Neurosyphilis - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Asymptomatický neurosyfilis nie je zriedka pozorovaný u ľudí infikovaných HIV s nízkym počtom buniek CD4 (Hobbs E et al. 2018). V „Európskych pokynoch pre syfilis“ sa preto odporúča lumbálna punkcia na objasnenie u HIV pozitívnych pacientov s pozitívnou sérologiou pre syfilis.

neurosyphilis

Klasifikácia

Neurosyfilis má rôzne formy prejavu:

  • Syfilitická meningitída
  • Meningovaskulárny syfilis (postihnutie malých ciev mozgových blán, mozgu a miechy)
    • Zriedkavé: izolovaná syfilitická meningomyelitída
    • Zriedkavé: Izolovaný spinálny vaskulárny neurosyfilis
  • Asymptomatický syfilis: asymptomatický neurosyfilis je definovaný, ak existuje pozitívna sérológia syfilisu, lymfocytárna pleocytóza a zvýšený obsah proteínu CSF a/alebo pozitívny test VDRL v mozgovomiechovom moku, ale nie sú prítomné žiadne klinické príznaky (pokyny AWMF).
  • Parenchymálny neurosyfilis
    • Tabes dorsalis
    • Progresívna paralýza
  • Syfilitické ďasná

Zaujímavé tiež

Modro-červené sfarbenie akry (konce tela: periférna cyanóza); pribúdalo v chladných a vlhkých podmienkach so sklonom k ​​z.

Výskyt/epidemiológia

O skutočnom výskyte neurosyfilisu nie sú k dispozícii žiadne aktuálne údaje.

Pred zavedením antibiotickej liečby bol neurosyfilis (terciárny syfilis) častou komplikáciou syfilisu. Asi u 25 až 30% infikovaných sa vyvinul neurosyfilis. Asi 30% z týchto pacientov malo buď asymptomatický neurosyfilis alebo tabes dorsalis; asi 10% progresívna paralýza. Neurosyfilitické terciárne štádium však stále možno nájsť v rozvojových a rozvíjajúcich sa krajinách s nedostatočnou zdravotnou starostlivosťou (Elmouden H et al. 2019).

Klinický obraz

Klinické príznaky syfilitického postihnutia CNS sa líšia v závislosti od štádia a priebehu ochorenia. V sekundárnom štádiu je možná meningitída, polyradikulitída a zriedkavo syndrómy vaskulárneho mozgového kmeňa. Syfilitická meningitída je charakterizovaná meningizmom, bolesťami hlavy a léziami lebečných nervov (voliteľné N. VIII, VII a III).

Meningovaskulárny neurosyfilis: Meningovaskulárny neurosyfilis je prevažne endarteritis obliterans malých a stredných ciev mozgových blán, mozgu a miechy. Ďalej môže byť prítomná vyhladzujúca endarteritída s postihnutím stredne veľkých ciev na báze mozgu (A. cerebri media a vetvy A. basilaris). Meningovaskulárny neurosyfilis sa vyskytuje 5-12 rokov po primárnom štádiu. Pretože môže postihnúť ktorúkoľvek časť mozgu, príznaky sú rôzne. Zapojenie mozgových ciev vedie k arteriálnym uzáverom a zodpovedajúcim symptómom zlyhania (Shi M et al. 2019).

Poznámka: Angitické postihnutie média A. cerebralis môže viesť k jeho uzavretiu a k apoplektickej urážke (neobvyklé príznaky apoplexie u stredovekých pacientov). Psychiatrické zmeny môžu predchádzať okluzívnym príznakom.

Parenchymálny neurosyfilis

Pri parenchýme neurosyfilisu dochádza k progresívnemu rozkladu nervového tkaniva v mozgu a/alebo v mieche. Parenchymálny neurosyfilis sa objavuje 18-25 rokov po primárnom štádiu ako progresívna paralýza alebo tabes dorsalis.

