo nervových buniek, takže nie sú dostatočne zásobené živinami.

Poškodenie nervov z iných príčin

Poškodenie periférnych nervov sa môže vyskytnúť aj nepriamo, nielen pôsobením liekov proti rakovine. Príčinou je potom väčšinou postihnutie celého okolitého tkaniva. Je to napríklad prípad stvrdnutia kože a tkaniva spôsobeného žiarením, „skleróza“.
Chemoterapia môže mať nielen priamy vplyv na nervy, ale aj na zásobovanie krvou: Ak sa zníži, trpí celé postihnuté tkanivo vrátane nervov.
Ale aj keď nádor rastie a tým tlačí na nervové tkanivo zvonku, môže byť nervové tkanivo zničené alebo poškodené.

Rizikové faktory: čo ovplyvňuje rozsah neuropatie?

Lekári nemôžu vždy pred liečbou rakoviny posúdiť, či dôjde k poškodeniu nervov, a ak áno, ako vážne. Ako pacient sa môžete pripraviť na konverzáciu pomocou nasledujúcich otázok. Pomáhajú lepšie objasniť vaše vlastné riziko:

Poškodzujú moje nervy lieky na rakovinu, ktoré sa dajú použiť na moju liečbu?
Dá sa riziko neuropatie znížiť napríklad použitím nižšej dávky lieku alebo výberom iného lieku? Aké následky by to malo pre úspešnosť mojej liečby?
Existuje ďalšie ožarovanie? Zvyšuje sa tým riziko neuropatie? Používajú sa súčasne aj ďalšie liečby poškodzujúce nervy?
Mám nejaké komorbidity, ktoré môžu poškodiť nervové cesty? Vidíte už vo mne príznaky neuropatie? Ako ovplyvňujú moje riziko ďalšieho poškodenia nervov pri liečbe rakoviny?

Prevencia: možno niečo urobiť s poškodením periférnych nervov?

Nepoužívajte žiadne lieky poškodzujúce nervy
U väčšiny liekov na rakovinu s účinkami poškodzujúcimi nervy je najbezpečnejším spôsobom, ako zabrániť vzniku týchto príznakov, prechod na menej alebo žiadny neurotoxický liek. To však nie je možné pre všetkých pacientov s rakovinou bez drastického zníženia šance na zotavenie.

Nízke dávkovanie
Pri prvých príznakoch neuropatických príznakov lekári znižujú dávku chemoterapie vždy, keď je to možné. Ak sa stresové neurologické príznaky aj tak zhoršia, môže byť u niektorých pacientov nevyhnutné liečbu prerušiť. Za určitých okolností môže pomôcť dlhšia prestávka v liečbe.

Váženie výhod a rizík
Pacienti a lekári by mali spoločne prediskutovať výhody a riziká týchto opatrení, najmä v prípade liečby rakoviny s perspektívou vyliečenia.
Na tieto otázky je možné odpovedať iba individuálne:

Koľko by ma poškodenie nervov dlhodobo zaťažovalo a obmedzovalo v každodennom živote?
Ako sťažnosti ovplyvňujú moju kvalitu života?
Ktoré riziko je pre mňa dôležitejšie: možnosť neuropatie pri liečbe rakoviny? Alebo riziko, že sa moje šance na uzdravenie znížia, ak sa dávka zníži, urobí sa prerušenie liečby alebo musím prejsť na iný, menej účinný liek?

Neuroprotektívne lieky na prevenciu?

Doteraz nebolo možné zabrániť nervovo škodlivým vedľajším účinkom chemoterapie pomocou liekov.

Vedci roky hľadali lieky, ktoré zabraňujú alebo aspoň zmierňujú poškodenie nervov. Optimálne by boli látky chrániace nervy, ktoré by postihnutí mohli dostať pred chemoterapiou. Zatiaľ však taký liek neexistuje.

Čo sa skúma?
V štúdiách boli a sú skúmané látky ako acetylcysteín, kyselina alfa-lipoová, glutatión, amifostín, vápnik, horčík, karbamazepín, vitamín E a ďalšie látky. Stále však neexistujú presvedčivé dôkazy o ich účinnosti a neškodnosti.
Súčasné usmernenie preto odporúča: Acetylcysteín, kyselina alfa-lipoová a glutatión by sa nemali používať na prevenciu poškodenia nervov spojené s chemoterapiou. Amifostín, vápnik, horčík, karbamazepín, vitamín E by sa tiež nemali používať.

Podobná situácia je aj pri ochrane pred problémami so sluchom: predmetom súčasného výskumu sú aj lieky, ktoré chránia pacientov pred poruchami sluchu spojenými s chemoterapiou.

Pracovná terapia, elektroliečba, senzomotorický tréning, vibračný tréning pre prevenciu?
Medicína pozná množstvo spôsobov, ako stimulovať hmat alebo vo všeobecnosti prenos stimulov cez pokožku. Súčasné usmernenie uvádza niekoľko príkladov:
Patria sem napríklad ergoterapeutické cvičenia v takzvanom „fazuľovom kúpeli“, vaňa naplnená fazuľami, inými zrnkami alebo malými guľkami; alebo elektroterapia, ktorou sú nervy špecificky stimulované. V súčasnosti však nie je jasné, či sú tieto aplikácie užitočné pri prevencii poškodenia nervov. Podľa usmernenia sa môžu použiť, ak nespôsobujú poškodenie kože alebo nezhoršujú existujúce problémy s pokožkou.
Pre prevenciu tiež nie je dokázané: cielený senzomotorický tréning fyzioterapeutov alebo pracovných terapeutov alebo vibračný tréning s vhodným vybavením.
Aby sa preukázala účinnosť alebo neúčinnosť takýchto postupov, je potrebné najskôr vykonať zmysluplné štúdie o tejto téme.

Studené rukavice a ponožky na prevenciu?
Štúdie tiež skúmajú, či je možné vyhnúť sa poškodeniu periférnych nervov znížením prívodu krvi do obzvlášť citlivých rúk počas infúzie cytostatík. Myšlienka za tým: Takto by lieky nemali ísť ani na nervy. To sa dá dosiahnuť napríklad podchladením pomocou špeciálnych „ľadových“ alebo chladiacich rukavíc a ponožiek.
Otázky týkajúce sa výhod a možných rizík sú stále otvorené.