Progresívna paralýza (Paralytic neurosyphilis; Dementia paralytica; anglicky general paresis): Vďaka dnešnej diagnostike a liečbe syfilisu sa progresívna paralýza stala zriedkavou. Je to chronická progresívna encefalitída a vyznačuje sa progresívnou demenciou. Typické sú psychotické príznaky, ako je klam (najmä megalománia) a poruchy osobnosti. Ďalej silná depresia, tremor jazyka, poruchy reči, bolesti hlavy a závraty, abnormálna pupilárna reakcia (Argyll-Robertsonov znak s reflexnou stuhnutosťou zreničiek a často nadmerná konvergenčná reakcia), „trasenie tváre“, epileptické záchvaty, reflexné anomálie, inkontinencia moču a stolice, marazmus.

Tabes dorsalis: Tabes dorsalis (tabes = hniloba, hniloba) popisuje syfilitickú demyelinizáciu zadných miech a miechových koreňov s chronickou leptomeningitídou. Ak sa nelieči, tabes dorsalis sa vyskytol asi u 30% všetkých pacientov s neurosyfilisom. Dnes je táto pokročilá forma parenchymálneho syfilisu v priemyselných krajinách zriedkavá, treba ju však brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike v rozvojových krajinách (Elmouden H et al. 2019). Príznaky sa objavujú 25-30 rokov po primárnej infekcii. Podstatnými príznakmi tohto ochorenia sú bolesti dolných končatín a brucha, kŕče, ataxie, parestézie, strata citlivosti na hĺbky a vibrácie, strata svalových reflexov a poškodenie zraku. Z dôvodu senzorických porúch dochádza k nesprávnemu zaťaženiu kĺbov a plantárnych povrchov následnými zmrzačeniami (Charcotove kĺby). Fenomén Argyll-Robertson (reflexná rigidita zrenice) je detekovateľný u 60-70% infikovaných.

Syfilitické ďasná: Žuvačky, ako sú vymedzené, priestorovo náročné granulómy sú dnes veľmi zriedkavé. Vyvíjajú sa z mozgových blán pri konvexnosti mozgu (Soares-Fernandes et al. 2007). V závislosti od polohy sú klinicky tiché alebo spôsobujú stádové príznaky. Polytopický výskyt ďasien sa nazýva „gumovitý neurosyfilis“.

diagnóza

Podozrenie na neurosyfilis vyplýva buď z anamnestických informácií o predchádzajúcej syfilitickej pohlavne prenosnej chorobe, alebo z reaktívnej treponemerológie so simultánnymi neurologickými a/alebo psychiatrickými príznakmi. Poznámka: Je klinicky zásadné vedieť, že negatívny skríningový test na syfilis špecifický pre treponému (napr. Test TPPA alebo FTA-abs) v sére jednoznačne vylučuje neurosyfilis! Je tiež dôležité, aby sa u všetkých pacientov, ktorí dostali sérologicky diagnostikovaný aktívny syfilis s neskorým nástupom, vyšetrila prítomnosť neurosyfilisu. Na objasnenie je indikovaná lumbálna punkcia (LP).

Ďalej je LP indikovaný v nasledujúcich konšteláciách: titer VDRL> 1:32 v neskorej latencii, u HIV pozitívnych pacientov v neskorej latencii, u sérologicky pozitívnych pacientov s neurologickými alebo psychiatrickými príznakmi bez ohľadu na štádium syfilisu. Poznámka: V zriedkavých prípadoch môžu byť testy TPPA, FTA-Abs a VDRL falošne negatívne u ľudí infikovaných HIV, čo sťažuje diagnostiku neurosyfilisu. Vyšetrenie mozgovomiechového moku nie je pri včasnom syfilise indikované, pokiaľ neexistujú neurologické, očné alebo psychiatrické príznaky.

Na potvrdenie diagnózy „neurosyfilisu“ sú potrebné nasledujúce diagnostické opatrenia a kroky vyšetrenia:

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza sa musí prispôsobiť rôznym štádiám ochorenia:

  • V sekundárnom štádiu je potrebné vylúčiť „aseptickú“ meningitídu inej etiológie. Koinfekcie syfilisu a HIV majú čoraz väčší význam z dôvodu prekrývania sa rizikových skupín.
  • V prípade lézií lebečných nervov je potrebné vylúčiť infekcie vírusom herpes (herpes simplex, varicella zoster, cytomegália, Epstein Barr) (diagnóza: likvorová PCR, syntéza protilátok intratekálne).
  • U meningovaskulárneho neurosyfilisu musí byť vylúčená septicko-embolická stádová encefalitída!
  • Ďalej herpes zoster vaskulitída, borélia vaskulitída, vaskulitída pri mykoplazme atď., Vaskulitída pri autoimunitných ochoreniach, tuberkulózna meningitída.
  • Pre progresívnu paralýzu: všetky kurzy chronickej encefalitídy vrátane roztrúsenej sklerózy, ako aj progresívnej multifokálnej leukoencefalopatie, CMV encefalitídy a Whippleovej choroby)
  • In tabes dorsalis: ochorenie chrbtice lanovky pri avitaminóze B12, „pseudotabes“ diabetica, uraemica, porfyrica a alkoholica (pokyny AWMF 2010).

terapia

Terapia prvej voľby pre neurosyfilis je penicilín G v roztoku kryštaloidu, ktorý sa podáva intravenózne v dávke 18 - 24 miliónov IU/d (4 x 6 miliónov, 5 x 5 miliónov alebo 3 x 10 miliónov IU za deň, čo zodpovedá 3– 4 milióny IU každé 4 hodiny) počas 14 dní (najmenej 10) (smernica AWMF 2020).

Posúdenie úspešnosti terapie pomocou:

    klinické (zlepšenie symptómov, ak existujú)

Pokles parametrov CSF (pleocytóza, proteín CSF), opakovanie asi 6 mesiacov po liečbe.

Test VDRL (v sére a alkohole) štvrťročne, tu zvyčajne pokles hladiny 3-4 titra (ak je liečba úspešná) do jedného roka

(z usmernenia S1 - Neurosyphilis, 2020)

Alternatívne: 2 g ceftriaxónu/deň (počiatočná dávka 4 g) po dobu 10–14 dní

Prípadne: doxycyklín 2 × 200 mg počas 28 dní. Tetracyklíny sú však kontraindikované v tehotenstve a u detí do 8 rokov.

Sprievodná liečba: Epileptické záchvaty sa liečia podľa pokynov pre antikonvulzívnu liečbu.

Lancinujúca bolesť (väčšinou odolávajú bežným analgetikám): karbamazepín, gabapentín, pregabalín, amitriptylín alebo flupirtín.

Hydrocefalus (veľmi zriedkavá neskorá komplikácia): Implantácia skratu.

Psychotické epizódy a syndrómy zmätenosti: anxiolytiká a/alebo neuroleptiká.

Je potrebné poznamenať Jarisch-Herxheimerovu reakciu, ktorá sa u neurosyfilisu vyskytuje iba v 1 - 2% prípadov. Jarisch-Herxheimerova reakcia nastáva 12–24 hodín po začiatku liečby antibiotikami (horúčka, bolesti hlavy alebo svalov, únava, tachykardia, leukocytóza a relatívna lymfopénia). Ďalej môžu nastať záchvaty a/alebo zhoršenie neurologických deficitov.

Pozri tiež stranu 11 aktuálnych pokynov spoločnosti STI

Priebeh/prognóza

V terciárnom štádiu dokonca aj vysokodávkové antibiotiká liečia iba poruchy, pretože na jednej strane zápalový proces, ktorý sa vyvinul po dlhú dobu, iba pomaly ustupuje.

Kurz: úspešnú liečbu môžu oceniť:

  • Pokles pleocytózy mozgovomiechového moku (ak je prítomný) v priebehu niekoľkých týždňov, normalizácia bariéry krv-CSF v priebehu niekoľkých mesiacov
  • pokles kinetiky protilátok IgM v sére v priebehu 6–12 mesiacov (negatívne nálezy sa zvyčajne pozorujú do 18 mesiacov). V prípade reinfekcie alebo dlhého časového intervalu medzi infekciou a začiatkom liečby môžu protilátky špecifické pre IgM proti treponému zostať detekovateľné v sére dlhšie.
  • klesajúca kinetika lipoidných protilátok (VDRL, kardiolipín-KBR); počas prvého roka sa často pozoruje pokles titra o 3–4 úrovne riedenia. V prípade opätovnej infekcie alebo dlhého časového intervalu medzi infekciou a začiatkom liečby môžu lipoidné protilátky zostať detekovateľné aj dlhšie.

literatúry

  1. Klein M., Weber J. a kol., Neurosyphilis, S1-Leitlinie, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Ed.), Guidelines for Diagnostics and Therapy in Neurology. Online: www.dgn.org/leitlinien
  2. Pokyny AWMF (2020). Neurosyfilis. Usmernenie S1 Nemeckej spoločnosti pre neurológiu e.V. (DGN). 2020
  3. Pokyny AWMF (2020). Diagnóza a terapia syfilisu. Usmernenie S1 nemeckej spoločnosti STD. 2020
  4. Buitrago-Garcia D a kol. (2019) Antibiotická terapia pre dospelých s neurosyfilisom. Cochrane Database Syst Rev 5: CD011399.
  5. Ceccarelli G a kol. (2019) Diagnostické problémy asymptomatického neurosyfilisu u HIV pozitívnych pacientov: Retrospektívna štúdia. Brain Sci 9. pii: E278.
  6. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb. Pokyny pre liečbu sexuálne prenosných chorôb, 2010. MMWR Weekly 2010; 59: 27-40.
  7. Elmouden H a kol. (2019) Medulárna účasť na neurosyfilise: správa o 12 prípadoch a prehľad literatúry. Sériové prípady miechy 5:38.
  8. Galindo J a kol. (2017) Neurosyphilis: starodávny problém, ktorý je v súčasnosti stále relevantný. Rev Colomb Psiquiatr 46 Suppl 1: 69-76.
  9. Gutierrez B a kol. (2019) Očný syfilis, znovu sa objavujúca patológia: Séria 12 pacientov v jednej nemocnici, 2017. Rev Med Interne pii: S0248-8663 (19) 30532-6.
  10. Hobbs E a kol. (2018) Neurosyfilis u pacientov s HIV. Prax Neurol 18: 211-218.
  11. Landry T a kol. (2019) Retrospektívny prehľad prípadov terciárneho a neurosyfilisu v Alberte, 1973-2017. BMJ Open 9: e025995.
  12. Li W a kol. (2019) Klinické a laboratórne charakteristiky symptomatického a asymptomatického neurosyfilisu u HIV-negatívnych pacientov: Retrospektívna štúdia 264 prípadov. Biomed Res Int 2019: 2426313.
  13. Marra M (2004): Neurosyphilis. In: Aktuálne správy z neurológie a neurovied. 6: 435-440
  14. Prange HW a kol. (1994/95) Na hodnotenie kritérií sérologickej aktivity pri neurosyfilise. Verh Dtsch Ges Neurol 8: 789-791
  15. Shi M a kol. (2019) Mladý muž so syfilitickou cerebrálnou arteritídou má príznaky akútnej progresívnej mozgovej príhody: kazuistika. Medicína (Baltimore) 98: e18147.
  16. Vadboncoeur J a kol. (2019) Očný syfilis: séria prípadov (2000 - 2015) z 2 centier terciárnej starostlivosti v Montreale v Kanade. Can J Ophthalmol pii: S0008-4182 (18) 30957-8.

Odporúčané články

Fotodermatóza s masívnou aktinickou elastózou (zvrásnenie), zvýšená zraniteľnosť, hyperpigmentácia.

Zriedkavý, nediferencovaný alebo slabo diferencovaný, benígny (zjavne pluripotentný) adnexálny nádor s.